VOJVOĐANSKO ZDRAVLJE Preventivom i vakcinacijom do eliminisanja raka grlića materice

Ovo je bolest koja može da se spreči i zato je izuzetno važna prevencija i redovni pregledi, kao i vakcinacija protiv humanog papiloma virusa, glavnog izazivača raka grlića materice. Profesor dr Srđan Đurđević sa Operativnog odeljanja Klinike za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Vojvodine kaže da je karcinom grlića materice drugi po učestalosti maligni tumor genitalnih organa kod žena u Vojvodini i da se najčešće otkrije u periodu između 40. i 44. godine.

- Bolest može da se spreči i zato je važno da svaka žena bar jednom u dve do tri godine uradi ginekološki pregled sa citološkim Papanikolau testom. Duga je evolucija od prekanceroznih promena do pojave karcinoma i zato pregledi mogu da budu na svake dve do tri godine. U proteklih deset godina imali smo na Klinici više od 2.000 intervencija vezanih za prekancerozne promene na grliću materice, a u proteklih 20 godina uradili smo više od 260 radikalnih operacija zbog karcinoma grlića materice. Od ukupnog broja ginekoloških operacija koje uradimo svake godine, od 15 do 20 odsto ih je vezano za prekancerozne promene i karcinom grlića materice - naveo je prof. dr Đurđević i napomenuo kako se uz pomoć vakcine protiv humanog papiloma virusa značajno smanjuje učestalost karcinoma. - Dve do ri vakcine u razmaku od šest do 12 meseci, koje se daju godinu dana pre stupanja u seksualne odnose, mogu i do 95 osto da smanje rizik za nastanak bolesti.

Nekada su žene najčešće obolevale od raka grlića materice u dobu između 45. i 49. godine, a onda i između 70. i 84. godine, a sada je to između 40. i 44. godine. Uzrok bolesti je humani papiloma virus (HPV) i to je najčešća seksualno prenosiva bolest. Prof. dr Đurđević kaže kako postoji period od tri do sedamnaest godina pre pojave bolesti kada se pojavljuju promene u epitelu, te je bolest moguće prevenirati.

- Svaka žena bi nakon 17-e godine, odnosno nakon prvog seksualnog odnosa, trebalo jednom u dve do tri godine da uradi citološki Papanikolau pregled. Za postavljanje dijagnoze pored citološkog Papa testa, radi se i pregled grlića materice kolposkopom, HPV test i patohistološki pregled - kazao je prof. dr Đurđević i napomenuo da je Nacionalnu školu za kolposkopiju prošlo više od 2.000 ginekologa iz Srbije i Vojvodine.

Faktori rizika

Faktori rizika koji mogu da dovedu do karcinoma grlića materice su HPV infekcija genitalnih organa, rano stupanje u seksualne odnose, pre 16. godine, veći broj seksualnih partnera, loši socio-ekonomski uslovi života, uzrast od 30 do 60 godina, prisustvo imunosupresivnih oboljenja, pušenje, odustajanje od organizovanog skrininga i porodična sklonost, odnosno predispozicija. HPV je pozitivno 20 odsto žena sa jednim seksualnim partnerom, a od 70 do 80 odsto žena sa više od pet partnera. Rizik od HPV infekcije raste za tri procenta sa svakim novim partnerom.

Ukoliko se lečenje započne dok su u pitanju prekancerozne promene, moguće je očuvanje organa uz pomoć manje intervencije. Polno prenosiva HPV infekcija se u velikom broju slučajeva spontano eliminiše, ali tamo gde to nije slučaj, infekcija dovodi do oboljenja. Ukoliko žena ima jednog partnera verovatnoća da će oboleti je 20 odsto, a ako ima više od pet partnera taj procenat je od 70 do 80 odsto.

Humani papiloma virus je najčešća polno prenosiva bolest i postoji oko 200 različitih HPV tipova. Svi oni mogu da se podele u dve grupe i to niskog i visokog onkogenog rizika, a najčešći je tip 16, koji je i jedan od najrasprostranjenijih virusa.

