Војвођанско здравље: И дуготрајан стрес мења ритам срца

- Синусни чвор, у зависности од потреба и врсте активности, код младих и здравих особа, фреквенцу може да повиси и до 200 откуцаја у минути. Са друге стране, код  спортиста, уобичајен број откуцаја при мировању је између 40 и 50, за време сна и нижи. Сигнал системом влакана доспева ка левој преткомори и коморама, а атрио-вентрикуларни (АВ) чвор се налази у средини и има улогу контролора. Његова физиолошка намена је да ограничи број импулса који се проводе ка коморама – каже начелник Одељења за интервентне електрофизиологије Клинике за кардиологију Института за кардиоваскуларне болести Војводине др Далибор Сомер.

Поремећајима нормалног ритма срца константно расте учесталост током последњих неколико деценија. Део популације чине дугогодишњи кардиолошки болесници, чији је животни век продужен ефикаснијим лечењем других стања, пре свега акутног инфаркта миокарда и срчане слабости. Узрок пораста учесталости код адолесцената и људи у средњим годинама можемо тражити у промени стила живота, све чешћој изложености дуготрајном стресу, нередовној и неправилној исхрани, нездравим навикама, незбринутим другим здравственим проблемима. Поремећаји срчаног ритма код млађе популације далеко су чешћи у урбаним срединама.

Интензивна физичка активност, спорт и тренинг у данашње време неретко умеју да превазиђу физиолошке капацитете појединца и узрокују срчане проблеме. Процењује се да свака пета особа, у једном периоду живота развије неки вид поремећаја ритма, који може бити пролазан или остати хроничан.

Поремећаји ритма могу да узрокују изражене симптоме, а да по својој природи буду углавном безазлени, као што је најчешће случај са екстрасистолама, такозваним „прескоцима“. Са друге стране, могу да буду у потпуности неми, откривени случајно, а да указују на значајан, па чак и ургентан здравствени проблем. Сваки пацијент код кога се региструје поремећај срчаног ритма захтева неинвазивну кардиолошку процену и основне анализе. Симптом који би могао указати да је испитивање потребно што хитније спровести је наступ лупања срца праћен губитком свести.

Поремећаји ритма разликују се према подручју срца из  кога потичу, као и према врсти неправилних откуцаја срца које изазивају, попут тахикардије (пребрз рад срца), брадикардије (абнормално успорен рад срца), „прескакања“, или потпуно неправилног срчаног рада.

Опоравак после уградње пејсмејкера

- Поступак имплантације пејсмејкера често траје мање од сат времена, ради се обично у локалној анестезији. Након уградње сталног пејсмејкера, пацијент остаје у болници преко ноћи или неколико дана како би здравствени тим могао да провери откуцаје  срца, да се увери да уређај добро ради и евентуално подеси функције или прилагоди терапију. Након тога следи опоравак код куће. Пацијент би требало да избегава вожњу или ношење терета најмање недељу дана. Већина људи се враћа уобичајеним дневним активностима у року од неколико недења након операције. Обично је први преглед месец дана након имплантације, са контролним посетама сваких шест до 12 месеци. Трајање батерије уређаја је између осам и 13 година, након чега се ради мала хируршка интервенција која траје око пола сата, замена генератора – објаснио је др Сомер.

- У ситуацијама када затаји функција синусног или атрио-вентрикуларног чвора она мора да се надомести. У ту сврху служи пејсмејкер. Имплантабилни пејсмејкер је мали уређај са интегрисаном батеријом који се хируршки поставља испод коже, обично у регији грудних мишића, неколико центиметара испод кључне кости. На истом месту приступа се венама које воде ка срцу и тим путем, позиционирају се електроде. Електродама је генератор  повезан са десном преткомором и комором. Пејсмејкер шаље електричне импулсе који замењују функцију синусног чвора, или преносе електрични стимулус са преткомора на коморе када је болестан АВ чвор. На тај начин помажу срцу да куца нормалном брзином и ритмом, то јест одржава адекватан минутни проток крви – објашњава др Сомер.

Код пацијената са проширеним срцем, срчаном слабошћу и оштећењем спроводног система леве коморе, пејсмејкери такође могу да помогну срчаним коморама да синхроно куцају. На тај начин срце ефикасније пумпа крв. Називају се пејсмејкерима за ресинхронизациону терапију срца (ЦРТ). Пацијенти неколико месеци након ове интервенције често примећују изузетно олакшање симптома. 

Следећа генерација технологије пејсмејкера, минималних димензија, је имплантабилни пејсмејкер без електроде. Поставља се директно у срце без икаквих електрода. Бежични пејсмејкери су мањи од традиционалних типова, отприлике димензија веће капсуле неког лека. Генератор импулса и електроде су смештени у једном уређају који је  постављен унутар десне коморе срца путем катетера. Није потребна операција.

