Vojvođansko zdravlje: Godišnje u Vojvodini 160 ljudi oboli od melanoma

Melanom je najopasniji karcinom kože, koji se na žalost kasno otkriva, a javlja se u mlađem životnom dobu i od njega godišnje u Vojvodini oboli 160 ljudi, dok se više od 250 osoba godišnje javi lekarima Klinike zbog bazocelularog raka kože.

„Ništa ne raste prebrzo, a u razmaku od jednog meseca vidi se da li je mladež promenio oblik, boju ili veličinu, odnosno da li postoji neka druga ili nova promena na koži. Važno je da se obrati pažnja na promene, jer u slučaju melanoma, čak i male veličine mogu da daju metastaze i budu smrtonosne. Iako se melanom javlja retko, kod nas oboli četiri do osam osoba na 100.000 ljudi, dok Australija ima 50 slučajeva u 100.000. Ovaj karcinom se otkriva kasno, kada već ode u dubinu. Šansa za preživljavanje je 50 odsto u slučaju kada je melanom dubine četiri milimetra, ali bez lečenja šansa za preživljavanje je jako mala. Ova bolest je vodeći uzrok smrtnosti kod žena starih od 20 do 40 godina u SAD“, kaže docentkinja dr Milana Ivkov Simić sa Odseka za dermatohirurgiju i tumore kože Klinike za kožno-venerične bolesti Kliničkog centra Vojvodine.

Godišnje se u Centralnoj Srbiji melanom otkrije kod 457 osoba, što uz 160 novoobolelih u Vojvodini, čini oko 620 novoobolelih godišnje. Od ukupnog broja novoobolelih i dalje se svega svega 20 do 25 odsto melanoma otkrije u ranom stadijumu, za razliku  Nemačke gde se i do 80 odsto otkrije u ranom stadijumu, zahvaljujući dugogodišnjoj edukaciji stanovništva o tome kada da se jave na pregled. Bolest pogađa najčešće osobe koje imaju od 50 do 60 godina, ali se relativno često javlja i pre 40. godine. Melanom je drugi po učestalosti malignitet kod mladih starosti koji imaju od 15 do 29 godina i u ovoj populaciji češće se javlja kod devojaka, a veruje se da je to zbog češćeg sunčanja, upotrebe solarijuma i želje za tamnim tenom koji je još uvek simbol „dobrog izgleda”, uprkos opasnostima koje nosi.

Samopregled i pregled kože partnera i članova porodice osnov su ranog otkrivanja raka kože. Osim samopregleda, pregled kod dermatologa jednom godišnje trebalo bi da bude deo preventivnog pregleda, posebno kod osoba koje imaju više od 50 mladeža. Dermatolog osim kliničkog pregleda koristi i dermoskopiju mladeža koja omogućava značajno bolju vidljivost, precizniju dijagnozu i praćenje promene ili pojave novog mladeža pomoću digitalne dermoskopije. Kod melanoma veće debljine neretko se javljaju i svrab i krvarenje i to najčešće bez povrede, kada je neophodno javiti se lekaru što pre radi hirurškog uklanjanja i postavljanja precizne dijagnoze.

Ukoliko se bolest otkrije u ranoj fazi, pet godina preživi više od 90 odsto obolelih, oko 60 odsto ukoliko se bolest regionalno proširila, a od 15 do 20 odsto kod inicijalno dijagnostikovanih udaljenih metastaza.

„Jedan oblik melanoma, nodularni, koji čini oko 20 odsto svih melanoma, brzo raste u dubinu. Kod njih se boja ne menja značajno, a nekada mogu da budu i u boji kože, melanotični melanom. Zato bi trebalo da se obrati pažnja na izdizanje lezija na koži, njihovu čvrstinu, jer je melanom čvrst i da li raste neprekidno. Takve lezije ili promene u jednom trenutku prokrvare. Međutim, ukoliko se povredi mladež koji osoba ima godinama i koji je mek na dodir i krene krv, to najčešće nije sumnjiva promena i nema sumnje na melanom, ali i tada pacijenti mogu da budu upućeni na pregled kod dermatologa“, upozorava dr Ivkov Simić.

