Збуњени имунитет и загађење окидачи за алергије и астму

Не зна се тачно што је узрок овом енормном повећању броја оболелих, али се сматра да савремени начин живота, загађење животне средине, индустијализација и отуђеност од природе имају велики значај.

Најчешће су респираторне алергије и њих има чак трећина оболелих, каже специјалиста пнеумофтизиологије и субспецијалиста алерголог, руководилац Клинике за опструктивне болести плућа и акутне пнеумопатије у Институту за плућне болести Војводине у Сремској Каменици др Сања Хромиш.

- Често се алергијске болести јављају још у детињству, а могу да се испоље на различитим органима, првенствено на кожи и горњим дисајним путевима, али и плућима. Деца која су осетљива на један алерген, уколико се болест на време не препозна и лечи, често развијају преосетљивост и на друге алергене што у великој мери компликује даље лечење болести. Када је реч о полену, он није штетан по људе. Поленово зрно је богато различитим хемијским једињењима, међу којима су протеини, најодговорнији за изазивање алергијске реакције. Међутим, престали смо да будемо у контакту са природом, а због стила живота, аерозагађења, променила се структура полена и људски организам више не препознаје полен као нешто што није штетно, него ствара ИгЕ антитела, које се везују за одређене „упалне ћелије“, ослобађају се медијатори упале и долази до алергијске ракције - објашњава др Хромиш и додаје како годишње кроз алерголошку амбуланту Института прође око 3.000 пацијената који имају имају различите алергијске болести и астму, а неки од њих, који имају астму, буду и на болничком лечењу.

Иако многи верују да се алергијске реакције јављају због пада имунитета, др Хромиш наводи да је управо супротно, јер у овом случају имуни систем реагује јаче на супстанцу која у основи није штетна за наш организам, али је имунолошки систем више не пропознаје и почиње да се „брани“ од ње.

Поленска алергија је сезонска, те људи имају симптоме када се у ваздуху повећа концентрација полена трава, дрвећа или корова. Прве тегобе крећу већ у фебруару, када цветају леска, тиса, чемпреси, потом бреза у марту и на почетку априла, па храст и платан, а након тога цвета трава. У јулу почиње цветање корова, а међу њима је најозлоглашнија амброзија, која цвета од августа, па до јесењих киша крајем октобра. Чак половина људи са поленским алергијама, преосетљива је управо на амброзију. Зато је за некога сезона алергије кратка, ако има реакције само на једну врсту полена,  а за неког може да траје од фебруара до краја октобра. Целогодишње тегобе имају људи алергични на гриње, кућне љубимце (перутање њихове коже, а не длаку како се верује), буђ, алергене бубашваба и кућну прашину у којој су сви алергени.

Поленска кијавица дуго је сматрана за локалну болест, која није значајна, те су је занемаривали и лекари и пацијенти. Др Хромиш каже како се данас зна да то није локална упала, јер се шири на цео организам и зато људи осећају слабост, деконцентрацију, не могу да раде, а уколико се не лечи алергија, од 60 до 70 одсто људи добије астму. Многи пацијенти и даље алергију не доживљавају као озбиљну тегобу, те прибегавају самолечењу, што је велика грешка, јер не знају шта лече.

- Мора да се зна на шта је особа алергична, односно да се зна узрок алергије. Само на тај начин могу да се избегавају алергени, што је један од првих принципа лечења, а онда и да се уведу лекови - поручује др Хромиш и напомиње да су савремене терапије доста ефикасне

Да би се поставила дијагноза, лекар прво узима анамнезу, а потом се раде убодни кожни, такозвани прик-тестови, који су једноставни и готови за 15 минута  На подлактици се праве мали убоди у кожу, на које се ставља алерген, како би ушао у поткожно ткиво, а потом се мери алергијска реакција на основу величине уртике, односно отока и црвенила које се јави.

