Zbunjeni imunitet i zagađenje okidači za alergije i astmu

Ne zna se tačno što je uzrok ovom enormnom povećanju broja obolelih, ali se smatra da savremeni način života, zagađenje životne sredine, industijalizacija i otuđenost od prirode imaju veliki značaj.

Najčešće su respiratorne alergije i njih ima čak trećina obolelih, kaže specijalista pneumoftiziologije i subspecijalista alergolog, rukovodilac Klinike za opstruktivne bolesti pluća i akutne pneumopatije u Institutu za plućne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici dr Sanja Hromiš.

- Često se alergijske bolesti javljaju još u detinjstvu, a mogu da se ispolje na različitim organima, prvenstveno na koži i gornjim disajnim putevima, ali i plućima. Deca koja su osetljiva na jedan alergen, ukoliko se bolest na vreme ne prepozna i leči, često razvijaju preosetljivost i na druge alergene što u velikoj meri komplikuje dalje lečenje bolesti. Kada je reč o polenu, on nije štetan po ljude. Polenovo zrno je bogato različitim hemijskim jedinjenjima, među kojima su proteini, najodgovorniji za izazivanje alergijske reakcije. Međutim, prestali smo da budemo u kontaktu sa prirodom, a zbog stila života, aerozagađenja, promenila se struktura polena i ljudski organizam više ne prepoznaje polen kao nešto što nije štetno, nego stvara IgE antitela, koje se vezuju za određene „upalne ćelije“, oslobađaju se medijatori upale i dolazi do alergijske rakcije - objašnjava dr Hromiš i dodaje kako godišnje kroz alergološku ambulantu Instituta prođe oko 3.000 pacijenata koji imaju imaju različite alergijske bolesti i astmu, a neki od njih, koji imaju astmu, budu i na bolničkom lečenju.

Iako mnogi veruju da se alergijske reakcije javljaju zbog pada imuniteta, dr Hromiš navodi da je upravo suprotno, jer u ovom slučaju imuni sistem reaguje jače na supstancu koja u osnovi nije štetna za naš organizam, ali je imunološki sistem više ne propoznaje i počinje da se „brani“ od nje.

Polenska alergija je sezonska, te ljudi imaju simptome kada se u vazduhu poveća koncentracija polena trava, drveća ili korova. Prve tegobe kreću već u februaru, kada cvetaju leska, tisa, čempresi, potom breza u martu i na početku aprila, pa hrast i platan, a nakon toga cveta trava. U julu počinje cvetanje korova, a među njima je najozloglašnija ambrozija, koja cveta od avgusta, pa do jesenjih kiša krajem oktobra. Čak polovina ljudi sa polenskim alergijama, preosetljiva je upravo na ambroziju. Zato je za nekoga sezona alergije kratka, ako ima reakcije samo na jednu vrstu polena,  a za nekog može da traje od februara do kraja oktobra. Celogodišnje tegobe imaju ljudi alergični na grinje, kućne ljubimce (perutanje njihove kože, a ne dlaku kako se veruje), buđ, alergene bubašvaba i kućnu prašinu u kojoj su svi alergeni.

Polenska kijavica dugo je smatrana za lokalnu bolest, koja nije značajna, te su je zanemarivali i lekari i pacijenti. Dr Hromiš kaže kako se danas zna da to nije lokalna upala, jer se širi na ceo organizam i zato ljudi osećaju slabost, dekoncentraciju, ne mogu da rade, a ukoliko se ne leči alergija, od 60 do 70 odsto ljudi dobije astmu. Mnogi pacijenti i dalje alergiju ne doživljavaju kao ozbiljnu tegobu, te pribegavaju samolečenju, što je velika greška, jer ne znaju šta leče.

