Војвођанско здравље: Масноће у крви воде у атеросклерозу

Појам дислипидемија односи се на абнормалну концентрацију липида у циркулацији, као што су висок ЛДЛ, низак ХДЛ, мада укупна концентрација може бити у референтним границама. Хиперхолестеролемија означава вредност укупног холестерола већег од 200 мг/дЛ, а хипертриглицеридемија ниво триглицерида већи од 150 мг/дЛ. Хиперлипопротеинемија односи се на повишен ниво појединих липопротеинских фракција.

Начелник Одељења за кардиоваскуларну рехабилитацију и специјалистичку амбулантну делатност Клинике за кардиологију Института за кардиоваскуларне болести Војводине у Сремској Каменици, др Марија Бјелобрк каже да је уз кијавицу и обољења десни, атеросклероза најчешће обољење људи у свету.

- Атеросклероза се налази у основи око 80 одсто кардиоваскуларних болести које су основни узрок обољевања и смртности у свету и имају велики социо-економски значај. Према међународној класификацији болести, кардиоваскуларне болести представљају велику и хетерогену групу обољења, међу којима је најчешћа исхемијска болест срца (ИБС). Друго место припада цереброваскуалрним болестима, као што су транзиторни исхемијски атак и цереброваскуларни инзулт, у чијој се основи, такође, налази атеросклероза, односно атеротромбоза - наводи др Бјелобрк.

Према савременим схватањима, атеросклероза представља хронично инфламаторно обољење унутрашњег слоја у зиду великих и средње - великих артерија, које доводи до прогресивног сужења и у најтежем облику потпуног запушења крвних судова у организму. Иако се раније сматрала „природним“ дегенеративним процесом и последицом старења, данас је јасно да је то процес који настаје због оштећења у зиду крвних судова, који покреће читав низ даљих патофизиолошких догађаја као што су инфламација, ћелијска васкуларна активација и тромбоза.

- Са патохистолошког аспекта атеросклероза је хронична артеријска упала, последица продужене изложености оксидативним стресорима и обухвата различите ћелијске типове и ћелијске медијаторе. Најчешће погођене крвне жиле су аорта, каротидне артерије, коронарне артерије и артерије доњих екстремитета, чије атеросклеротско сужење у коначном доводи до различитих васкуларних компликација као што су коронарна артеријска болест и инфаркт срца, мождани удар, периферна артеријска болест или изненада срчана смрт - објашњава др Бјелобрк.

Независно од разлика које постоје у погледу фактора ризика за настанак атеросклерозе, водећи узрок смрти широм света остаје коронарна болест срца. Према подацима Светске здравствене организације 17,9 милиона људи умире сваке године од последица кардиоваскуларних болести, што је одговорно за 32 одсто свих смртних исхода у свету, од чега је 80 одсто последица коронарне болести срца или можданог удара.

Касних 70-их година прошлог века, Расел Рос и сарадници, поставили су теорију „одговора на васкуларну повреду“ објашњавајући механизам настанка атеросклерозе као ендотелну ћелијску повреду, која доводи до ендотелне дисфункције, праћену макрофагном ћелијском инфилтрацијом и поремећеном функцијом глатких мишићних ћелија у зиду крвних судова. Према овој теорији, разликују се четири фазе процеса и то су повреда ендотела, миграција ЛДЛ честица у интиму крвног суда и њихова оксидација, инфламаторни одговор и формирање фиброзне капе.

Масне пруге, као најраније патохостолошке промене у чијој је основи процес атеросклерозе, настају већ у узрасту од 11. до 12. година живота, док се фиброзни плакови срећу у узрасту већ од 15. до 30. године живота и настају на истим анатомским местима. Атеросклеротски плак се састоји од ћелијске (целуларне) компоненте коју чине инфламаторне и глатке мишићне ћелије у зиду крвог суда и фиброзне компоненте, односно везивног ткива и масне компоненте липида и липопротеина.

- Последње две деценије истраживачи су се интензивно бавили овим процесом, указујући на чињеницу да је атеросклероза хронично инфламаторно стање, које се „спушта“ на ниво инфламаторног ћелијског и молекулског одговора, као и липопротеинског метаболичког одговора, а што је у супротности са ранијим мишљењима да она представља дегенеративно обољење које је последица природног процеса старења. Дакле, поремећај метаболизма липида и липопротеина удружен са неадекватним имунолошким одговором, покреће хронични инфламаторни процес у зиду крвних судова одговоран за настанак и прогресију атеросклерозе - објашњава др Бјелобрк.