Овај ин виво тест показује сензибилизацију, односно значи да је особа створила ИгЕ антитела на неки алерген, на пример на полен брезе и амброзије. Уколико је пацијент навео да има симптоме у августу, онда се зна да постоји алергија на амброзију која тада цвета, а сензибилисан је, односно има склоност, ка обе поленске алергије. Друга врста теста су ин витро тестови, када се из крви пацијента види ниво укупних или специфичних ИгЕ антитела на тачно одређене алергене, као одговор на алергију.

Увек се испитује и плућна функција, ради се и брис носа на еозинофиле, који указују на алергијску реакцију у горњим дисаним путевима.

Постоје лекови који се примењују локално, који директно делују на слузницу носа и наносе се када се прво испере нос сланим или физиолошким раствором. У питању су интраназални кортикостероиди, који су савремени лекови, без значајнијих нежељених ефеката, спрејеви који се наносе директно у нос. Постоје и антихистаминици који се такође стављају у слузницу носа, а постоји и спреј који има комбинцију ове две врсте лекова.

Многи људи су алергични на гриње, а оне су паразити из рода зглавкара, нлазе се и у теписима, завесама, играчкама и свом апацираном намештају. Осим измурлим ћелијама нашег организма, гриње се хране и осталим органским материјама, честицама брашна, тестенине, остацима перутања људске кожеа. На свакој грињи налази се 21 алерген.

- Антихистаминици у таблетама су најпознатији лекови против алергије, јер се они највише рекламирају, па се стога и најчешће узимају у апотекама. То је системска терапија, узима се орално, иде у дигестивни тракт, потом у циркулацију, па тек онда стиже у слузокожу носа, што је ипак мало околни пут. Савремени антихистаминици немају седативни ефекат, али старије генерације ових лекова имају такво дејство и стога се не препоручује управљање возилом када се пију ови лекови. Зато је јако важно да пацијенти дођу код лекара и добију терапију која им одговара - упозорава др Хромиш.

Некада се пацијентима дају депои кортикостерода, односно ињекције које добијају на три до четири недеље. Оне смањују тегобе, али могу озбиљно да наруше рад надбубрежне жлезде и данас та терапија није индиковна за лечење алергије. Др Хромиш наглаша да се и сада повремено прописује терапија кортикостроида, али уз примену таблета које имају краће дејство и мање су штетне за наш организам, што се даје код најтежих облика алергије, али само под контролом лекара и никада не сме да се узме на своју руку.

У Институту се примењује и имунотерапија, једина узрочна терапија, када се лечи узрок болести. Пацијентима се дају мале дозе алергена, како би научили имуни систем да их препозна као безопасне и да не ствара антитела. Постоје две врсте имунотерапије, једна је поткожна, односно субкутана, која захтева сталне доласке пацијента код лекара, обично једном недељно или месечно, ради апликације алергена. Друга је сублингвална и у питању су капи које се стављају под језик. Пацијенти ту другу терапију узимају сами, те је стога много комфорнија за њих, а узима се по шеми коју лекар одреди.

Циљ имунотрапије је да се симптоми битније смање или да нестану и да се смање лекови који се узимају. И субкутана и сублингвална терапија се узимају три године, а очекивани ефекти лечења нису само за време примене, већ и дугорочно, у трајању од пет до осам година. На жалост, имунотерапија не може да се примени код свих пацијената, а већи успех у лечењу постиже се ако је у питању један алерген, него више њих. Терапија почиње зими, када нема полинације.

Превенција алергијских болести је тешка, а данас се говори о три нивоа превенције, примарном, секундарном и терцијарном. Примарна превенција представља покушај спречавања развоја саме болести, а њоме се спречава да дете добије склоност ка алергијама. Зато се деци даје здрава храна, избегава се пушење у њиховом присуству и не даје се храна која је алергогена. Трудницама и дојиљама се саветује избегавање високоалергене хране, као што су риба и кикирики, јер се кроз плаценту преносе алергени, као и кроз мајчино млеко, а то повећава шансу за настанак алергије. Мајкама се саветује да што дуже доје децу, да што касније уводе дохрану, као и што касније увођење високо алергене хране у исхрану деце, обично након друге године живота.