Važan je veliki obuhvat

Prof. dr Đurđević kaže da su vakcine protiv HPV obavezne u nekim zemljama, te da oni već vide značajnu korist po zdravlje žena od vakcinacije. Vakcinacija ima smisla samo ako obuhvati određeni broj stanovnika, kako ne bismo došli u situaciju koju smo nedavno imali sa pojavom morbila. Za precizne rezultate vakcinacije potrebno je da prođe više vremena, kako bi se video njen pravi efekat.

- HPV infekcija direktno pokreće mehanizam abnormalnosti ćelije grlića materice, tako što se genom HPV ugrađuje u ćeliju i remeti njene kontrolne mehanizme rasta. U više od 90 odsto svih karcinoma grlića materice dokazano je prisustvo HPV, kao direktnog izazivača kancera, a postoji i minimalni procenat karcinoma koji nisu u vezi sa humanim papiloma virusima. Eliminisanjem HPV infekcije, ostvaruje se zaštita od raka grlića materice u preko 95 odsto slučajeva - navodi prof. dr Đurđević.

Iako većina HPV infekcija protiče bez simptoma, ukoliko su dugotrajne, ove infekcije mogu da dovedu do prekanceroznih i kanceroznih lezija. Ovo je naročito izraženo u slučaju infekcije visokoonkogenim tipovima HPV 16 i 18. Osim lokalizacije na grliću materice, infekcija HPV odgovorna je za oko 20 do 90 odsto svih lokalizacija planocelularnog karcinoma na orofarinksu, anusu, vulvi, vagini i penisu.

Jedini prirodni rezervoar HPV infekcije je čovek, a infekcija se prenosi direktnim kontaktom sa zaraženom osobom. Najčešći put prenosa je seksualni kontakt, ali do zaražavanja može da dođe i nakon nepenetrativne seksualne aktivnosti. Iako retko, HPV infekcija može da se prenese i sa majke na usnu duplju i ždrelo novorođenčeta tokom porođaja ukoliko ona ima genitalne kondilome ili bradavice koje uzrokuju HPV tip 6 i 11.

Upotreba kondoma, kao opšta mera primarne prevencije, može da smanji, ali ne i da potpuno eliminiše prenos infekcije HPV.

Smatra se da je period od početka infekcije do pojave sekvela, invazivnog karcinoma, traje oko 10 godina. Zato je program ”skrininga” u razvijenim zemljama doprineo značajnoj redukciji umiranja od karcinoma izazvanih za HPV infekciju.

Vakcina protiv HPV

Prema novom Pravilniku o imunizaciji i načinu zaštite lekovima u Republici Srbiji i Stručno-metodološkom uputstvu datom od strane Instituta za javno zdravlje Srbije, predviđena je preporučena imunizacija protiv infekcija izazvanih humanim papiloma virusom (HPV). Preporučuje se aktivna imunizacija devojčica starijih od devet godina, pre prvih seksualnih odnosa, kada ne postoji rizik od infekcije HPV, a prevenstveno se odnosi na devojčice šestih razreda osnovnih škola. Za imunizaciju u uzrastu od devet do 13 godina preporučuju se dve doze vakcine, a ako se sa imunizacijom započne kasnije od ovog uzrasta daju se tri doze HPV vakcine.

U zemljama gde je primenjivana, HPV vakcina je dovela do smanjenja obolevanja od ove infekcije. Međutim, prema procenama Svetske zdravstvene organizacije (SZO), samo tokom 2012. godine, registrovano je 528.000 novih slučajeva i 266.000 smrtnih ishoda usled obolevanja od karcinoma grlića materice. Oko 85 odsto ovih smrtnih ishoda, registrovano je u zemljama u razvoju. U Vojvodini i Centralnoj Srbiji, tokom 2011. godine, karcinom grlića materice se po broju novoregistrovanih slučajeva oboljenja nalazio na četvrtom mestu, posle tumora dojke, pluća i debelog creva, ali sa trendom porasta.

Vakcina protiv HPV infekcija je visoko bezbedna. Od 2006. godine, od kada se prvi put primenjuje u svetu, do danas, nije registrovan nijedan slučaj teže neželjene reakcije u vezi sa prethodnom imunizacijom HPV vakcinom. Ova vakcina je neinfektivna, proizvedena od jedne vrste virusnog proteina koji ne može da izazove HPV infekciju ili karcinom. Takođe, nema podataka koji ukazuju da bi primena HPV vakcine mogla da ima efekte na plodnost.

