Vojvođansko zdravlje: I dugotrajan stres menja ritam srca

- Sinusni čvor, u zavisnosti od potreba i vrste aktivnosti, kod mladih i zdravih osoba, frekvencu može da povisi i do 200 otkucaja u minuti. Sa druge strane, kod  sportista, uobičajen broj otkucaja pri mirovanju je između 40 i 50, za vreme sna i niži. Signal sistemom vlakana dospeva ka levoj pretkomori i komorama, a atrio-ventrikularni (AV) čvor se nalazi u sredini i ima ulogu kontrolora. Njegova fiziološka namena je da ograniči broj impulsa koji se provode ka komorama – kaže načelnik Odeljenja za interventne elektrofiziologije Klinike za kardiologiju Instituta za kardiovaskularne bolesti Vojvodine dr Dalibor Somer.

Poremećajima normalnog ritma srca konstantno raste učestalost tokom poslednjih nekoliko decenija. Deo populacije čine dugogodišnji kardiološki bolesnici, čiji je životni vek produžen efikasnijim lečenjem drugih stanja, pre svega akutnog infarkta miokarda i srčane slabosti. Uzrok porasta učestalosti kod adolescenata i ljudi u srednjim godinama možemo tražiti u promeni stila života, sve češćoj izloženosti dugotrajnom stresu, neredovnoj i nepravilnoj ishrani, nezdravim navikama, nezbrinutim drugim zdravstvenim problemima. Poremećaji srčanog ritma kod mlađe populacije daleko su češći u urbanim sredinama.

Intenzivna fizička aktivnost, sport i trening u današnje vreme neretko umeju da prevaziđu fiziološke kapacitete pojedinca i uzrokuju srčane probleme. Procenjuje se da svaka peta osoba, u jednom periodu života razvije neki vid poremećaja ritma, koji može biti prolazan ili ostati hroničan.

Poremećaji ritma mogu da uzrokuju izražene simptome, a da po svojoj prirodi budu uglavnom bezazleni, kao što je najčešće slučaj sa ekstrasistolama, takozvanim „preskocima“. Sa druge strane, mogu da budu u potpunosti nemi, otkriveni slučajno, a da ukazuju na značajan, pa čak i urgentan zdravstveni problem. Svaki pacijent kod koga se registruje poremećaj srčanog ritma zahteva neinvazivnu kardiološku procenu i osnovne analize. Simptom koji bi mogao ukazati da je ispitivanje potrebno što hitnije sprovesti je nastup lupanja srca praćen gubitkom svesti.

Poremećaji ritma razlikuju se prema području srca iz  koga potiču, kao i prema vrsti nepravilnih otkucaja srca koje izazivaju, poput tahikardije (prebrz rad srca), bradikardije (abnormalno usporen rad srca), „preskakanja“, ili potpuno nepravilnog srčanog rada.

Oporavak posle ugradnje pejsmejkera

- Postupak implantacije pejsmejkera često traje manje od sat vremena, radi se obično u lokalnoj anesteziji. Nakon ugradnje stalnog pejsmejkera, pacijent ostaje u bolnici preko noći ili nekoliko dana kako bi zdravstveni tim mogao da proveri otkucaje  srca, da se uveri da uređaj dobro radi i eventualno podesi funkcije ili prilagodi terapiju. Nakon toga sledi oporavak kod kuće. Pacijent bi trebalo da izbegava vožnju ili nošenje tereta najmanje nedelju dana. Većina ljudi se vraća uobičajenim dnevnim aktivnostima u roku od nekoliko nedenja nakon operacije. Obično je prvi pregled mesec dana nakon implantacije, sa kontrolnim posetama svakih šest do 12 meseci. Trajanje baterije uređaja je između osam i 13 godina, nakon čega se radi mala hirurška intervencija koja traje oko pola sata, zamena generatora – objasnio je dr Somer.

- U situacijama kada zataji funkcija sinusnog ili atrio-ventrikularnog čvora ona mora da se nadomesti. U tu svrhu služi pejsmejker. Implantabilni pejsmejker je mali uređaj sa integrisanom baterijom koji se hirurški postavlja ispod kože, obično u regiji grudnih mišića, nekoliko centimetara ispod ključne kosti. Na istom mestu pristupa se venama koje vode ka srcu i tim putem, pozicioniraju se elektrode. Elektrodama je generator  povezan sa desnom pretkomorom i komorom. Pejsmejker šalje električne impulse koji zamenjuju funkciju sinusnog čvora, ili prenose električni stimulus sa pretkomora na komore kada je bolestan AV čvor. Na taj način pomažu srcu da kuca normalnom brzinom i ritmom, to jest održava adekvatan minutni protok krvi – objašnjava dr Somer.