Секундарна превенција подразумева спречавање да се болест испољи код особа које су већ развиле преосетљивост, односно имају ИгЕ антитела на неки алерген, али још увек немају симптоме болести, па према томе нема ни алергијску болест. Првенствено се саветује избегавање алергена на који су преосетљиви, а потом и бављење спортом, избегавање задимљених просторија и слично.Терцијарна превенција се спроводи када се болест већ испољила, а подразумева проналажење узрочника и његово избегавање, едукацију пацијента, примену лекова, као и здрав начин живота.

Др Хромиш истиче да постоји орални алергијски синдром, када особе које имају поленску алергију, имају и алергије на храну, најчешће на коштуњаво воће и неко свеже воће и поврће. Код ових пацијената се јавља, најчешће локално у устима свраб, пецкање, чак и оток усана, непца, језика, ресице, након конзумирања неке врсте хране.

- То је укрштена реакција алергена полена и алергена хране, јер алергени хране јако личе на алергена полена, па се имуни систем збуни. Реакција је најчешће локална, али може да буде и системска, те се јави озбиљнија алергијска реакција или чак анафилактички шок, што је животно угрожавајуће стање. Често се јавља ракција и приликом конзумирања свежег воћа и поврћа, али реакција изостаје када су те намирнице термички обрађене. Зато људи не могу, на пример, да једу свеже јабуке, али могу компот или колач са јабукама. Најчешће су људи који су алергични на полен брезу осетљиви на јабуку, брескву, крушку, лешник и шаргарепу, код алергије на траву могу да се јаве реакције на зелену салату, спанаћ, наранџу и остало јужно воће, а код алергичних на амброзију јавља се алергија на дињу. лубеницу, краставац и банане - каже др Хромиш.

Добро би било да је мање загађења природе, да се околина више уређује, као и да се корови униште пре цветања, јер се полен преноси и ветром, па је важно да се коров уништава и у приградским насељима.

- Сви заједно треба да постанемо свесни да не треба да загађујемо и трујемо земљиште и околину и не користимо пестициде. Пушење треба избацити, не препоручује се храна која има адитиве, вештачке боле и ароме, јер су они велики алергогени. Треба нам што више здраве хране, а мање индустријализације и онда ће нам бити боље - поручује др Хромиш.

Загађање утиче и на појаву астме, те не чуди што је у свету све више оболелих од ове болести. Да би се добила астма потребна је генетска предиспо-

зиција, али болест може да се развије и под утицајем бројних фактора и окидача, као што су пушење, стрес, микроклима. Астма је хронична упала дисајних путева, који се због тегоба сужавају, те долази до отежаног дисања, кашља, звиждања у грудима, замарања у напору или мировању. Од укупног броја оболелих, две трећине имају алергијску астму.

У постављању дијагнозе креће се од алергијских тестова, а потом се ради спирометрија, односно анализа плућне функције, која показује да ли постоји сужење дисајних путева.  Уколико се региструје опструкција, пацијент добија лекове који шире дисајне путеве, чиме се смањује и елиминише опструкција. Некада, међутим, оболели имају уредне налазе, а ипак имају астму. Астма је променљива болест, те опструкција дисајних путева, као и интензитет и време јављања симптома нису увек и код свих оболелих исти.

- Када нема типичних симптома и спирометрија не покаже опструкцију, ради се бронхопровокативни тест, где пацијенти инхалирају мале дозе супстанце сличне оној која провоцира астму. Ко има астму има брзу и јаку опструкцију на стрес, неко на алергене или на хладан ваздух, па и на јаке емоције. Та бронхијална hipеrrеaktivnost показује да је реч о астми - наводи др Хромиш.

