Vojvođansko zdravlje: Masnoće u krvi vode u aterosklerozu

Pojam dislipidemija odnosi se na abnormalnu koncentraciju lipida u cirkulaciji, kao što su visok LDL, nizak HDL, mada ukupna koncentracija može biti u referentnim granicama. Hiperholesterolemija označava vrednost ukupnog holesterola većeg od 200 mg/dL, a hipertrigliceridemija nivo triglicerida veći od 150 mg/dL. Hiperlipoproteinemija odnosi se na povišen nivo pojedinih lipoproteinskih frakcija.

Načelnik Odeljenja za kardiovaskularnu rehabilitaciju i specijalističku ambulantnu delatnost Klinike za kardiologiju Instituta za kardiovaskularne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici, dr Marija Bjelobrk kaže da je uz kijavicu i oboljenja desni, ateroskleroza najčešće oboljenje ljudi u svetu.

- Ateroskleroza se nalazi u osnovi oko 80 odsto kardiovaskularnih bolesti koje su osnovni uzrok oboljevanja i smrtnosti u svetu i imaju veliki socio-ekonomski značaj. Prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti, kardiovaskularne bolesti predstavljaju veliku i heterogenu grupu oboljenja, među kojima je najčešća ishemijska bolest srca (IBS). Drugo mesto pripada cerebrovaskualrnim bolestima, kao što su tranzitorni ishemijski atak i cerebrovaskularni inzult, u čijoj se osnovi, takođe, nalazi ateroskleroza, odnosno aterotromboza - navodi dr Bjelobrk.

Prema savremenim shvatanjima, ateroskleroza predstavlja hronično inflamatorno oboljenje unutrašnjeg sloja u zidu velikih i srednje - velikih arterija, koje dovodi do progresivnog suženja i u najtežem obliku potpunog zapušenja krvnih sudova u organizmu. Iako se ranije smatrala „prirodnim“ degenerativnim procesom i posledicom starenja, danas je jasno da je to proces koji nastaje zbog oštećenja u zidu krvnih sudova, koji pokreće čitav niz daljih patofizioloških događaja kao što su inflamacija, ćelijska vaskularna aktivacija i tromboza.

- Sa patohistološkog aspekta ateroskleroza je hronična arterijska upala, posledica produžene izloženosti oksidativnim stresorima i obuhvata različite ćelijske tipove i ćelijske medijatore. Najčešće pogođene krvne žile su aorta, karotidne arterije, koronarne arterije i arterije donjih ekstremiteta, čije aterosklerotsko suženje u konačnom dovodi do različitih vaskularnih komplikacija kao što su koronarna arterijska bolest i infarkt srca, moždani udar, periferna arterijska bolest ili iznenada srčana smrt - objašnjava dr Bjelobrk.

Nezavisno od razlika koje postoje u pogledu faktora rizika za nastanak ateroskleroze, vodeći uzrok smrti širom sveta ostaje koronarna bolest srca. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije 17,9 miliona ljudi umire svake godine od posledica kardiovaskularnih bolesti, što je odgovorno za 32 odsto svih smrtnih ishoda u svetu, od čega je 80 odsto posledica koronarne bolesti srca ili moždanog udara.

Kasnih 70-ih godina prošlog veka, Rasel Ros i saradnici, postavili su teoriju „odgovora na vaskularnu povredu“ objašnjavajući mehanizam nastanka ateroskleroze kao endotelnu ćelijsku povredu, koja dovodi do endotelne disfunkcije, praćenu makrofagnom ćelijskom infiltracijom i poremećenom funkcijom glatkih mišićnih ćelija u zidu krvnih sudova. Prema ovoj teoriji, razlikuju se četiri faze procesa i to su povreda endotela, migracija LDL čestica u intimu krvnog suda i njihova oksidacija, inflamatorni odgovor i formiranje fibrozne kape.

Masne pruge, kao najranije patohostološke promene u čijoj je osnovi proces ateroskleroze, nastaju već u uzrastu od 11. do 12. godina života, dok se fibrozni plakovi sreću u uzrastu već od 15. do 30. godine života i nastaju na istim anatomskim mestima. Aterosklerotski plak se sastoji od ćelijske (celularne) komponente koju čine inflamatorne i glatke mišićne ćelije u zidu krvog suda i fibrozne komponente, odnosno vezivnog tkiva i masne komponente lipida i lipoproteina.

- Poslednje dve decenije istraživači su se intenzivno bavili ovim procesom, ukazujući na činjenicu da je ateroskleroza hronično inflamatorno stanje, koje se „spušta“ na nivo inflamatornog ćelijskog i molekulskog odgovora, kao i lipoproteinskog metaboličkog odgovora, a što je u suprotnosti sa ranijim mišljenjima da ona predstavlja degenerativno oboljenje koje je posledica prirodnog procesa starenja. Dakle, poremećaj metabolizma lipida i lipoproteina udružen sa neadekvatnim imunološkim odgovorom, pokreće hronični inflamatorni proces u zidu krvnih sudova odgovoran za nastanak i progresiju ateroskleroze - objašnjava dr Bjelobrk.