Melanom kože je tokom 2012. godine u Republici Srbiji, bio deseti najčešći maligni tumor u obolevanju i dvanaesti u umiranju kod osoba oba pola, sa učešćem od 1,8 odsto u strukturi obolevanja, a  1,3 odsto, u strukturi umiranja od svih malignih tumora. U odnosu na druge svetske zemlje, kao što su Australija ili Novi Zeland, Srbija se sa stopama obolevanja koje su pet puta manje u odnosu na najviše procenjene u svetu, nalazi u grupi zemalja sa nižim rizikom obolevanja. Ipak, podaci o epidemiologiji melanoma u Južnoj Evropi i u balkanskoj regiji otkrili su razlike koje samo delimično mogu da se pripišu geografskim i etničkim različitostima, već ukazuju i na nepotpuno prijavljivanje i kasno otkrivanje. Prosečna debljina tumora u Sloveniji i zemljama zapadne Evrope manja je od jednog mm, dok je u Srbiji 2,95 mm prema objavljenim podacima.

„Sprečavanje i rano otkrivanje bilo koje bolesti, pa i tumora kože je osnova očuvanja zdravlja, preživljavanja, najefikasnijeg i često najjednostavnijeg lečenja. Od svih tumora kože, najvažniji su nemelanomski, odnosno bazocelularni karcinom, uz planocelularni karcinom i melanom kože“, navodi dr Ivkov Simić.

Pregledom kože mogu da se zapaze promene koje su nove, ili one koje se vremenom menjaju, zbog čega bi trebalo da se obrtite lekaru ili da vas lekar uputi dermatologu. Na ovaj način melanom ili drugi oblici raka kože, mogu da se uoče rano, kada je izlečenje trajno i potpuno. Za samopregled kože potrebno je skinuti se i stati ispred velikog ogledala i kao ispomoć koristiti i ručno ogledalo. Jednom u deset godina bilo bi dobro da se telo fotografiše, te se tako dobije i “mapa mladeža” i lakše se prati stanje i porede promene.

1 - Pregledati prednju stranu trupa uz pomoć ogledala, a bočne strane sa podignutim rukama. 2 - Saviti laktove i pažljivo pregledati podlaktice, nadlaktice i dlanove. 3 - Pogledati zadnju stranu natkolenica i potkolenica uz pomoć ogledala, kao i tabane. 4 - Pregledati zadnju stranu glave i vrata sa ručnim ogledalom, razmičući kosu. 5 - Na kraju pregledati leđa, zadnjicu i genitalije uz pomoć ručnog ogledala.

Odsek za dermatohirurgiju i tumore kože osnovan je 2013. godine na Klinici, kako bi se objedinio rad lekara koji su se 15 godine pre toga obučavali i uvodili najsavremenije metode dijagnostike i terapije premalignih i malignih tumora kože. Zahvaljujući tome razvijen je dijagnostički i terapijski pristup, koji prati vodiče vodećih zemalja zapadne Evrope, Australije i Amerike, a postojanje Odseka i procedura rada koju sprovode jedinstvena je u našoj zemlji.

„Melanom kože se u veoma velikom procentu dobro leči, a rezultati rane dijagnostike koje imamo potpuno su u skladu sa onima koje imaju daleko razvijenije zemalja od naše, poput zemalja zapadne Evrope, Amerike i Australije. Retke studije iz naše zemlje, van samog Odseka za dermatohirurgiju i tumore kože, pokazuju da se u našoj zemlji melanom kože otkriva u visokom procentu kada je njegovo lečenje kompleksnije, teže, sa manjim šansama za preživljavanje“, navodi dr Ivkov Simić i dodaje kako su razlozi za kasno otkrivanje bolesti mnogobrojni, ali napominje i da se mnogi lekari u Srbiji bore, kako bi se popravili ovi nepovoljni rezultati.

„Jedan od važnih preduslova za preživljavanje melanoma je njegova rana detekcija, odnosno dubina invazije, jer ukoliko je ona manja od 1 mm, šanse za preživljavanje znatno su povoljnije. Procenat melanoma detektovanih u našem odseku, koji su do 1 mm, ne razlikuju se podataka SAD, Nemačke i Australije“, objašnjava dr Ivkov Simić.

Lekari opšte prakse upućuju dermatologu odrasle pacijente ukoliko imaju više od 50 mladeža (nevusa) i/ili više od 20 na gornjim ekstremitetima, isključujući i one manje od 2 mm; ako imaju jedan atipični mladež ili više njih; ako imaju više od 50 mladeža od kojih su neki atipični i sa porodičnom anamnezom o melanomu; ukoliko imaju ličnu anamnezu o uklonjenom melanomu;  starije od 50 godina sa teškim solarnim oštećenjem kože i anamnezom o uklonjenom malignom tumoru kože; osobe sa transplantiranim organima. Pedijatri upućuju dermatologu decu koja su mlađa od 15 godina sa yinovskim kongenitalnim nevusima dijametra većeg od 10 cm i one sa novim mladežima, pigmentovanim i nepigmentovanim (ružičaste boje) - koji brzo rastu.