Први корак у терапији је избегавање алергена. Зато је добро да се прате сајтови на којима се објављује ниво алергена у ваздуху. Концентрација алергена је највећа у раним јутармњим сатима, те би тада требало избегавати изласке из куће и шетњу по парку. Кућни љубимци на длаци доносе алергене, које отресу унутра, те их не треба у јутарњим сатима изводити. Веш не треба да се суши напољу, јер ће бити пун полена. Прозоре у колима треба држати затворене. Није добро кућу проветравати у раним јутарњим сатима, а ко има клима-уређај, треба да га користи. По доласку споља требало би се пресвући, истуширати, а по могућству и косу опрати. Не треба шетати када је ветар, јер он може да донесе полен и са удаљености од 100 километара, а концентрација полена је највећа када је суво, топло и ветровито. Добро би било да се избаце теписи и завесе, као и да се редовно перу и одржавају прекривачи на креветима. Прашину треба брисати влажном крпом, како би се све покупило, а подове џогирати. Нос би требало исприрати физиолошким раствором или сланим раствором у спреју који може да се купи, а може и да се направи тако што се у једној литри воде прокува кашичица соли и тиме да се испира нос. Хигијена носа је јако важна и требало би да се ради више пута дневно, па на тако чисту слузницу нанети лекове.

Понекад није једноставно да се постави дијагноза и то не може да се учини на основу једног теста. Стога постоје и мерачи вршног притиска, мали механички и електрични апарати које пацијенти користе кући и којима се такође мери плућна функција.

- То је изузетно важно, јер неки пацијенти имају симптоме само у одређеним ситуацијама, а тада нису код доктора. Овако мере плућну функцију кући, па варијабилност показује астму - објашњава др Хромиш.

Контрола астме се постиже лечењем, а астма је добро контролисана када нема симптома, нормално се живи, нема одсуства са посла, односно свакодневних обавеза.

- На жалост, астма није добро контролисана код око 50 одсто пацијената, јер не узимају лекове на време или их чак уопште не узимају. Код неких људи болест није добро контролисана јер не могу да се склоне из окружења које негативно утиче на појаву болести. Проблем настаје и уколико постоје друге придружене болести које се не лече - напомиње др Хромиш.

У лечењу астме користе се различите врсте пумпица, које имају и различите технике узимања, а др Хромиш истиче како је јако важно да се лек узима правилно. Лекари Института стога држе и предавања, јер је едукација значајна и за пацијенте, као и за медицинско особље.

- Терапија се најчешће примењује локално преко пумпица - инхалера, а основа лечења су инхалацијски кортикостероиди који смањују упалу, чиме смањују и симптоме болести и добро је контролишу. Друга група лекова су бронходилататори и могу да буду краткоделујући и дугоделујући, а шире дисајне путеве, те омогућавају лакше дисање. Данас су најчешће у употреби инхалери који имају комбинацију ова два лека, инхалацијских кортикостероида и бронходилататора. Истовремена примена лекова за олакшање симптома и смањење упале у једном инхалеру може у великој мери да смањи ризик за погоршања болести. Јако је важно не користити лекове за брзо отклањање симптома, као што су Беродуал и Вентолин, у великим количинама, јер то може имати супротан ефекат од онога што очекујемо. Наиме, пацијенти узимају те лекове како би се ослободили симптома, али ови лекови могу још више да погоршају саму астм. Прихватљиво је да пацијенти не потроше више од две пумпице Вентолина или Беродуала годишње, а они некада ову количину лекова узимају месечно - наглашава др Хромиш.

Инхалације краткоделујућих бронходилататора преко инхалатора су оправдане само када дође до акутних погоршања и треба их користити највише два до три дана, а пацијенти би што пре требало да се јаве лекару. Погоршање је хитно стање и мора одмах да се дође на преглед.

Постоји и тешка астма, која захтева висок ниво лечења, што подразумева високе дозе инхалацијских кортикостероида и најмање још једног лека за контролу астме. Лоше контролисана болест доводи до оштећења плућне функције, честих погоршања, лошег квалитета живота, сталног присуства симптома  и нежељених ефеката лекова која настају због примене велике количине лекова како би се болест макар делимично држала под контролом. Институт за плућне болести једина је установа у Војводини која има и Амбуланту за тешку и неконтро-

лисану астму, у којој се прати 64 пацијента код којих је постављена дијагноза тешке астме, међу којима је и шесторо болесника који добијају биолошку терапију.