- Nekoliko faktora udruženo je sa povećanim rizikom od nastanka hiperlipidemije. Potencijalno izmenjivi faktori rizika, odnose se na ishranu bogatu saturisanim i tran-smastima, fizičku neaktivnost, pušenje i gojaznost. Sekundarni uzroci povišenih vrednosti LDL-C odnose se na patološka stanja i bolesti, kao što su bilijarna opstrukcija, hronična bubrežna slabost, dijabetes melitus tip 2, povišen krvni pritisak i hipofunkcija štitaste žlezde - napominje dr Bjelobrk.

Lekovi, kao što su diuretici i ciklosporin takođe doprinose povišenim vrednostima LDL-C. Kontroverzna su mišljena o ulozi pola i rase na nastanak hiperlipidemije.

- I genetski faktori mogu da imaju značajnu ulogu u razvoju povišenih vrednosti holesterola, u formi porodične hiperholesterolemije, koja je autozomno-dominatno oboljenje, koje se karakteriše značajno povišenim vrednostima ukupnog i LDL holesterola, od rođenja, kao i rizikom od ranog nastanka aterosklerotske kardiovaskularne bolesti i njenih komplikacija - dodaje dr Bjelobrk.

Napredak u shvatanju komplikovanog procesa ateroskleroze, odnosi se ne samo na bolje razumevanje složenih patofizioloških mehanizama, histopatoloških karakteristika i kliničkih manifestacija i posledica ovog procesa, već i na što ranijoj i sveobuhvatnijoj identifikaciji faktora koji predisponiraju razvoju arteroskleroze. Neki faktori rizika ne mogu da se menjaju, kao što su godine života, pol, etnička pripadnost, porodična predispozicija i mala težina na rođenju. Mnogo veći značaj imaju oni koje je moguće modifikovati, pa time i uticati na smanjenje pojave aterogeneze i njenih posledica.

- Faktori rizika mogu da deluju pojedinačno, ali se najčešće javljaju udruženo, te je u tom slučaju njihov efekat kumulativan. Tako, na primer, pušenje i arterijska hipertenzija, uz šećernu bolest i hiperholesterolemiju, spadaju u grupu činilaca koja je nazvana „smrtonosni kvartet“. Danas se smatra da je hiperlipoproteinemija najznačajniji faktor rizika za nastanak kardiovaskularnih bolesi i da drugi faktori rizika, ispoljavaju svoje aterogeno dejstvo, takođe, preko poremećaja metabolizma masti. Zbog ovoga, ishemijska bolest srca često se naziva i metaboličkom bolešću, a kauzalni pristup u lečenju ove bolesti predstavlja energična borba protiv hiperlipoproteinemija - naglašava dr Bjelobrk.

Za hiperlipoproteinemiju se smatra da direktno podstiče aterosklerozu, na taj način što se povećava taloženje lipida u intimi arterija. Brojne studije učvrstile su postojeća saznanja o štetnosti povišenog nivoa holesterola i pokazale korelaciju između koncentracije holesterola u plazmi i smrtnosti usled kardiovaskularnih bolesti i ishemijske bolesti srca, kao posledice uznapredovale ateroskleroze.

- Sa napredovanjem i boljim razumevanjem mehanizama odgovornih za nastanak i progresiju ateroskleroze, značajno je poraslo interesovanje za razvoj i praktičnu primenu takozvanih. „novih“ biomarkera u detekciji hiperlipidemije, kao nezavisnih uzročnika kardiovaskularnog rizika. Idealan kardiovaskularni biomarker trebalo bi da je pouzdan i reproducibilan, isplativ, da se lako meri i određuje, pokazuje povišene vrednosti samo u patološkim stanjima, bez lažno pozitivnih nalaza i da je detektabilan dovoljno rano tokom patološkog procesa, omogućavajući na taj način ranu i pravovremenu dijagnostiku i efikasnu terapiju, pre nastanka trajnog i nepovratnog oštećenja i disfunkcije organa - istakla je dr Bjelobrk.

Značajnu i atraktivnu ulogu osim serumskih biomarkera u ranoj detekciji ateroskleroze, imaju i „instrumentalni“ markeri – karotidno zadebljanje intima - medija kompleksa (IMT), koje se određuje ultrazvučno, kao i „flou-mediejtid“ dilatacija brahijalne arterije.

- Aterosklerozu koronarnih arterija karakteriše hronična upala “potpomognuta” lipidima. Makrofagi, koji imaju ključnu ulogu u patofiziološkom putu i metabolizmu lipida su i najbrojnija leukocitna populacija unutar aterosklerotske plaka. Nakon pucanja aterosklerotskog plaka, nastaje složena interakcija između trombocita i leukocita koja pojačava razvoj tromba i pokretanje sistemske upale. Može da nastane “okluzivni” tromb koji potpuno zapuši koronarnu arteriju dovodeći do ishemije srčanog mišića, što ima za posledicu oslobađanje čitavog niza molekula od strane oštećenih ćelija - napominje dr Bjelobrk.