-Имплантабилни кардиовертер дефибрилатор (ИЦД) је  електронски уређај који се имплантира код особа веома болесног срца склоног наступима потенцијално фаталне коморске тахикардије. Испоручује електричне импулсе који могу да регулишу или ресетују  ритам. Ако остале опције на дају ефекта, како би спречио смрт пацијента, испоручиће електро-шок. У новије време доступни су и поткожни кардиовертер дефибрилатори – наводи др Сомер.

Особе са пејсмејкером враћају се редовним активностима у року од неколико дана. Можда ће морати да избегавају одређене електричне уређаје или уређаје који имају јака магнетна поља, али воде функционалан и активан живот.  

Кад су у питању тахикардије и аритмије, најчешћа врста је атријална фибрилација (АФ), која се назива и апсолутном аритмијом. Од ове болести пати свака тридесета особа. Манифестује се као потпуно неправилан рад срца узрокован хаотичним кретањем електричних импулса у преткоморама. Механички, преткоморе пацијента који има АФ не врше функцију, немају контракције. Пацијент може бити потпуо без симптома. Код других, фибрилација атрија се јавља у нападима узнемиравајућег изненадног лупања срца. Атак апсолутне аритмије, код иначе здраве особе, није непосредно животно угрожавајући, али захтева медицинску пажњу. Врло често узнемиреност пацијента убрзава аритмију и отежава њен спонтани престанак.

- Напад може да се јави једном и да се никад више не понови, или да особа дуго година након прве епизоде буде без икаквих симптома. Ово пре свега важи за млађе особе, без фактора ризика, а са јасним провокативним чиниоцем, као што су екстреман физички напор или конзумација енергетских напитака. Код највећег броја пацијената апсолутна аритмија  је прогресивна. Атаци се јављају повремено, без јасног повода, могу да трају неколико минута, сати или дана, а затим престају сами од себе и срце се враћа у нормалан ритам. Ако пацијент има палпитације праћене болом у грудима, омаглицом или вртоглавицом, недостатком даха, знојењем или несвестицом, требало би да одмах потражи хитну медицинску помоћ – упозорава др Сомер.

Период у коме фибрилација преткомора показује такав образац јављања је време у коме је потребно да се размисли о факторима ризика и предузму мере у правцу корекције, те да се спроведу предложена испитивања. У овој фази  пацијент има највеће шансе за излечење, око 80 одсто. Након одређеног времена напади ће постајати дужи, а насупрот очекиваном, може да се догоди да особа има све мање симптома. Када је пацијент годину и више дана константно у фибрилацији атрија, шансе за трајни повратак нормалног ритма су значајно мање.

- Код случајева са врло мало симптома, болест дуго остаје неоткривена, све док се не појави нека од компликација, или замарање као симптом срчане слабости. Код болесника са овом аритмијом не постоје контракције преткомора, а срчане коморе се неуједначено пуне и пумпају крв. То отежава срцу да одржи потребан проток, како кроз плућа, тако и системски крвоток ка мозгу, другим органима и мишићима. Изложено је хроничном оптерећењу – напомиње др Сомер.

Најважнији ризик везан за апсолутну аритмију је од можданог удара. Услед изостанка нормалног тока крви код пацијената са фибрилацијом преткомора постоји склоност ка таложењу тромба. У случају да се тромб покрене, настаје емболизација – зачепљење артерије у мозгу или другим органима.

- Третман апсолутне аритмије укључује антикоагулантне лекове за спречавање можданог удара, затим  антиаритмике и катетерску аблацију. Код појединих пацијената, након дужег времена проведеног у апсолутној аритмији јављају је паузе у срчаном раду, Када су удружене са симптомина омаглице или губитком свести неопходна је уградња вештачког водича ритма – пејсмејкера. Након ове интервенције пацијент и даље остаје са аритмијом, али ће бити избегнуте паузе, губитак свести и повређивање.  То јест и даље је неопходно праћење свих ризика и превенција компликација – наглашава др Сомер.

Суправентрикуларна тахикардија укључује аритмије настале у преткоморама срца. Физиолошки систем провођења, заједно са додатним електричним путем између преткомора и комора, код ових особа, чини два крака електричног кола које омогућава изненадно кружно кретање електричног импулса, што се манифестује тахикардијом. То генерално нису аритмије опасне по живот, али могу да буду прилично иритантне.

- Терапијске опције су истоветне – праћење, медикаменти или катетерска аблација. Ова обољења временом могу постати врло симптоматична, са учесталим нападима који дуже трају и теже се заустављају, али у основи нису прогресивног карактера. Одлагањем катетерске аблације пацијент најчешће не умањује шансу за излечење – наводи др Сомер.

Узроци болести

- Фибрилација атрија је у основи дегенеративно обољење које се манифестује електричном дисфункцијом. Промене су у почетку на ћелијском и ткивном нивоу, а касније постају евидентне на магнетној резонанци и ултразвуку срца. АФ може бити узрокована другим срчаним обољењима, као што су висок крвни притисак, срчана слабост, болест срчаних залистака. Остали узроци укључују поремећај рада штитне жлезде, премећај дисања у сну, тзв „опструктивну апнеу“, конзумирање превише алкохола, гојазност. Не треба заборавити пренапорно вежбање, коришћење суплемената без стручног надзора, када се не води рачуна о границама сопственог тела – истакао је др Сомер.