Kada je reč o bazocelularnom karcinomu, on  se u najvećem broju slučajeva, prepoznaje i pri dimenzijama od svega dva do tri mm.

„Tokom niza godina, u okviru Odseka je i dijagnostikovano i lečeno godišnje imamo od 250 do 300 bazocelularnih karcinoma veličine do dva cm.Pri tome je odnos broja lezija koje su upućene na analizu pod sumnjom na bazocelularni karcinom i broj patohistološki dokazanih karcinoma izuzetno mali i iznosi 1:2, a stopa recidiva je dva odsto. To ne ukazuje samo na uspeh u ranom otkrivanju bazocelularnog karcinoma i adekvatne terapije, već ukazuju na značajnu mogućnost uštede ljudskih i materijalnih resursa radi postizanja odličnih rezultata, koje je potrebno održavati i nadalje razvijati“, ocenjuje dr Ivkov Simić.

Za četiri godine u Odseku za dermatohirurgiju i tumore kože hirurški su odstranjene 752 promene sa sumnjom na bazocelularni karcinom, a mikroskopski nalaz potvrdio je ovo oboljenje u 653 slučaja. Analizom ovih podataka utvrđen je izuzetno dobar odnos između sumnje na bolest i njene potvrde, koji je isti ili i bolji u odnosu na rezultate koji se postižu u Americi i Australiji.

Bazocelularni karcinom jedan je od dva nemelanomska raka kože, uz spinocelularni karcinom.

Dr Milana Ivkov Simić savetuje ljudima da pažljivo prate informacije o UV indeksu. Najgore zračenje je kada je UV indeks 11 i tada treba da se ostane u kući i da se ne izlazi napolje. Ukoliko je UV indeks od 8 do 10, ne treba da se ide napolje u periodu od 10 do 12 sati, a ukoliko se ide napolje neophodna je fizička zaštita ili boravak u hladu.

„Bazocelularni karcinom je naj češći karcinom kod ljudi bele rase, a na sreću najmanje je opasan. On se polako širi na mestu gde je stvoren, a izuzetno retko može da se javi u vidu rasejane bolesti. Promena može da bude novostvorena ili ranije postojeća koja menja oblik, veličinu ili boju. Obično ima izgled čvorića boje kože, sa sjajnom perlastom ivicom ili je u vidu ranice koja ne zarasta. Ovaj karcinom polako raste, mesecima, često i godinama, najčešće na licu. Važno je otkriti ovaj tumor na vreme, kada je mali. Ukoliko se duže vreme ne leči, može da raste u širinu i dubinu na tom mestu i da zahvati dublja tkiva. Ukoliko znatnije poraste, operacija zahvata veći deo lica, a time se smanjuje funkcionalnost pojednih delova lica, što može značajno da utiče i na izgled“, objašnjava dr Ivkov-Simić.

Svim oblicima raka kože, pa i ovom, posebno su skloni ljudi svetle puti i svetlih očiju, koji mnogo vremena provode na suncu, kao poljoprivrednici, građevinski radnici, ali i pecaroši i svi koji vole da se sunčaju. Upravo na ove tumore odnosi se poznati slogan “koža pamti”.

U Odsek za dermatohirgiju i tumore kože, dolaze upravo pacijenti koji su uočili novu promenu ili promenu koja se menja, ali to ne mora uvek da bude rak. Sa druge strane javljaju se i zbog nekog drugog problema sa kožom, a svakom pacijentu kompletno pregledaju kožu, te tako otkrivaju karcinome i kod onih pacijenata koji na njih nisu sumnjali. Dr Ivkov-Simić objašnjava da je pregled pacijenata kod kojih se sumnja na bilo koji rak kože veoma detaljan, obuhvata kompletan pregled kože, uz upotrebu dermoskopije, te se otkrivaju i sasvim male promene, veličine od oko tri milimetra.

„Nakon postavljanja sumnje na bazocelularni tumor, on kod nas može da se operiše ukoliko nije veoma raširen, odnosno kada je manji od dva centimetra. Od 2010. godine naš Odsek, čiji je načelnik specijalista dermatolog i subspecijalista onkolog asistent dr Branislava Gajić, ima termine u salama za male hirurške intervencije Kliničkog centra Vojvodina, tako da se osim rane i precizne dijagnostike, sprovodi i uspešna terapija“, kaže docentkinja Ivkov-Simić.

Lekari Odseka učestvovali su u pisanju Nacionalnog vodiča za dijagnostiku i terapiju melanoma, koji je objavljen 2014. godine pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja Republike Srbije.