Očigledan pandemijski karakter ateroskleroze i njenih komplikacija, nameće potrebu da se otkrije idealan biomarker koji će moći da olakša kliničku dijagnozu ateroskleroze u ranoj fazi aterosklerotskog procesa.

- Da bi se mogao preporučiti i primenjivati u svakodnevnoj kliničkoj praksi, biomarker bi trebalo da bude isplativ, neinvazivan, jednostavan za merenje, reprodukovan i treba da obezbedi prediktivnu vrednost nezavisno od postojećih risk-skorova. Osim toga, trebalo bi da pruži povoljan uticaj na morbiditet, mortalitet i težinu bolesti. Iako je efikasnost nekih biomarkera kardiovaskularnih bolesti do sada već dobro dokazana i jasno dokumentovana, za druge su potrebna dalja istraživanja i procene. Trenutno, u primarnoj prevenciji velika pažnja je usmerena na bolje razumevanje patofiziološkog mehanizma ateroskleroze. Zahvaljujući razvoju novih tehnologija koje omogućavaju istovremeno određivanje više biomarkera, razvoju novih neinvazivnih dijagnostičkih procedura i potrebi za otkrivanjem novih i pouzdanijih biomarkera, „multimarker“ pristup nameće se kao vrlo važan i dragocen „alat“ u budućoj kliničkoj praksi - smatra dr Bjelobrk.

Atraktivan pristup u kliničkoj praksi je i kombinacija između invazivnog ili još bolje, neinvazivnog snimanja „imidžinga“, sa serumskim biomarkerima u cilju boljeg predviđanja, prognoze, dijagnoze i ishoda bolesti kao i boljeg sveobuhvatnog razumevanja biopatologije ateroskleroze. Rana identifikacija hiperlipidemije pružiće mogućnost za profilaktičku terapiju koja sprečava aterosklerotični proces, a takođe će značajno poboljšati i morbiditet.

- Do sada je u više navrata naglašeno da postoji veliki broj dokaza koji povezuju inflamatorni status i hiperlipidemiju. Pri tom su neke od kliničkih studija utvrdile postojanje samo „slabe“ veze između smanjenja nivoa lipida i markera upale, dok su druge studije zaključile da je farmakološka terapija usmerna na smanjenje i korekciju hiperlipidemije bila nezavisna, nije uticala na  smanjenje inflamatornog statusa. Iako je dokazana povezanost nekih inflamatornih markera sa nivoom lipida, za sada ne možemo sa sigurnošću da tvrdimo koji je to upalni marker najbolje povezan sa razarajućim efektima hiperlipidemije u arterijskom zidu i ima li tretman usmeren ka kontroli i lečenju inflamatornog statusa, klinički značaj i kod pacijenata sa hiperlipidemijom.

- Shodno tome, potrebne su dalje studije kako bi se tačno ispitalo odnos između nivoa lipida i zapaljenskog statusa. Među mnogim inflamatornim biomarkerima, hsCRP je najbolje proučavani biomarker i najdoslednije je povezan sa povećanim kardiovaskularnim rizikom. Iako hsCRP nije idealan biomarker, ima značajnu hemijsku stabilnost, relativno dugo poluvreme, nivoi u serumu su stabilni tokom dužih vremenskih perioda i lako ga je meriti, čineći ga poželjnim biomarkerom za praćenje inflamacije kod ateroskleroze - naglasila je dr Bjelobrk.

- Uzročna uloga LDL-C u nastanku koronarne bolesti, jasno je dokazana između ostalog i pozitivnim efektom lekova za snižavanje LDL-C, kao što su statini i rezultatima Mendelovih studija rendomizacije. Mendelova rendomizacija je istraživačka metoda koja pruža dokaze o pretpostavljenim uzročno-posledičnim vezama između promenljivih faktora rizika i bolesti, koristeći genetske varijante kao prirodni eksperiment. Kao i svi analitički pristupi, Mendelovska rendomizacija zavisi od pretpostavki i mora se proceniti verodostojnost ovih pretpostavki - napominje dr Bjelobrk.

Dr Bjelobrk navodi kako faktori rizika mogu da se klasifikuju u četiri kategorije. Tradicionalne su arterijska hipertenzija (povišen krvni pritisak), hiperlipidemija, šećerna bolest, odnosno insulinska rezistencija, pušenje cigareta. Predisponirajuće su gojaznost, fizička nekativnost, stres, socio-ekonomski i bihejvioralni faktori, rana pojava kardiovaskularnih bolesti u porodici. Novi su C-reaktivni protein, fibrinogen, lipoprotein (a), homocistein, LDL malih čestica, genski polimorfizam. U kliničkom smislu, najveći značaj i dalje imaju  tradicionalni faktori rizika kao što su povišen krvni pritisak, šećerna bolest, hiperlipidemija, pušenje koji se i procenjuju na osnovu Framingem risk skora i drugih kliničkih skorova u predikciji rizika za pojavu i razvoj ateroskleroze i njenih komplikacija.

Ljubica Petrović

"Vojvođansko zdravlje" urađeno je pod pokroviteljstvom Pokrajinskog sekretarijata za zdravstvo