Kod pacijenata sa proširenim srcem, srčanom slabošću i oštećenjem sprovodnog sistema leve komore, pejsmejkeri takođe mogu da pomognu srčanim komorama da sinhrono kucaju. Na taj način srce efikasnije pumpa krv. Nazivaju se pejsmejkerima za resinhronizacionu terapiju srca (CRT). Pacijenti nekoliko meseci nakon ove intervencije često primećuju izuzetno olakšanje simptoma. 

Sledeća generacija tehnologije pejsmejkera, minimalnih dimenzija, je implantabilni pejsmejker bez elektrode. Postavlja se direktno u srce bez ikakvih elektroda. Bežični pejsmejkeri su manji od tradicionalnih tipova, otprilike dimenzija veće kapsule nekog leka. Generator impulsa i elektrode su smešteni u jednom uređaju koji je  postavljen unutar desne komore srca putem katetera. Nije potrebna operacija.

-Implantabilni kardioverter defibrilator (ICD) je  elektronski uređaj koji se implantira kod osoba veoma bolesnog srca sklonog nastupima potencijalno fatalne komorske tahikardije. Isporučuje električne impulse koji mogu da regulišu ili resetuju  ritam. Ako ostale opcije na daju efekta, kako bi sprečio smrt pacijenta, isporučiće elektro-šok. U novije vreme dostupni su i potkožni kardioverter defibrilatori – navodi dr Somer.

Osobe sa pejsmejkerom vraćaju se redovnim aktivnostima u roku od nekoliko dana. Možda će morati da izbegavaju određene električne uređaje ili uređaje koji imaju jaka magnetna polja, ali vode funkcionalan i aktivan život.  

Kad su u pitanju tahikardije i aritmije, najčešća vrsta je atrijalna fibrilacija (AF), koja se naziva i apsolutnom aritmijom. Od ove bolesti pati svaka trideseta osoba. Manifestuje se kao potpuno nepravilan rad srca uzrokovan haotičnim kretanjem električnih impulsa u pretkomorama. Mehanički, pretkomore pacijenta koji ima AF ne vrše funkciju, nemaju kontrakcije. Pacijent može biti potpuo bez simptoma. Kod drugih, fibrilacija atrija se javlja u napadima uznemiravajućeg iznenadnog lupanja srca. Atak apsolutne aritmije, kod inače zdrave osobe, nije neposredno životno ugrožavajući, ali zahteva medicinsku pažnju. Vrlo često uznemirenost pacijenta ubrzava aritmiju i otežava njen spontani prestanak.

- Napad može da se javi jednom i da se nikad više ne ponovi, ili da osoba dugo godina nakon prve epizode bude bez ikakvih simptoma. Ovo pre svega važi za mlađe osobe, bez faktora rizika, a sa jasnim provokativnim činiocem, kao što su ekstreman fizički napor ili konzumacija energetskih napitaka. Kod najvećeg broja pacijenata apsolutna aritmija  je progresivna. Ataci se javljaju povremeno, bez jasnog povoda, mogu da traju nekoliko minuta, sati ili dana, a zatim prestaju sami od sebe i srce se vraća u normalan ritam. Ako pacijent ima palpitacije praćene bolom u grudima, omaglicom ili vrtoglavicom, nedostatkom daha, znojenjem ili nesvesticom, trebalo bi da odmah potraži hitnu medicinsku pomoć – upozorava dr Somer.

Period u kome fibrilacija pretkomora pokazuje takav obrazac javljanja je vreme u kome je potrebno da se razmisli o faktorima rizika i preduzmu mere u pravcu korekcije, te da se sprovedu predložena ispitivanja. U ovoj fazi  pacijent ima najveće šanse za izlečenje, oko 80 odsto. Nakon određenog vremena napadi će postajati duži, a nasuprot očekivanom, može da se dogodi da osoba ima sve manje simptoma. Kada je pacijent godinu i više dana konstantno u fibrilaciji atrija, šanse za trajni povratak normalnog ritma su značajno manje.