U okviru pregleda koji bi trebalo da se uradi na svake dve, do tri godine, potrebno je da se uradi i citološki Papa test, a njegova tačnost i pouzdanost kao samostalne dijagnostičke metode je 51 do 79 odsto. Profesor dr Đurđević kaže kako je upravo zato važno da se uradi i ginekološki pregled, a u situacijama kada je Papa test pozitivan ili sumnjiv, obavezno treba da se uradi i kolposkopski pregled grlića materice pod uveličanjem sa uzimanjem brisa na HPV.

- Citološki Papanikolau test je jednostavna i bezbolna metoda, kojom se pregledaju pod mikroskopom ćelije dobijene brisom sa grlića materice u toku ginekološkog pregleda. Test pokazuje pojavu upale, prisustvo nenormalnih, atipičnih ćelija ili ćelija raka grlića materice. Pored sada već stare Papanikolau klasifikacije, danas je u primeni novija ”Betesda” klasifikcija citološkog brisa, zasnovana na ulozi infekcije humanih papiloma virusa u nastanku prekanceroznih promena grlića materice - objašnjava profesor Đurđević.

Prema staroj klasifikaciji, Papa test je pozitivan ako je treća grupa ili više, a ono što je nekada bila treća B grupa, po ovoj novoj klasifikaciji naziva se CIN-SIL promene i u pitanju je direktno prekancerozna promena prvog, drugog ili trećeg stepena.

U slučajevima kada je Papanikolau bris pozitivan i to treća A grupa ili više, odnosno ako je po novoj klasifikaciji ASCUS/ASCH ili više, potrebno je da se radi kolposkopski pregled. Kolposkopija obuhvata pregled površine grlića materice pod uveličanjem od 40 puta.

- Kolposkopskim pregledom mogu da se uoče prekancerozne promene ili karcinom grlića materice koji počinuju na vaginalnom delu grlića materice i manifestuju se u vidu takozvanih “sumnjivih” kolposkopskih slika. Promene koje su lokalizovane isključivo unutar kanala grlića materice, odnosno u cervikalnom kanalu, uobičajeno se ne vide kolposkopski i otkriju se uzimanjem Papanikolau brisa četkicom koja ulazi duboko u kanal grlića materice - navodi prof. dr Đurđević.

Ukoliko su dva uzastopna nalaza Papa testa negativna, pregledi mogu da budu jednom u tri godine. Zajednička primena citologije, odnosno Papanikolau testa, i kolposkopije, daje tačnost od 98 odsto u dijagnostici prekanceroznih promena grlića materice.

- Oko 20 odsto intervencija i operacija koje se rade u Klinici za ginekologiju i akušerstvo odnose se na lečenje prekanceroznih promena i rak grlića materice. Godišnje uradimo od 100 do 150 manjih intervencija, 50-ak intervencija se uradi u Poliklinici, a imamo od 10 do 20 velikih operacija. Za sve operacije raka grlića materice nemamo listu čekanja - naveo je prof. dr Đurđević i dodao kako u početnoj fazi bolest nema simptoma, potom se javlja kontaktno krvarenje, a u kasnijoj fazi i bolovi.

Osam trudnica sa karcinomom

U poslednjih desetak godina u Klinici za ginekologiju i akušerstvo KC Vojvodine imali su osam trudnica kod kojih je u trudnoći otkriven rak grlića materice.  - U četiri slučaja je bila poodmakla trudnoća, a u četiri trudnoća je bila na početku. Trudnimo se da radimo poštednu operacije, tako da su zdrava deca rođena u 50 odsto slučajeva - ispričao je prof. dr Đurđević.

Dijagnoza invazivnog karcinoma grlića materice pored obavezne patohistološke verifikacije uključuje i pregled magnetnom rezonancom karlice (MR), što se radi u Centru za radiologiju Kliničkog centra Vojvodine, a lečenje podrazumeva hirurgiju, zračenje i hemioterapiju. Ukoliko je tumor veličine do jednog centimetra, može da se sačuva materica i očuva mogućnost rađanja. Prof. dr Đurđević ističe da primarna prevencija podrazumeva vakcinaciju protiv HPV, koja sada nije obavezna, a sekundarna prevencija je ”skrining” koji bi obuhvatio preglede svih zdravih žena između 25. i 64. godine.