Faktori nasleđa, odnosno genetska sklonost, kao i ultravioletno zračenje najznačajniji su činioci za nastanak melanoma. Na genetiku ne može da se utiče, ali može na izlaganje suncu. Preterano izlaganje suncu, pogotovo opekotine u ranom detinjstvu, favorizuju nastanak melanoma kasnije u životu. Takođe, sigurno je i da UV zračenje u solarijumima može da dovede do nastanka melanoma. Zbog toga je zaštita od ultravioletnog zračenja osnov prevencije raka kože.

„Vodič predstavlja osnovu i smernice koje svaki lekar treba da prati, kako bi stanovništvo, a posebno osobe sa određenim faktorima rizika za tumore kože, bile zaštićene i pravovremeno i pravilno lečene, pre svega od melanoma. Vodič postoji, ali preporuke koje su u njemu navedene, veoma postepeno zaživljavaju u praksi, te se lekari i dalje bore da savremeni principi prevencije, dijagnostike i lečenja melanoma zaista zažive“, navodi dr Ivkov Simić.

Šef odseka za dermatohirurgiju i tumore kože dr Branislava Gajić, zaslužna je za dijagnostiku, kao i sve načine lečenja tumora kože koje sprovode. Usavršavala se i radila u Australiji, zemlji sa najvećom učestalošću najčešćih zloćudnih tumora kože kod ljudi bele rase. Lekari Odseka godinama se bore i za ograničenje zloupotrebe solarijuma koji se smatra kancerogenom prvog reda, kada je u pitanju melanom. Upravo dr Gajić je u saradnji sa drugim dermatolozima preko Radne grupe za izradu izmenu i dopunu “Pravilnika o sanitarnim uslovima koji moraju da ispune objekti u kojima se pružaju usluge higijene, nege i ulepšavanja lica i tela“ uložila napor da se zloupotreba solarijuma reguliše.

„Dosadašnje inicijative rezultovale su stavom dermatologa da je korišćenje  solarijuma zabranjeno osobama koje nisu zakonski  punoletne, kao i da u svim prostorijama gde se nalazi solarijum mora da postoji vidno postavljen natpis „Upotreba solarijuma može da izazove rak kože“. Ovi potezi stručnih ljudi predstavljaju pokušaj da naša zemlja „drži korak“ sa savremnim poimanjem prevencije melanoma. Činjenica je da melanom predstavlja vodeći uzrok smrtnosti kod žena između 20 i 40 godina u Americi, kao i da pregorevanje u detinjstvu jeste važan fakor rizika za nastanak melanoma kože. Zato je neohodno ograničavanje rizičnom izlaganju ultraljubičastim zracima bilo kojeg porekla, odnosno i od Sunca ili u solarijumu“, napominje dr Ivkov Simić.

Dermoskopija je pomoćna dijagnostička metoda u dijagnostici tumora kože, a svaki pregled obavezno uključuje i detaljan razgovor sa pacijentom, uz kompletan pregled kože.

Kako bi se bolest sprečila, ili otkrila u što ranijoj fazi, potrebno je sprovesti dva nivoa prevencije.  Primarni podrazumeva da se sve osobe, a posebno one sklone karcinomu kože, štite od od sunca.  Osnovna zaštita je nošenje garderobe gustog tkanja, naočara i šešira, a zatim i nanošenje antisolarnih krema širokog spektra, koje pokrivaju  UVB i UVA zrake. Sekundrana prevencija znači da se sve osobe, a posebno one sa rizikom za karcinome kože i melanom, same pregledaju u kućnim uslovima, jedanput mesečno, uz pomoć dva ogledala.

„Na ovakav način sproveden pregled omogućava pravovremeno uočavanje i prepoznavanje pretumorskih i tumorskih promena na koži. Ovo se radi svim pacijentima, koji kod nas mogu da dođu jednostavnim upućivanjem od strane nadležnog, izabranog, lekara“, napominje dr Ivkov Simić i dodaje kako pregled podrazumeva i posebne aparate, kao i obuku.

Dermoskopija je metoda koja u rukama profesionaca može da olakša rano uočavanje pretumorskih promena i tumora, koji bi trebalo da se odstrane i time spreči širenje bolesti, pa i smrtni ishod. Takođe, dermoskopija olakšava i prepoznavanje promena koje ni na koji način ne utiču na zdravlje pacijenta i koje ne treba da se odstranjuju.

Bez dermoskopije otklanjalo se i do 20 dobroćudnih promena da bi se mikroskopski potvrdila jedna zloćudna. Upotrebom dermoskopa ovaj odnos je značajno smanjen, te se otklanjaju do tri dobroćudne promene, za otkrivanje jedne zloćudne.