- Kod slučajeva sa vrlo malo simptoma, bolest dugo ostaje neotkrivena, sve dok se ne pojavi neka od komplikacija, ili zamaranje kao simptom srčane slabosti. Kod bolesnika sa ovom aritmijom ne postoje kontrakcije pretkomora, a srčane komore se neujednačeno pune i pumpaju krv. To otežava srcu da održi potreban protok, kako kroz pluća, tako i sistemski krvotok ka mozgu, drugim organima i mišićima. Izloženo je hroničnom opterećenju – napominje dr Somer.

Najvažniji rizik vezan za apsolutnu aritmiju je od moždanog udara. Usled izostanka normalnog toka krvi kod pacijenata sa fibrilacijom pretkomora postoji sklonost ka taloženju tromba. U slučaju da se tromb pokrene, nastaje embolizacija – začepljenje arterije u mozgu ili drugim organima.

- Tretman apsolutne aritmije uključuje antikoagulantne lekove za sprečavanje moždanog udara, zatim  antiaritmike i katetersku ablaciju. Kod pojedinih pacijenata, nakon dužeg vremena provedenog u apsolutnoj aritmiji javljaju je pauze u srčanom radu, Kada su udružene sa simptomina omaglice ili gubitkom svesti neophodna je ugradnja veštačkog vodiča ritma – pejsmejkera. Nakon ove intervencije pacijent i dalje ostaje sa aritmijom, ali će biti izbegnute pauze, gubitak svesti i povređivanje.  To jest i dalje je neophodno praćenje svih rizika i prevencija komplikacija – naglašava dr Somer.

Supraventrikularna tahikardija uključuje aritmije nastale u pretkomorama srca. Fiziološki sistem provođenja, zajedno sa dodatnim električnim putem između pretkomora i komora, kod ovih osoba, čini dva kraka električnog kola koje omogućava iznenadno kružno kretanje električnog impulsa, što se manifestuje tahikardijom. To generalno nisu aritmije opasne po život, ali mogu da budu prilično iritantne.

- Terapijske opcije su istovetne – praćenje, medikamenti ili kateterska ablacija. Ova oboljenja vremenom mogu postati vrlo simptomatična, sa učestalim napadima koji duže traju i teže se zaustavljaju, ali u osnovi nisu progresivnog karaktera. Odlaganjem kateterske ablacije pacijent najčešće ne umanjuje šansu za izlečenje – navodi dr Somer.

Uzroci bolesti

- Fibrilacija atrija je u osnovi degenerativno oboljenje koje se manifestuje električnom disfunkcijom. Promene su u početku na ćelijskom i tkivnom nivou, a kasnije postaju evidentne na magnetnoj rezonanci i ultrazvuku srca. AF može biti uzrokovana drugim srčanim oboljenjima, kao što su visok krvni pritisak, srčana slabost, bolest srčanih zalistaka. Ostali uzroci uključuju poremećaj rada štitne žlezde, premećaj disanja u snu, tzv „opstruktivnu apneu“, konzumiranje previše alkohola, gojaznost. Ne treba zaboraviti prenaporno vežbanje, korišćenje suplemenata bez stručnog nadzora, kada se ne vodi računa o granicama sopstvenog tela – istakao je dr Somer.

Moglo bi se reći da će praktično svaka osoba u nekom periodu života imati srčane preskoke. Radi se o spontano i prevremeno nastalim električnim impulsima sa različitih mesta u pretkomorama ili komorama koji aktiviraju srčani mišić na nepravilan način. Ovi dodatni otkucaji ometaju redovni srčani ritam, ponekad uzrokujući da se oseti treperenje, pauza u pulsu ili snažan otkucaj u grudima, grlu ili želucu, smanjena je tolerancija napora, osećaj kratkog daha, zamaranje.

- Ukoliko nisu prisutne u velikom broju, odnosno čine manje od pet odsto svih otkucaja dnevno, gotovo izvesno neće naneti štetu zdravom srcu. Pažnju je potrebno posvetiti osobama sa preko 10 odsto nepravilnih otkucaja i onima kod kojih se javljaju u salvama – kaže dr Somer.

Pacijent vremenom najčešće „upoznaje“ svoje ekstrasistole – obrazac  javljanja i okidače. To može da bude povećan nivo adrenalina uzrokovan kofeinom, duvanom, vežbanjem ili anksioznošću, ili alkohol i duvan. Nekad se javljaju nakon obilnijeg obroka, a simptomi su najizraženiji u ležećem položaju.