- Mora da se zna na šta je osoba alergična, odnosno da se zna uzrok alergije. Samo na taj način mogu da se izbegavaju alergeni, što je jedan od prvih principa lečenja, a onda i da se uvedu lekovi - poručuje dr Hromiš i napominje da su savremene terapije dosta efikasne

Da bi se postavila dijagnoza, lekar prvo uzima anamnezu, a potom se rade ubodni kožni, takozvani prik-testovi, koji su jednostavni i gotovi za 15 minuta  Na podlaktici se prave mali ubodi u kožu, na koje se stavlja alergen, kako bi ušao u potkožno tkivo, a potom se meri alergijska reakcija na osnovu veličine urtike, odnosno otoka i crvenila koje se javi.

Ovaj in vivo test pokazuje senzibilizaciju, odnosno znači da je osoba stvorila IgE antitela na neki alergen, na primer na polen breze i ambrozije. Ukoliko je pacijent naveo da ima simptome u avgustu, onda se zna da postoji alergija na ambroziju koja tada cveta, a senzibilisan je, odnosno ima sklonost, ka obe polenske alergije. Druga vrsta testa su in vitro testovi, kada se iz krvi pacijenta vidi nivo ukupnih ili specifičnih IgE antitela na tačno određene alergene, kao odgovor na alergiju.

Uvek se ispituje i plućna funkcija, radi se i bris nosa na eozinofile, koji ukazuju na alergijsku reakciju u gornjim disanim putevima.

Postoje lekovi koji se primenjuju lokalno, koji direktno deluju na sluznicu nosa i nanose se kada se prvo ispere nos slanim ili fiziološkim rastvorom. U pitanju su intranazalni kortikosteroidi, koji su savremeni lekovi, bez značajnijih neželjenih efekata, sprejevi koji se nanose direktno u nos. Postoje i antihistaminici koji se takođe stavljaju u sluznicu nosa, a postoji i sprej koji ima kombinciju ove dve vrste lekova.

Mnogi ljudi su alergični na grinje, a one su paraziti iz roda zglavkara, nlaze se i u tepisima, zavesama, igračkama i svom apaciranom nameštaju. Osim izmurlim ćelijama našeg organizma, grinje se hrane i ostalim organskim materijama, česticama brašna, testenine, ostacima perutanja ljudske kožea. Na svakoj grinji nalazi se 21 alergen.

- Antihistaminici u tabletama su najpoznatiji lekovi protiv alergije, jer se oni najviše reklamiraju, pa se stoga i najčešće uzimaju u apotekama. To je sistemska terapija, uzima se oralno, ide u digestivni trakt, potom u cirkulaciju, pa tek onda stiže u sluzokožu nosa, što je ipak malo okolni put. Savremeni antihistaminici nemaju sedativni efekat, ali starije generacije ovih lekova imaju takvo dejstvo i stoga se ne preporučuje upravljanje vozilom kada se piju ovi lekovi. Zato je jako važno da pacijenti dođu kod lekara i dobiju terapiju koja im odgovara - upozorava dr Hromiš.

Nekada se pacijentima daju depoi kortikosteroda, odnosno injekcije koje dobijaju na tri do četiri nedelje. One smanjuju tegobe, ali mogu ozbiljno da naruše rad nadbubrežne žlezde i danas ta terapija nije indikovna za lečenje alergije. Dr Hromiš naglaša da se i sada povremeno propisuje terapija kortikostroida, ali uz primenu tableta koje imaju kraće dejstvo i manje su štetne za naš organizam, što se daje kod najtežih oblika alergije, ali samo pod kontrolom lekara i nikada ne sme da se uzme na svoju ruku.

U Institutu se primenjuje i imunoterapija, jedina uzročna terapija, kada se leči uzrok bolesti. Pacijentima se daju male doze alergena, kako bi naučili imuni sistem da ih prepozna kao bezopasne i da ne stvara antitela. Postoje dve vrste imunoterapije, jedna je potkožna, odnosno subkutana, koja zahteva stalne dolaske pacijenta kod lekara, obično jednom nedeljno ili mesečno, radi aplikacije alergena. Druga je sublingvalna i u pitanju su kapi koje se stavljaju pod jezik. Pacijenti tu drugu terapiju uzimaju sami, te je stoga mnogo komfornija za njih, a uzima se po šemi koju lekar odredi.