- У нашој Амбуланти за тешку и неконтролисану астму спроводе се сва неопходна испитавања за постављање дијагнозе тешке астме. Савремена терапија тешке астме подразумева и примену биолошких лекова који омогућавају да се болест стави под контролу, а пацијентима врати нормалан живот. Нажалост, нису сви облици тешке астме погодни за ову врсту терапије, те се код већине пацијената и даље спроводи стандардно лечење. Примена биолошке терапије у Институту започела је у јулу прошле године код једног броја пацијената са посебном формом ове болести, а то је тешка алергијска астма. Ми смо једини у Војводини који имају ову терапију, а осим код нас, добија је и један пацијент у Крагујевцу и један у Београду. То су махом млади људи, који су радно способни, али их болест онемогућава да нормално живе и раде. Уз терапију, они имају мање погоршања и поново су радно способни - испричала је др Хромиш.

Терапија се примењује на основу тачно одређених протокола, због чега је неопходно да пацијенти долазе једном или два пута месечно на Институт, а лекари се надају да ће се у нашој земљи ускоро регистровати и остали биолошки лекови за лечења тешке астме, који су већ регистровани у Европској унији. На тај начин терапију ће моћи да приме и пацијенти који имају друге облике тешке астме, као што је неалергијска еозинофилна астма.

Од укупног броја оболелих од астме, од пет до десет одсто је у категорији тешке астме. Постоје различите врсте тешких астми, те она може да буде алергијска, неалергијска, она коју добијају гојазне особе, астма код које је плућна функција јако оштећена, астма удружена са инфекцијама и друго. Када се одреди који фенотип тешке астме је у питању, онда се види да ли је пацијент погодан за посебну врсту терапије, као што је биолошка, која је једина тренутно доступна пацијентима са тешком алергијском неконтролисаном астмом.

Амбуланта за тешку астму постоји од 2016. године, а пацијенти који имају неконтролисану астму имају ограничења у свакодневним активностима, честа погоршања, оштећену плућну функцију. До тога долази из више разлога, међу којима су неправилно узимање терапије, зато што пуше или због других болести.

- Ти пацијенти се упућују у нашу Амбуланту за тешку и неконтролисану астму, где се евалуирају, како би се видело да ли нешто може да се учини и поправи њихово стање. Ако је урађено све што треба, онда се проглашава тешка астма, а за то је потребно од три до шест месеци. Много је више неконтролисаних него тешких астми - каже др Хромиш.

Уз добру терапију, око 80 одсто пацијената требало би да буде добро, није им оштећена плућна функција и нормално могу да функционишу. У пракси, међутим, око 50 одсто оболелих има лошу „контролу“ болести, односно лековима и терапијом болест се не држи под контролом, те имају погоршања симптома и ограничења у свакодневним активностима. На проценат успешности утичу и друге околности, тако да би пацијенти требало да воде уредан живот, да не раде тежак физички или ноћни посао и да не бораве у лошим микроклиматским условима, јер су то фактори који неповољно утиче на болест. Тешка астма је озбиљна болест која не може да се излечи, али терапијом се смањује број погоршања и пацијенти не морају да узимају оралне кортикостероде, чија дуготрајна примена може да буде штетна. Поред тога, честа погоршања повећавају и морбидитет и морталитет.

- Применом прецизне, биолошке терапије код пацијента са тешком астмом постижу се добри резултати и већина њих је оспособљена и могу нормално да живе и раде. Ова терапија је велики искорак у лечењу и пацијенти без ње не би могли да воде нормалан живот - напоменула је др Хромиш.

Тешка астма захтева висок ниво лечења, које подразумева високе дозе инхалацијских кортикостероида и најмање још једног лека за контролу астме. Често лоша контрола болести и оштећена плућна функција води до погоршања. Како би се сваки пацијент боље пратио, једна од анализа је и одређивање азот-моноксида у издахнутом ваздуху, што се ради на апарату који је донирао Покрајински секретаријат за здравство. Ово мерење показује ниво упале у дисајним путевима, те на основу ове анализе може да се утврди колико је терапија оптимална.

Тескт и фото: Љубица Петровић

Текст је урађен у оквиру пројекта "Војвођанско здравље" по покровитељством Покрајинског секретаријата за здравство