Масноће у крви су фактор ризика за кардиоваскуларне болести

У европским земљама кардиоваскуларне болести одговорне су за више од четири милиона смртних случајева,а морталитет је чешћи код жена него код мушкараца. Директорка Клиничког центра Вовјодине ендокринолог професортка др Едита Стокић каже како код особа млађих од 65 година, слика изгледа другачије, јер су кардиоваскуларне болести више заступљене код мушкараца него код жена.

- Поремећаји метаболизма масти представљају повишење једне или више липидских фракција серума изнад прихваћеног, нормалног нивоа. Уз пушење, хипертензију, шећерну болест, гојазност и друге, масноће су значајан фактор ризика за настанак кардиоваскуларних обољења и уопште убрзаног процеса атеросклерозе. Бројне клиничке, експерименталне и епидемиолошке студије јасно су показале да постоји линеарна повезаност између промене вредности укупног и ЛДЛ, односно „лошег“, атерогеног, холестерола у плазми и ризика за настанак атеросклеротске кардиоваскуларне болести - каже др Стокић.

Како наводи, на основу многобројних епидемиолошких студија процењује се да је заступљеност поремећаја метаболизма масти у крви присутна код чак више од 50 одсто становништва, а резултати варирају с обзиром да се нормалне, односно пожељне вредности масноћа у крви из године у годину снижавају.

- Што се тиче расподеле поремећаја метаболизма масти у крви у односу на пол, резултати бројних студија показују да мушкарци и жене у просеку пођеднако често обољевају, али су при томе приметне разлике у појединим добним групама. Тако, код мушкараца поремећаји метаболизма масти у крви су чешће у млађим добним групама, а код жена после 50. године живота - наводи др Стокић.

Битну карактеристику поремећаја метаболизма масти представља изузетно дуг, потпуно асимптоматски ток, за које се време, међутим, постепено развијају промене на зидовима крвних судова. Значај откривања поремећаја метаболизма липида и липопротеина лежи у чињеници да је неопходно што раније започети њихово лечење, као и да је данас, модерним техникама праћења промена на самим зидовима крвних судова, доказана чак регресија атеросклеротских промена и стабилизација атеромског плака после дуготрајног снижења нивоа крвних липида и липопротеина.

- До недавно је терапијски циљ у снижавању „лошег“ ЛДЛ холестерола промовисао правило „Што ниже то боље“, али увидом у анализе клиничких студија данас је важеће правило „И најниже је најбоље“ инстистирајући на достизању циљних вредности чак до 1,8 mmol/l. За сваки 1 mmol/l снижења „лошег“ ЛДЛ холестерола забележена је редукција кардиоваскуларних догађаја за око 30 одсто - истиче др Стокић.

У лечењу поремећаја метаболизма масти у крви примењује се дијетски режим исхране, повећан ниво физичке активност, а по потреби започиње се лечење применом медикамената, а само у изузетним случајевима и неки други поступци, као што су екстракорпорално уклањање холестерола и неки хируршки поступци, па чак и трансплантација јетре.

- Ограничавање укупног уноса масти и смањивање количине засићених, а повећање уноса незасићених масних киселина, основни је принцип у исхрани болесника с поремећајем метаболизма масти. Масти треба да обезбеде 25 одсто, а највише до 30 одсто дневног енергетског уноса. Забрањена је употреба масних намирница животињског порекла, масних меса и масних месних прерађевина, пуномасног млека и од њега начињених млечних производа, а саветује се употреба биљних уља, као што су кукурузно, сунцокретово, маслиново, бундевино, сојино, као и рибљег уља и меса морских риба. Полинезасићеним масним киселинама најбогатије су рибе из хладних северних мора - објашњава др Стокић.

Према њеним речима, укупно смањење кардиоваскуларног ризика треба да буде индивидуализовано, што ће посебно бити постигнуто уколико су дефинисани циљеви. Постављање циљева, такође, може да помогне у комуникацији на релацији пацијент-лекар. Због свега наведеног, Европска радна група у водичу објављеном пре неколико месеци, задржала је циљни приступ у лечењу поремећаја метаболизма масти у крви. Дакле, успех лечења се процењује достизањем зацртаних вредности нивоа „лошег“ ЛДЛ холестерола.

- Постоји више група лекова који се користе у лечењу поремећаја метаболизма масти у крви, међу којима се највише примењују статини. Познавање чињенице да се од укупне количине холестерола чак две трећине синтетише у организму, основа је механизма деловања ове групе лекова. Тиме се блокира синтеза холестерола који резултира смањењем нивоа „лошег“ ЛДЛ холестерола. Велики број студија истакао је да статини значајно утичу на смањење кардиоваскуларног морталитета и морбидитета, како у примарној тако и у секундарној превенцији. Највећи повољни ефекат статини остварују снижавањем концентрације укупног и ЛДЛ холестерола. Међутим, субанализе великих клиничких студија показују да статини имају и нелипидне, од липида неовисне ефекте. Истовремено, појавиле су се и нове групе лекова, са ефектом веће редукције нивоа укупног и ЛДЛ холестерола - напомиње др Стокић.