„U današnje vreme dijagnostika premalignih i malignih tumora kože nezamisliva je bez upotrebe dermoskopije. Uz upotrebu relativno jednostavnih aparata, ali uz dobro poznavanje izgleda prekanceroza i tumora, pod uveličanjem olakšava se i poboljšava rano otkrivanje promena koje treba da se leče. Takođe, metoda olakšava razlikovanje melanocitnih od nemelanocitnih lezija, a u veoma ranom stadijumu omogućava postavljanje sumnje na maligne tumore, posebno one najznačajnije, kao što su melanom, bazocelularni i skvamocelularni karcinom“, napominje dr Ivkov Simić.

Prilikom pregleda kože, potrebno je da se obrati pažnja na oblik, veličinu, boju i ivice pigmentovanih promena. Takođe, bilo kakva pigmentovana ili nepigmentovana promena na koži koja se brzo menja i raste, zaslužuje uklanjanje i histopatološku analizu.

Asimetrija (Asymmetry)  - Jedna strana mladeža nije ista kao i druga po boji obliku i veličini.

Granica (Borders) - Ivice promene su nepravilne podrivene i nejasne.

Boja (Colour) - Boja promene je različita i postoje više od dve boje: svetlo i tamno braon, crno, crveno, ili plavo i njihove nijanse.

Veličina (Diameter) - Mada su melanoma najčešće veći od 6 mm u prečniku, mogu da budu i manji.

Elevacija i evolucija (Evolving over time) - Bilo koji mladež ili druga promena na koži koja se razlikuje od ostalih i menja se u obliku boji i veličine tokom vremena, zaslužuje hirurško uklanjanje uz histopatološku analizu.

U pogledu dijagnostike melanoma kože, dermoskopija ima veću senzitivnost i specifičnost u odnosu na detekciju melanoma bez upotrebe dermoskopa, te se 40 odsto manje lezija upućuje na nepotrebne ekscizije, odnosno isecanja. Podaci su pokazali da je u pre-dermoskopskoj eri radi detekcije jedne maligne lezije bilo potrebno oko 20 ekscizija benignih lezija. Uz upotrebu dermoskopa taj odnos nije više 1:20, već je sada 1:3.

Porast učestalosti najznačajnijih tumora kože i to melanoma, bazocelularnog i planocelularnog karcinoma, u svetu je tokom protekle dve decenije dovela do stvaranja timova koji se spacijaliziju za rano otkrivanje premalignih i malignih tumora kože. U ekonomski razvijenijim zemljama oni se ponekad organizuju u okviru posebnih klinika, posvećenih samo ovoj problematici.

Lekari odseka aktivno učestvuju u različitim organizacijama i aktivnostima za poboljšanje dijagnostičkog i terapijskog pristupa premalignim i malignim lezijama kože. Osim angažmana u pravljenju Nacionalnog vodiča za melanom, učestvuju u obuci drugih lekara u Vojvodini i Srbiji, a učestvuju i u međunarodnim i nacionalnim kampanjama rane detekcije premalignih i malignih lezija u opštoj populaciji, poput “Euromelanoma dana” koji se održava sakog maja i kampanja “Pregled za sve”, “Otvorena vrata”.

Rad lekara koji su danas u ovom Odseku vremenom je prepoznat i među kolegama u celoj Srbiji i u vodećim centrima tercijarne zdravstvene zaštite u Beogradu i Vojvodini, a posebno kod lekara Kliničkog centra Vojvodine, sa kojima imaju i odličnu saradnju, kao i sa lekarima Instituta za zdravstvenu zaštitu dece i omladine. Posebno kada je reč o pacijentima sa povećanim rizikom za nastanak malignih tumora kože, osoba sa transplantiranim organima, pacijenata na biološkoj terapiji ili sa lekovima koji mogu da dovedu do povećanog rizika za nastanak zloćudnih tumora kože.

„U interesu dobrobiti pacijenata naši lekari uvek su otvoreni za sve konsultacije i redovne kontrole svih rizičnih grupa. Potpuno su posvećeni pacijentu i teže da održe najsavremenije svetski prihvaćene tendencije i dalje unaprede dijagnostičko-terapijski pristup lečenju malignih tumora kože“, naglasila je dr Ivkov Simić.

Pripremila: Ljubica Petrović

Foto:  B. Lučić

„Vojvođansko zdravlje” urađeno je pod pokroviteljstvom Pokrajinskog sekretarijata za zdravstvo