Cilj imunotrapije je da se simptomi bitnije smanje ili da nestanu i da se smanje lekovi koji se uzimaju. I subkutana i sublingvalna terapija se uzimaju tri godine, a očekivani efekti lečenja nisu samo za vreme primene, već i dugoročno, u trajanju od pet do osam godina. Na žalost, imunoterapija ne može da se primeni kod svih pacijenata, a veći uspeh u lečenju postiže se ako je u pitanju jedan alergen, nego više njih. Terapija počinje zimi, kada nema polinacije.

Prevencija alergijskih bolesti je teška, a danas se govori o tri nivoa prevencije, primarnom, sekundarnom i tercijarnom. Primarna prevencija predstavlja pokušaj sprečavanja razvoja same bolesti, a njome se sprečava da dete dobije sklonost ka alergijama. Zato se deci daje zdrava hrana, izbegava se pušenje u njihovom prisustvu i ne daje se hrana koja je alergogena. Trudnicama i dojiljama se savetuje izbegavanje visokoalergene hrane, kao što su riba i kikiriki, jer se kroz placentu prenose alergeni, kao i kroz majčino mleko, a to povećava šansu za nastanak alergije. Majkama se savetuje da što duže doje decu, da što kasnije uvode dohranu, kao i što kasnije uvođenje visoko alergene hrane u ishranu dece, obično nakon druge godine života.

Sekundarna prevencija podrazumeva sprečavanje da se bolest ispolji kod osoba koje su već razvile preosetljivost, odnosno imaju IgE antitela na neki alergen, ali još uvek nemaju simptome bolesti, pa prema tome nema ni alergijsku bolest. Prvenstveno se savetuje izbegavanje alergena na koji su preosetljivi, a potom i bavljenje sportom, izbegavanje zadimljenih prostorija i slično.Tercijarna prevencija se sprovodi kada se bolest već ispoljila, a podrazumeva pronalaženje uzročnika i njegovo izbegavanje, edukaciju pacijenta, primenu lekova, kao i zdrav način života.

Dr Hromiš ističe da postoji oralni alergijski sindrom, kada osobe koje imaju polensku alergiju, imaju i alergije na hranu, najčešće na koštunjavo voće i neko sveže voće i povrće. Kod ovih pacijenata se javlja, najčešće lokalno u ustima svrab, peckanje, čak i otok usana, nepca, jezika, resice, nakon konzumiranja neke vrste hrane.

- To je ukrštena reakcija alergena polena i alergena hrane, jer alergeni hrane jako liče na alergena polena, pa se imuni sistem zbuni. Reakcija je najčešće lokalna, ali može da bude i sistemska, te se javi ozbiljnija alergijska reakcija ili čak anafilaktički šok, što je životno ugrožavajuće stanje. Često se javlja rakcija i prilikom konzumiranja svežeg voća i povrća, ali reakcija izostaje kada su te namirnice termički obrađene. Zato ljudi ne mogu, na primer, da jedu sveže jabuke, ali mogu kompot ili kolač sa jabukama. Najčešće su ljudi koji su alergični na polen brezu osetljivi na jabuku, breskvu, krušku, lešnik i šargarepu, kod alergije na travu mogu da se jave reakcije na zelenu salatu, spanać, narandžu i ostalo južno voće, a kod alergičnih na ambroziju javlja se alergija na dinju. lubenicu, krastavac i banane - kaže dr Hromiš.

Dobro bi bilo da je manje zagađenja prirode, da se okolina više uređuje, kao i da se korovi unište pre cvetanja, jer se polen prenosi i vetrom, pa je važno da se korov uništava i u prigradskim naseljima.

- Svi zajedno treba da postanemo svesni da ne treba da zagađujemo i trujemo zemljište i okolinu i ne koristimo pesticide. Pušenje treba izbaciti, ne preporučuje se hrana koja ima aditive, veštačke bole i arome, jer su oni veliki alergogeni. Treba nam što više zdrave hrane, a manje industrijalizacije i onda će nam biti bolje - poručuje dr Hromiš.