Уколико се медицинском нутритивном терапијом, односно адекватном дијетом и применом лекова не постигне унапред постављени циљни ниво лошег, ЛДЛ холестерола као  терапија.уводи се ЛДЛ афереза, што је инвазивна метода лечења наследних хиперлипопротеинемија. Ова метода представља вантелесно издвајање ЛДЛ честица из крви болесника, крв пацијента пролази кроз машину која „скида“ холестерол“ и прочишћену је враћа у тело пацијента.

- Индикације за примену овог метода су хомозиготни и хетерозиготни тип хиперлипопротеинемије, односну наследни облици поремећаја метаболизма масти. Спроводи се у циљу превенције или успоравања прогресије убрзане атеросклерозе, развоја хроничних кардиоваскуларних болести и акутних инцидената, као што су инфаркт срца или шлог - каже управница Клинике за ендокринологију дијабетес и болести метаболизма професорка др Драгана Томић-Наглић.

Како објашњава, сам процес се одваја у екстракорпоралном крвотоку, применом прилагођеног дијализног апарата. Одводна и доводна тачка на телу су вене у лакатном прегибу.

- Из вене једне руке се дијализном иглом и катетером одводи крв болесника према апарату за ЛДЛ аферезу. На том путу крв се меша са антикоагулансом, како би се спречила коагулација у екстракорпоралном крвотоку. Тако припремљена крв се пропушта кроз филтер у коме долази до електростатичког привлачења између позитивно наелектрисаних ЛДЛ честица и негативно наелектрисаних честица адсорбера. Прочишћена крв загрева се на 37 степени Целзијуса и кроз вену друге руке враћа се у тело болесника - објашњава др Томић-Наглић.

Процес ЛДЛ аферезе, зависно од процене лекара, спроводи се од једном недељно до једном у месец дана, зависно од брзине поновног пораста нивоа ЛДЛ холестерола. Брзина пораста нивоа ЛДЛ холестерола зависи од брзине којом јетра синтетише ендогени холестерол. Из тог разлога се и код болесника код којих се примењује ЛДЛафереза, у хроничној терапији користе статини.

- Током читавог процеса болесник седи у адаптибилној фотељи, фиксираних руку како не би дошло до пуцања одводне и доводне вене. Фотеља је посебно дизајнирана за ову сврху. Има три одвојене целине, које по потреби могу да се подижу и спуштају, а може и да се мења нагиб, уколико је болесника, током аферезе, потребно поставити у посебан положај, ради решавања евентуалних нежељених реакција. Сам процес је безболан и носи сасвим мали број нежељењих реакција, од којих је најчешћи пад крвног притиска током самог процеса. Појава нежељених реакција не захтева прекидање процеса аферезе, јер се врло лако решава, обично паралелним укључивањем инфузије физиолошког раствора - наводи др Томић-Наглић.

Обзиром на релативно ретко понављање процедура у односу на хемодијализу бубрежних болесника, ова метода не нарушава квалитет живота самих болесника. Одмах након спроведене процедуре болесници одлазе кући и не захтевају посебну опсервацију у болничким условима. Метода се спроводи ради превенције хроничних компликација наследних хиперлипопротеинемија. Ипак, она болесницима подвргнутим овој методи лечења, пружа и краткорочну корист. Наиме, болесници са породичним хиперлипопротеинемијама имају симптоме хипервискозног синдрома, односно отежаног протока крви кроз крвни басен и код њих се јавља главобоља, отежана концентрација, смањена толеранција на физички напор.

- Након сваке ЛДЛ аферезе ови симптоми се код болесника губе, а појављују се непосредно пре извођења нове процедуре. Наравно, сви болесници уључени на програм ЛДЛ аферезе, између два процеса пију раније прописане статине. Изузеци су само они болесници, који због нежељених дејстава, као што су поремећај рада јетре, болови у мишићима или алергије, не толеришу статине. Данас, у ери модерних статина, заиста су ретки случајеви нетолерације на ову групу лекова - наглашава др Томић-Наглић.

Превенција

Превенција може да буде на нивоу популације или на индивидуалном нивоу, а циљ јој је да се елиминишу или минимализују утицаји кардиоваскуларних болести и њима узрокованих неспособности.