Činjenica je da je rak grlića materice izlečiva bolest ukoliko se otkrije na vreme, a ”skrining” program je put za sprečavanje bolesti, kao i za njeno izlečenje. Ukoliko postoji sumnja na postojanje bolesti, ove žene imaju prioritet i kada je reč o pregledima, kao i o terminu operacije, koje se zakazuju u najkraćem mogućem roku.

Lekari novosadske Klinike za ginekologiju i akušerstvo imali su i desetak slučajeva kada je ženama u trudnoći otkrivan ovaj karcinom. Profesor Đurđević kaže da su ženama na kraju trudnoće radili carski rez i da su imali tri takva slučaja.

- Kada se karcinom otkrije na početku trudnoće, žena mora da odluči da li prednost daje trudnoći ili lečenju. Ako se bolest otkrije u trećem trimestru trudnoće, cilj lečenja je da  se prvo okonča trudnoća i dobije zdrav plod, pa da se onda žena leči, kako ne bi došlo do rasejavanja ćelija - objasnio je prof. dr Đurđević.

Pacijentkinje prvo treba da idu na pregled kod ginekologa u Dom zdravlja i tamo im se u okviru pregleda uradi i Papa test.

- Ukoliko je sumnjiv citološki nalaz Papanikolau testa, pacijentkinje se upućuju u Polikliniku KCV i kod nas na Kliniku na dodatne preglede. Ako se promena otkrije u prekanceroznoj fazi bolesti, rade se manje intervencije. U tom slučaju pacijentkinje čekaju mesec do dva na operaciju, jer bolest ima dugu evoluciju. Pacijentkinje sa karcinomom do 4 cm u najvećem promeru, trebalo bi da se operišu u roku od šest nedelja i kod nas za ove pacijente nema liste čekanja, jer predstavljaju prioritet. Ukoliko nije mogućno da se uradi operacija, one se upućuju na dalje lečenje u druge ustanove - objasnio je prof. dr Đurđević i dodao da najmlađe pacijentkinje imaju 25 godine, a najstarije obolele žene imaju do 80 godina.

Kada su tumori do dva centimetra i bez metastaza, uspešnost izlečenja je 95 odsto i u tom slučaju su odlični rezultati.

- Dobra je prognoza i ako su veći od dva centimetra, a nema metastaza. Lošije su prognoze ukoliko postoje metastaze u limfnim čvorovima i tada se pacijentkinje upućuju na dalje lečenje, ali i tu su kod jedne grupe pacijentkinja dobri rezultati - istakao je prof. dr Đurđević.

Profesor Đurđević je naglasio da je zahvaljujući redovnim pregledima u Finskoj smanjen broj obolelih od ovog maligniteta i sada se bolest javlja kod četiri od 100.000 žena.

- Kod nas na 100.000 oboli 21, do 22 žene, što je ipak pomak na bolje jer je ranije taj broj bio veći i obolevalo je 27 žena na 100.000 - naveo je dr Đurđević.

Kako objašnjava, na teritoriji Vojvodine su u toku pripreme za organizovnu primenu HPV vakcine, što je u nadležnosti Službe za epidemiologiju Instituta za javno zdravlje Vojvodine.

- Vakcina će biti dostupna u apotekama, a biće organizovani posebni punktovi za davanje vakcina u Domovima Zdravlja. Vakcinu bi trebalo da dobiju devojke pre stupanja u polne odnose, idealno bi bilo između 12. i 13. godine, mada može i kasnije. Potrebno je da prođe oko jedne godine od davanja vakcine, kako bi se razvio imunitet. U razvijenim zemljama, gde je organizovan skrining i vakcinacija, procenat obolevanja ženske populacije od raka grlića materice je ispod jedne do dve na 100.000 žena - naglasio je prof. dr Đurđević.

Pripremila: Ljubica Petrović

„Vojvođansko zdravlje” urađeno je pod pokroviteljstvom Pokrajinskog sekretarijata za zdravstvo