Zagađanje utiče i na pojavu astme, te ne čudi što je u svetu sve više obolelih od ove bolesti. Da bi se dobila astma potrebna je genetska predispo-

zicija, ali bolest može da se razvije i pod uticajem brojnih faktora i okidača, kao što su pušenje, stres, mikroklima. Astma je hronična upala disajnih puteva, koji se zbog tegoba sužavaju, te dolazi do otežanog disanja, kašlja, zviždanja u grudima, zamaranja u naporu ili mirovanju. Od ukupnog broja obolelih, dve trećine imaju alergijsku astmu.

U postavljanju dijagnoze kreće se od alergijskih testova, a potom se radi spirometrija, odnosno analiza plućne funkcije, koja pokazuje da li postoji suženje disajnih puteva.  Ukoliko se registruje opstrukcija, pacijent dobija lekove koji šire disajne puteve, čime se smanjuje i eliminiše opstrukcija. Nekada, međutim, oboleli imaju uredne nalaze, a ipak imaju astmu. Astma je promenljiva bolest, te opstrukcija disajnih puteva, kao i intenzitet i vreme javljanja simptoma nisu uvek i kod svih obolelih isti.

- Kada nema tipičnih simptoma i spirometrija ne pokaže opstrukciju, radi se bronhoprovokativni test, gde pacijenti inhaliraju male doze supstance slične onoj koja provocira astmu. Ko ima astmu ima brzu i jaku opstrukciju na stres, neko na alergene ili na hladan vazduh, pa i na jake emocije. Ta bronhijalna hiperreaktivnost pokazuje da je reč o astmi - navodi dr Hromiš.

Prvi korak u terapiji je izbegavanje alergena. Zato je dobro da se prate sajtovi na kojima se objavljuje nivo alergena u vazduhu. Koncentracija alergena je najveća u ranim jutarmnjim satima, te bi tada trebalo izbegavati izlaske iz kuće i šetnju po parku. Kućni ljubimci na dlaci donose alergene, koje otresu unutra, te ih ne treba u jutarnjim satima izvoditi. Veš ne treba da se suši napolju, jer će biti pun polena. Prozore u kolima treba držati zatvorene. Nije dobro kuću provetravati u ranim jutarnjim satima, a ko ima klima-uređaj, treba da ga koristi. Po dolasku spolja trebalo bi se presvući, istuširati, a po mogućstvu i kosu oprati. Ne treba šetati kada je vetar, jer on može da donese polen i sa udaljenosti od 100 kilometara, a koncentracija polena je najveća kada je suvo, toplo i vetrovito. Dobro bi bilo da se izbace tepisi i zavese, kao i da se redovno peru i održavaju prekrivači na krevetima. Prašinu treba brisati vlažnom krpom, kako bi se sve pokupilo, a podove džogirati. Nos bi trebalo isprirati fiziološkim rastvorom ili slanim rastvorom u spreju koji može da se kupi, a može i da se napravi tako što se u jednoj litri vode prokuva kašičica soli i time da se ispira nos. Higijena nosa je jako važna i trebalo bi da se radi više puta dnevno, pa na tako čistu sluznicu naneti lekove.

Ponekad nije jednostavno da se postavi dijagnoza i to ne može da se učini na osnovu jednog testa. Stoga postoje i merači vršnog pritiska, mali mehanički i električni aparati koje pacijenti koriste kući i kojima se takođe meri plućna funkcija.

- To je izuzetno važno, jer neki pacijenti imaju simptome samo u određenim situacijama, a tada nisu kod doktora. Ovako mere plućnu funkciju kući, pa varijabilnost pokazuje astmu - objašnjava dr Hromiš.

Kontrola astme se postiže lečenjem, a astma je dobro kontrolisana kada nema simptoma, normalno se živi, nema odsustva sa posla, odnosno svakodnevnih obaveza.