- Несумњив је значај превенције атеросклеротске кардиоваскуларне болести. Примена на нивоу опште популације значи да се промовише понашање везано за правилан начин живота. На индивидуалном нивоу превенција се промовише решавањем питања и проблема неадекватног начин живота и смањењем повишених вредности узрочних фактора ризика за кардиоваскуларне болести, као што су ниво ЛДЛ холестерола и вредност крвног притиска. Постоји знатна индивидуална варијабилност у смислу промене вредности ЛДЛ холестерола након примене дијетских мера, односно медикаментске терапије, што мора да се узме у обзир приликом израде плана лечења и приступа пацијенту - каже др Стокић.

Ефикасност ове методе огледа се у смањивању вредности ЛДЛ холестерола од просечно 60 процената, о чему сведоче искуства петогодишње примене ове методе у Европским земљама, али и и у Клиничком центру Војводине. Клинички центар Војводине има Кабинет за ЛДЛ аферезу, који воде ендокринолози специјализовани за лечење болести метаболизма.

Дијетске мере

- Исхрана којом се смањује укупна количина холестерола из хране подразумева искључивање жуманцета јајета, изнутрица, шкољки, рибље икре и кавијара, потом бутера, обичног маргарина, пуномасног млека и од њега начињених производа, као што су кајмак, милерам, сир, павлака и друге млечне намирнице,  масних меса, масних месних прерађевина и животињске масти. Значајну меру медицинске нутритивне терапије представља повећање уноса дијетских биљних влакана, којих има у лиснатом поврћу, шаргарепи, спанаћу купусу, воћу и то јабуке, крушке, шљиве, потом у грашку, пасуљу, црном хлебу и мекињама. Даље, дијетске мере подраумевају повећање беланчевина биљног порекла, као и замена једног дела протеина животињског порекла, отприлике до једне петине, протеинима биљног порекла, као што је на пример соја. Смањивање уноса шећера, посебно моносахарида и дисахарида представљају кључну меру у исхрани болесника који доминантно имају пораст нивоа триглицерида - каже др Едита Стокић.

- До сада је у овом кабинету учињено више од 500 ЛДЛ афереза. Од почетка спровођења ове методе, на укупно 12 болесника из Србије, у читавом периоду праћења није било значајних кардиоваскуларних инцидената у виду инфаркта срца, шлога, постављања перкутаних имплантата или потребе за хирушком реваскуларизацијом срца. Осим снижавања вредности ЛДЛ холестерола овом методом се постиже значајна редукција вредности Лп(а)-холестерола, али и апопротеина Б, који представља најбољи показатељ атерогености плазме, а не спадају у рутинске лабораторијске претраге - наглашава др Томић-Наглић.

ЛДЛ афереза

Један процес траје од два до четири сата, зависно од запремине крви која треба да се пречисти, односно пропусти кроз филтер. Обично се обрађује 100 одсто волумена, али овај ниво може бити већи или мањи, што зависи од више фактора, као што су ниво ЛДЛ холестерола, протеклог времена између две ЛДЛ аферезе и брзине којом пумпа одводи крв до филтера.

Нежељени ефекти су врло ретки. Најчешће се јављају подливи на месту пункције вене. Хипокалцемија, која би могла да се јави као последица коришћења антикоагуланса се превенира пероралним уносом 500 мг калцијум-карбоната непосредно пред започињање процеса.

Исхрана је мера лечења

Дијетска исхрана, односно медицинска нутритивна терапија, представља основну меру у лечењу поремећаја метаолизма масти у крви. У извесним случајевима је и једина терапијска могућност, а њеном применом може повољно да се утиче чак на 90 одсто поремећаја који се одликују порастом нивоа триглицерида, док је у чистим или комбинованим поремећајима са порастом нивоа холестерола ефекат знатно слабији, тако да је често потребна и примена лекова. Смањивање укупног енергетског уноса примењује се увек када постоји прекомерна телесна маса и гојазност, што је посебно често у поремећајима метаболизма масти који се одликују повишеним нивоом триглицерида.

Акутна стања, односно инфекције, инфаркти и шлогови, само су релативне контраиндикације, које захтевају привремено обустављање ЛДЛ аферезе. По стабилизацији болесника процедуре могу да се наставе по устаљеном распореду. Код најтежих облика породичних хиперлипопротеинемија, ова процедура може да се примењује, у припреми болеснице за трудноће, али се, у најтежим случајевима, примењује и током саме трудноћи.

- Метода ЛДЛ аферезе резервисана је само за наследне облике поремећаја метаболизма липопротеина и то само оне који не реагују на медикаментну терапију. Нажалост, ово су и најчешћи облици поремећаја метаболизма. Заправо, процењује се да, на територији европских земаља, сваки петстоти становник има ову подмуклу болест, која доводи до прераног нарушавања здравља кардиоваскуларног апарата, инвалидности и преране смртности - закључује др Томић-Наглић.

Фото: КЦВ, Архива “Дневника”