Могло би се рећи да ће практично свака особа у неком периоду живота имати срчане прескоке. Ради се о спонтано и превремено насталим електричним импулсима са различитих места у преткоморама или коморама који активирају срчани мишић на неправилан начин. Ови додатни откуцаји ометају редовни срчани ритам, понекад узрокујући да се осети треперење, пауза у пулсу или снажан откуцај у грудима, грлу или желуцу, смањена је толеранција напора, осећај кратког даха, замарање.

- Уколико нису присутне у великом броју, односно чине мање од пет одсто свих откуцаја дневно, готово извесно неће нанети штету здравом срцу. Пажњу је потребно посветити особама са преко 10 одсто неправилних откуцаја и онима код којих се јављају у салвама – каже др Сомер.

Пацијент временом најчешће „упознаје“ своје екстрасистоле – образац  јављања и окидаче. То може да буде повећан ниво адреналина узрокован кофеином, дуваном, вежбањем или анксиозношћу, или алкохол и дуван. Некад се јављају након обилнијег оброка, а симптоми су најизраженији у лежећем положају.

- Ако особа има повремене екстрасистоле, али је иначе здрава, вероватно нема разлога за забринутост и нема потребе за лечењем. У случају врло честих прескока, или  постојања друге основне срчане болести, потребно је  лечење. Ретко, код особа са тешким структурним срчаним обољењима, честе преране контракције могу довести до хаотичног срчаног ритма и изненадне  смрти – упозорава др Сомер и додаје како екстрасистоле могу спонтано да се повуку, а исто тако склоне су рецидивима и неопходно је елиминисати све потенцијалне узроке.

Код вентрикуларне (коморске) тахикардије, пребрза електрична активација комора спречава њихово ефикасно пуњење и пумпање крви. Захтева хитан медицински третман, јер многе врсте коморске тахикардије могу да доведу до вентрикуларне фибрилације – срчаног застоја. Код млађих пацијената она може да буде и мање злоћудног карактера.

- Најчешћи  узрок изненадне срчане смрти код младих људи и код спортиста је вентрикуларна фибрилација у склопу хипертрофичне кардиомиопатије. Људи са овим обољењем су такође у ризику од атријалне фибрилације и срчане инсуфицијенције. Педантним систематским прегледима готово у свим случајевима биће уочени знаци кардиолошког обољења пре наступа фаталног исхода. Најважније је не игнорисати симптоме и уважити савет лекара. Аритмогена дисплазија десне коморе је још један узрок изненадне срчане смрти код спортиста. Мање је честа од хипертрофичне кардиомиопатије. Друга наследна обољења су синдром дугог „ЉТ“ интервала  и Бругада синдром – наводи др Сомер.

Лечење вентрикуларне тахикардије је веома сложено. У зависности од врсте и стадијума обољења, примењују се лекови, катетерска аблација, а у високоризичним случајевима приступа се уградњи кардиовертер дефибрилатора, који једини пружа стопостотну сигурност у смислу превенције напрасне смрти.

Типичан пацијент

- Ако бисмо описали типичног пацијента са почетним стадијумом апсолутне аритмије, то је гојазна особа око 60 до 65 година старости, хипертоничар, пушач – каже др Сомер.

Катетерска аблација је ефикасна, а током последње две деценије и веома безбедна метода лечења многих аритмија. Успешан исход дефинисан је као потпуни изостанак или значајна редукција симптома аритмије, са или без додатне терапије у зависности од врсте обољења.

Компликације електрофизиолошких процедура су веома ретке. Ипак, у случајевима када настану могу да буду веома озбиљне. Компликације на срцу је јављају код око један одсто пацијената приликом комплексних процедура. Перфорација зида захтева ургентну дренажу и у веома ретким случајевима кардиохируршку операцију, али најчешће не оставља трајне последице. Веома ретко могу да настану мождани емболизам, оштећење спроводног система срца, оштећење залистака.

- Институт за кардиоваскуларне болести Војводине поседује огромно, вишедеценијско искуство и традицију у лечењу поремећаја ритма. Свака технологија која се појавила у свету, врло брзо нашла је место и у свакодневном третману наших пацијената. Последњих неколико година, захваљујући повећаним улагањима, опремљена је савремена електрофизиолошка лабораторија са најсавременијим системом за тродимензионално електроанатомско мапирање при радиофреквентној аблацији. Такође, дуже време уназад, рутински се изводе  класичне и процедуре криоаблације. Пре десетак година пацијент упућен на интервентно лечење поремећаја ритма суочавао се са неизвесношћу. Данас је ова  врста, веома комплексних процедура неупоредиво ефикаснија, безбеднија и комфорнија за пацијента – поручио је др Сомер.

Љ. Петровић