- Na žalost, astma nije dobro kontrolisana kod oko 50 odsto pacijenata, jer ne uzimaju lekove na vreme ili ih čak uopšte ne uzimaju. Kod nekih ljudi bolest nije dobro kontrolisana jer ne mogu da se sklone iz okruženja koje negativno utiče na pojavu bolesti. Problem nastaje i ukoliko postoje druge pridružene bolesti koje se ne leče - napominje dr Hromiš.

U lečenju astme koriste se različite vrste pumpica, koje imaju i različite tehnike uzimanja, a dr Hromiš ističe kako je jako važno da se lek uzima pravilno. Lekari Instituta stoga drže i predavanja, jer je edukacija značajna i za pacijente, kao i za medicinsko osoblje.

- Terapija se najčešće primenjuje lokalno preko pumpica - inhalera, a osnova lečenja su inhalacijski kortikosteroidi koji smanjuju upalu, čime smanjuju i simptome bolesti i dobro je kontrolišu. Druga grupa lekova su bronhodilatatori i mogu da budu kratkodelujući i dugodelujući, a šire disajne puteve, te omogućavaju lakše disanje. Danas su najčešće u upotrebi inhaleri koji imaju kombinaciju ova dva leka, inhalacijskih kortikosteroida i bronhodilatatora. Istovremena primena lekova za olakšanje simptoma i smanjenje upale u jednom inhaleru može u velikoj meri da smanji rizik za pogoršanja bolesti. Jako je važno ne koristiti lekove za brzo otklanjanje simptoma, kao što su Berodual i Ventolin, u velikim količinama, jer to može imati suprotan efekat od onoga što očekujemo. Naime, pacijenti uzimaju te lekove kako bi se oslobodili simptoma, ali ovi lekovi mogu još više da pogoršaju samu astm. Prihvatljivo je da pacijenti ne potroše više od dve pumpice Ventolina ili Beroduala godišnje, a oni nekada ovu količinu lekova uzimaju mesečno - naglašava dr Hromiš.

Inhalacije kratkodelujućih bronhodilatatora preko inhalatora su opravdane samo kada dođe do akutnih pogoršanja i treba ih koristiti najviše dva do tri dana, a pacijenti bi što pre trebalo da se jave lekaru. Pogoršanje je hitno stanje i mora odmah da se dođe na pregled.

Postoji i teška astma, koja zahteva visok nivo lečenja, što podrazumeva visoke doze inhalacijskih kortikosteroida i najmanje još jednog leka za kontrolu astme. Loše kontrolisana bolest dovodi do oštećenja plućne funkcije, čestih pogoršanja, lošeg kvaliteta života, stalnog prisustva simptoma  i neželjenih efekata lekova koja nastaju zbog primene velike količine lekova kako bi se bolest makar delimično držala pod kontrolom. Institut za plućne bolesti jedina je ustanova u Vojvodini koja ima i Ambulantu za tešku i nekontro-

lisanu astmu, u kojoj se prati 64 pacijenta kod kojih je postavljena dijagnoza teške astme, među kojima je i šestoro bolesnika koji dobijaju biološku terapiju.

- U našoj Ambulanti za tešku i nekontrolisanu astmu sprovode se sva neophodna ispitavanja za postavljanje dijagnoze teške astme. Savremena terapija teške astme podrazumeva i primenu bioloških lekova koji omogućavaju da se bolest stavi pod kontrolu, a pacijentima vrati normalan život. Nažalost, nisu svi oblici teške astme pogodni za ovu vrstu terapije, te se kod većine pacijenata i dalje sprovodi standardno lečenje. Primena biološke terapije u Institutu započela je u julu prošle godine kod jednog broja pacijenata sa posebnom formom ove bolesti, a to je teška alergijska astma. Mi smo jedini u Vojvodini koji imaju ovu terapiju, a osim kod nas, dobija je i jedan pacijent u Kragujevcu i jedan u Beogradu. To su mahom mladi ljudi, koji su radno sposobni, ali ih bolest onemogućava da normalno žive i rade. Uz terapiju, oni imaju manje pogoršanja i ponovo su radno sposobni - ispričala je dr Hromiš.