- Ako osoba ima povremene ekstrasistole, ali je inače zdrava, verovatno nema razloga za zabrinutost i nema potrebe za lečenjem. U slučaju vrlo čestih preskoka, ili  postojanja druge osnovne srčane bolesti, potrebno je  lečenje. Retko, kod osoba sa teškim strukturnim srčanim oboljenjima, česte prerane kontrakcije mogu dovesti do haotičnog srčanog ritma i iznenadne  smrti – upozorava dr Somer i dodaje kako ekstrasistole mogu spontano da se povuku, a isto tako sklone su recidivima i neophodno je eliminisati sve potencijalne uzroke.

Kod ventrikularne (komorske) tahikardije, prebrza električna aktivacija komora sprečava njihovo efikasno punjenje i pumpanje krvi. Zahteva hitan medicinski tretman, jer mnoge vrste komorske tahikardije mogu da dovedu do ventrikularne fibrilacije – srčanog zastoja. Kod mlađih pacijenata ona može da bude i manje zloćudnog karaktera.

- Najčešći  uzrok iznenadne srčane smrti kod mladih ljudi i kod sportista je ventrikularna fibrilacija u sklopu hipertrofične kardiomiopatije. Ljudi sa ovim oboljenjem su takođe u riziku od atrijalne fibrilacije i srčane insuficijencije. Pedantnim sistematskim pregledima gotovo u svim slučajevima biće uočeni znaci kardiološkog oboljenja pre nastupa fatalnog ishoda. Najvažnije je ne ignorisati simptome i uvažiti savet lekara. Aritmogena displazija desne komore je još jedan uzrok iznenadne srčane smrti kod sportista. Manje je česta od hipertrofične kardiomiopatije. Druga nasledna oboljenja su sindrom dugog „LJT“ intervala  i Brugada sindrom – navodi dr Somer.

Lečenje ventrikularne tahikardije je veoma složeno. U zavisnosti od vrste i stadijuma oboljenja, primenjuju se lekovi, kateterska ablacija, a u visokorizičnim slučajevima pristupa se ugradnji kardioverter defibrilatora, koji jedini pruža stopostotnu sigurnost u smislu prevencije naprasne smrti.

Tipičan pacijent

- Ako bismo opisali tipičnog pacijenta sa početnim stadijumom apsolutne aritmije, to je gojazna osoba oko 60 do 65 godina starosti, hipertoničar, pušač – kaže dr Somer.

Kateterska ablacija je efikasna, a tokom poslednje dve decenije i veoma bezbedna metoda lečenja mnogih aritmija. Uspešan ishod definisan je kao potpuni izostanak ili značajna redukcija simptoma aritmije, sa ili bez dodatne terapije u zavisnosti od vrste oboljenja.

Komplikacije elektrofizioloških procedura su veoma retke. Ipak, u slučajevima kada nastanu mogu da budu veoma ozbiljne. Komplikacije na srcu je javljaju kod oko jedan odsto pacijenata prilikom kompleksnih procedura. Perforacija zida zahteva urgentnu drenažu i u veoma retkim slučajevima kardiohiruršku operaciju, ali najčešće ne ostavlja trajne posledice. Veoma retko mogu da nastanu moždani embolizam, oštećenje sprovodnog sistema srca, oštećenje zalistaka.

- Institut za kardiovaskularne bolesti Vojvodine poseduje ogromno, višedecenijsko iskustvo i tradiciju u lečenju poremećaja ritma. Svaka tehnologija koja se pojavila u svetu, vrlo brzo našla je mesto i u svakodnevnom tretmanu naših pacijenata. Poslednjih nekoliko godina, zahvaljujući povećanim ulaganjima, opremljena je savremena elektrofiziološka laboratorija sa najsavremenijim sistemom za trodimenzionalno elektroanatomsko mapiranje pri radiofrekventnoj ablaciji. Takođe, duže vreme unazad, rutinski se izvode  klasične i procedure krioablacije. Pre desetak godina pacijent upućen na interventno lečenje poremećaja ritma suočavao se sa neizvesnošću. Danas je ova  vrsta, veoma kompleksnih procedura neuporedivo efikasnija, bezbednija i komfornija za pacijenta – poručio je dr Somer.

LJ. Petrović