- Неколико фактора удружено је са повећаним ризиком од настанка хиперлипидемије. Потенцијално измењиви фактори ризика, односе се на исхрану богату сатурисаним и тран-смастима, физичку неактивност, пушење и гојазност. Секундарни узроци повишених вредности ЛДЛ-Ц односе се на патолошка стања и болести, као што су билијарна опструкција, хронична бубрежна слабост, дијабетес мелитус тип 2, повишен крвни притисак и хипофункција штитасте жлезде - напомиње др Бјелобрк.

Лекови, као што су диуретици и циклоспорин такође доприносе повишеним вредностима ЛДЛ-Ц. Контроверзна су мишљена о улози пола и расе на настанак хиперлипидемије.

- И генетски фактори могу да имају значајну улогу у развоју повишених вредности холестерола, у форми породичне хиперхолестеролемије, која је аутозомно-доминатно обољење, које се карактерише значајно повишеним вредностима укупног и ЛДЛ холестерола, од рођења, као и ризиком од раног настанка атеросклеротске кардиоваскуларне болести и њених компликација - додаје др Бјелобрк.

Напредак у схватању компликованог процеса атеросклерозе, односи се не само на боље разумевање сложених патофизиолошких механизама, хистопатолошких карактеристика и клиничких манифестација и последица овог процеса, већ и на што ранијој и свеобухватнијој идентификацији фактора који предиспонирају развоју артеросклерозе. Неки фактори ризика не могу да се мењају, као што су године живота, пол, етничка припадност, породична предиспозиција и мала тежина на рођењу. Много већи значај имају они које је могуће модификовати, па тиме и утицати на смањење појаве атерогенезе и њених последица.

- Фактори ризика могу да делују појединачно, али се најчешће јављају удружено, те је у том случају њихов ефекат кумулативан. Тако, на пример, пушење и артеријска хипертензија, уз шећерну болест и хиперхолестеролемију, спадају у групу чинилаца која је названа „смртоносни квартет“. Данас се сматра да је хиперлипопротеинемија најзначајнији фактор ризика за настанак кардиоваскуларних болеси и да други фактори ризика, испољавају своје атерогено дејство, такође, преко поремећаја метаболизма масти. Због овога, исхемијска болест срца често се назива и метаболичком болешћу, а каузални приступ у лечењу ове болести представља енергична борба против хиперлипопротеинемија - наглашава др Бјелобрк.

За хиперлипопротеинемију се сматра да директно подстиче атеросклерозу, на тај начин што се повећава таложење липида у интими артерија. Бројне студије учврстиле су постојећа сазнања о штетности повишеног нивоа холестерола и показале корелацију између концентрације холестерола у плазми и смртности услед кардиоваскуларних болести и исхемијске болести срца, као последице узнапредовале атеросклерозе.

- Са напредовањем и бољим разумевањем механизама одговорних за настанак и прогресију атеросклерозе, значајно је порасло интересовање за развој и практичну примену такозваних. „нових“ биомаркера у детекцији хиперлипидемије, као независних узрочника кардиоваскуларног ризика. Идеалан кардиоваскуларни биомаркер требало би да је поуздан и репродуцибилан, исплатив, да се лако мери и одређује, показује повишене вредности само у патолошким стањима, без лажно позитивних налаза и да је детектабилан довољно рано током патолошког процеса, омогућавајући на тај начин рану и правовремену дијагностику и ефикасну терапију, пре настанка трајног и неповратног оштећења и дисфункције органа - истакла је др Бјелобрк.

Значајну и атрактивну улогу осим серумских биомаркера у раној детекцији атеросклерозе, имају и „инструментални“ маркери – каротидно задебљање интима - медија комплекса (ИМТ), које се одређује ултразвучно, као и „флоу-медиејтид“ дилатација брахијалне артерије.

- Атеросклерозу коронарних артерија карактерише хронична упала “потпомогнута” липидима. Макрофаги, који имају кључну улогу у патофизиолошком путу и метаболизму липида су и најбројнија леукоцитна популација унутар атеросклеротске плака. Након пуцања атеросклеротског плака, настаје сложена интеракција између тромбоцита и леукоцита која појачава развој тромба и покретање системске упале. Може да настане “оклузивни” тромб који потпуно запуши коронарну артерију доводећи до исхемије срчаног мишића, што има за последицу ослобађање читавог низа молекула од стране оштећених ћелија - напомиње др Бјелобрк.