Terapija se primenjuje na osnovu tačno određenih protokola, zbog čega je neophodno da pacijenti dolaze jednom ili dva puta mesečno na Institut, a lekari se nadaju da će se u našoj zemlji uskoro registrovati i ostali biološki lekovi za lečenja teške astme, koji su već registrovani u Evropskoj uniji. Na taj način terapiju će moći da prime i pacijenti koji imaju druge oblike teške astme, kao što je nealergijska eozinofilna astma.

Od ukupnog broja obolelih od astme, od pet do deset odsto je u kategoriji teške astme. Postoje različite vrste teških astmi, te ona može da bude alergijska, nealergijska, ona koju dobijaju gojazne osobe, astma kod koje je plućna funkcija jako oštećena, astma udružena sa infekcijama i drugo. Kada se odredi koji fenotip teške astme je u pitanju, onda se vidi da li je pacijent pogodan za posebnu vrstu terapije, kao što je biološka, koja je jedina trenutno dostupna pacijentima sa teškom alergijskom nekontrolisanom astmom.

Ambulanta za tešku astmu postoji od 2016. godine, a pacijenti koji imaju nekontrolisanu astmu imaju ograničenja u svakodnevnim aktivnostima, česta pogoršanja, oštećenu plućnu funkciju. Do toga dolazi iz više razloga, među kojima su nepravilno uzimanje terapije, zato što puše ili zbog drugih bolesti.

- Ti pacijenti se upućuju u našu Ambulantu za tešku i nekontrolisanu astmu, gde se evaluiraju, kako bi se videlo da li nešto može da se učini i popravi njihovo stanje. Ako je urađeno sve što treba, onda se proglašava teška astma, a za to je potrebno od tri do šest meseci. Mnogo je više nekontrolisanih nego teških astmi - kaže dr Hromiš.

Uz dobru terapiju, oko 80 odsto pacijenata trebalo bi da bude dobro, nije im oštećena plućna funkcija i normalno mogu da funkcionišu. U praksi, međutim, oko 50 odsto obolelih ima lošu „kontrolu“ bolesti, odnosno lekovima i terapijom bolest se ne drži pod kontrolom, te imaju pogoršanja simptoma i ograničenja u svakodnevnim aktivnostima. Na procenat uspešnosti utiču i druge okolnosti, tako da bi pacijenti trebalo da vode uredan život, da ne rade težak fizički ili noćni posao i da ne borave u lošim mikroklimatskim uslovima, jer su to faktori koji nepovoljno utiče na bolest. Teška astma je ozbiljna bolest koja ne može da se izleči, ali terapijom se smanjuje broj pogoršanja i pacijenti ne moraju da uzimaju oralne kortikosterode, čija dugotrajna primena može da bude štetna. Pored toga, česta pogoršanja povećavaju i morbiditet i mortalitet.

- Primenom precizne, biološke terapije kod pacijenta sa teškom astmom postižu se dobri rezultati i većina njih je osposobljena i mogu normalno da žive i rade. Ova terapija je veliki iskorak u lečenju i pacijenti bez nje ne bi mogli da vode normalan život - napomenula je dr Hromiš.

Teška astma zahteva visok nivo lečenja, koje podrazumeva visoke doze inhalacijskih kortikosteroida i najmanje još jednog leka za kontrolu astme. Često loša kontrola bolesti i oštećena plućna funkcija vodi do pogoršanja. Kako bi se svaki pacijent bolje pratio, jedna od analiza je i određivanje azot-monoksida u izdahnutom vazduhu, što se radi na aparatu koji je donirao Pokrajinski sekretarijat za zdravstvo. Ovo merenje pokazuje nivo upale u disajnim putevima, te na osnovu ove analize može da se utvrdi koliko je terapija optimalna.

Teskt i foto: Ljubica Petrović

Tekst je urađen u okviru projekta "Vojvođansko zdravlje" po pokroviteljstvom Pokrajinskog sekretarijata za zdravstvo