Очигледан пандемијски карактер атеросклерозе и њених компликација, намеће потребу да се открије идеалан биомаркер који ће моћи да олакша клиничку дијагнозу атеросклерозе у раној фази атеросклеротског процеса.

- Да би се могао препоручити и примењивати у свакодневној клиничкој пракси, биомаркер би требало да буде исплатив, неинвазиван, једноставан за мерење, репродукован и треба да обезбеди предиктивну вредност независно од постојећих риск-скорова. Осим тога, требало би да пружи повољан утицај на морбидитет, морталитет и тежину болести. Иако је ефикасност неких биомаркера кардиоваскуларних болести до сада већ добро доказана и јасно документована, за друге су потребна даља истраживања и процене. Тренутно, у примарној превенцији велика пажња је усмерена на боље разумевање патофизиолошког механизма атеросклерозе. Захваљујући развоју нових технологија које омогућавају истовремено одређивање више биомаркера, развоју нових неинвазивних дијагностичких процедура и потреби за откривањем нових и поузданијих биомаркера, „мултимаркер“ приступ намеће се као врло важан и драгоцен „алат“ у будућој клиничкој пракси - сматра др Бјелобрк.

Атрактиван приступ у клиничкој пракси је и комбинација између инвазивног или још боље, неинвазивног снимања „имиџинга“, са серумским биомаркерима у циљу бољег предвиђања, прогнозе, дијагнозе и исхода болести као и бољег свеобухватног разумевања биопатологије атеросклерозе. Рана идентификација хиперлипидемије пружиће могућност за профилактичку терапију која спречава атеросклеротични процес, а такође ће значајно побољшати и морбидитет.

- До сада је у више наврата наглашено да постоји велики број доказа који повезују инфламаторни статус и хиперлипидемију. При том су неке од клиничких студија утврдиле постојање само „слабе“ везе између смањења нивоа липида и маркера упале, док су друге студије закључиле да је фармаколошка терапија усмерна на смањење и корекцију хиперлипидемије била независна, није утицала на  смањење инфламаторног статуса. Иако је доказана повезаност неких инфламаторних маркера са нивоом липида, за сада не можемо са сигурношћу да тврдимо који је то упални маркер најбоље повезан са разарајућим ефектима хиперлипидемије у артеријском зиду и има ли третман усмерен ка контроли и лечењу инфламаторног статуса, клинички значај и код пацијената са хиперлипидемијом.

- Сходно томе, потребне су даље студије како би се тачно испитало однос између нивоа липида и запаљенског статуса. Међу многим инфламаторним биомаркерима, хсЦРП је најбоље проучавани биомаркер и најдоследније је повезан са повећаним кардиоваскуларним ризиком. Иако хсЦРП није идеалан биомаркер, има значајну хемијску стабилност, релативно дуго полувреме, нивои у серуму су стабилни током дужих временских периода и лако га је мерити, чинећи га пожељним биомаркером за праћење инфламације код атеросклерозе - нагласила је др Бјелобрк.

- Узрочна улога ЛДЛ-Ц у настанку коронарне болести, јасно је доказана између осталог и позитивним ефектом лекова за снижавање ЛДЛ-Ц, као што су статини и резултатима Менделових студија рендомизације. Менделова рендомизација је истраживачка метода која пружа доказе о претпостављеним узрочно-последичним везама између променљивих фактора ризика и болести, користећи генетске варијанте као природни експеримент. Као и сви аналитички приступи, Менделовска рендомизација зависи од претпоставки и мора се проценити веродостојност ових претпоставки - напомиње др Бјелобрк.

Др Бјелобрк наводи како фактори ризика могу да се класификују у четири категорије. Традиционалне су артеријска хипертензија (повишен крвни притисак), хиперлипидемија, шећерна болест, односно инсулинска резистенција, пушење цигарета. Предиспонирајуће су гојазност, физичка некативност, стрес, социо-економски и бихејвиорални фактори, рана појава кардиоваскуларних болести у породици. Нови су Ц-реактивни протеин, фибриноген, липопротеин (а), хомоцистеин, ЛДЛ малих честица, генски полиморфизам. У клиничком смислу, највећи значај и даље имају  традиционални фактори ризика као што су повишен крвни притисак, шећерна болест, хиперлипидемија, пушење који се и процењују на основу Фрамингем риск скора и других клиничких скорова у предикцији ризика за појаву и развој атеросклерозе и њених компликација.

Љубица Петровић

"Војвођанско здравље" урађено је под покровитељством Покрајинског секретаријата за здравство