Masnoće u krvi su faktor rizika za kardiovaskularne bolesti

U evropskim zemljama kardiovaskularne bolesti odgovorne su za više od četiri miliona smrtnih slučajeva,a mortalitet je češći kod žena nego kod muškaraca. Direktorka Kliničkog centra Vovjodine endokrinolog profesortka dr Edita Stokić kaže kako kod osoba mlađih od 65 godina, slika izgleda drugačije, jer su kardiovaskularne bolesti više zastupljene kod muškaraca nego kod žena.

- Poremećaji metabolizma masti predstavljaju povišenje jedne ili više lipidskih frakcija seruma iznad prihvaćenog, normalnog nivoa. Uz pušenje, hipertenziju, šećernu bolest, gojaznost i druge, masnoće su značajan faktor rizika za nastanak kardiovaskularnih oboljenja i uopšte ubrzanog procesa ateroskleroze. Brojne kliničke, eksperimentalne i epidemiološke studije jasno su pokazale da postoji linearna povezanost između promene vrednosti ukupnog i LDL, odnosno „lošeg“, aterogenog, holesterola u plazmi i rizika za nastanak aterosklerotske kardiovaskularne bolesti - kaže dr Stokić.

Kako navodi, na osnovu mnogobrojnih epidemioloških studija procenjuje se da je zastupljenost poremećaja metabolizma masti u krvi prisutna kod čak više od 50 odsto stanovništva, a rezultati variraju s obzirom da se normalne, odnosno poželjne vrednosti masnoća u krvi iz godine u godinu snižavaju.

- Što se tiče raspodele poremećaja metabolizma masti u krvi u odnosu na pol, rezultati brojnih studija pokazuju da muškarci i žene u proseku pođednako često oboljevaju, ali su pri tome primetne razlike u pojedinim dobnim grupama. Tako, kod muškaraca poremećaji metabolizma masti u krvi su češće u mlađim dobnim grupama, a kod žena posle 50. godine života - navodi dr Stokić.

Bitnu karakteristiku poremećaja metabolizma masti predstavlja izuzetno dug, potpuno asimptomatski tok, za koje se vreme, međutim, postepeno razvijaju promene na zidovima krvnih sudova. Značaj otkrivanja poremećaja metabolizma lipida i lipoproteina leži u činjenici da je neophodno što ranije započeti njihovo lečenje, kao i da je danas, modernim tehnikama praćenja promena na samim zidovima krvnih sudova, dokazana čak regresija aterosklerotskih promena i stabilizacija ateromskog plaka posle dugotrajnog sniženja nivoa krvnih lipida i lipoproteina.

- Do nedavno je terapijski cilj u snižavanju „lošeg“ LDL holesterola promovisao pravilo „Što niže to bolje“, ali uvidom u analize kliničkih studija danas je važeće pravilo „I najniže je najbolje“ instistirajući na dostizanju ciljnih vrednosti čak do 1,8 mmol/l. Za svaki 1 mmol/l sniženja „lošeg“ LDL holesterola zabeležena je redukcija kardiovaskularnih događaja za oko 30 odsto - ističe dr Stokić.

U lečenju poremećaja metabolizma masti u krvi primenjuje se dijetski režim ishrane, povećan nivo fizičke aktivnost, a po potrebi započinje se lečenje primenom medikamenata, a samo u izuzetnim slučajevima i neki drugi postupci, kao što su ekstrakorporalno uklanjanje holesterola i neki hirurški postupci, pa čak i transplantacija jetre.

- Ograničavanje ukupnog unosa masti i smanjivanje količine zasićenih, a povećanje unosa nezasićenih masnih kiselina, osnovni je princip u ishrani bolesnika s poremećajem metabolizma masti. Masti treba da obezbede 25 odsto, a najviše do 30 odsto dnevnog energetskog unosa. Zabranjena je upotreba masnih namirnica životinjskog porekla, masnih mesa i masnih mesnih prerađevina, punomasnog mleka i od njega načinjenih mlečnih proizvoda, a savetuje se upotreba biljnih ulja, kao što su kukuruzno, suncokretovo, maslinovo, bundevino, sojino, kao i ribljeg ulja i mesa morskih riba. Polinezasićenim masnim kiselinama najbogatije su ribe iz hladnih severnih mora - objašnjava dr Stokić.

Prema njenim rečima, ukupno smanjenje kardiovaskularnog rizika treba da bude individualizovano, što će posebno biti postignuto ukoliko su definisani ciljevi. Postavljanje ciljeva, takođe, može da pomogne u komunikaciji na relaciji pacijent-lekar. Zbog svega navedenog, Evropska radna grupa u vodiču objavljenom pre nekoliko meseci, zadržala je ciljni pristup u lečenju poremećaja metabolizma masti u krvi. Dakle, uspeh lečenja se procenjuje dostizanjem zacrtanih vrednosti nivoa „lošeg“ LDL holesterola.

- Postoji više grupa lekova koji se koriste u lečenju poremećaja metabolizma masti u krvi, među kojima se najviše primenjuju statini. Poznavanje činjenice da se od ukupne količine holesterola čak dve trećine sintetiše u organizmu, osnova je mehanizma delovanja ove grupe lekova. Time se blokira sinteza holesterola koji rezultira smanjenjem nivoa „lošeg“ LDL holesterola. Veliki broj studija istakao je da statini značajno utiču na smanjenje kardiovaskularnog mortaliteta i morbiditeta, kako u primarnoj tako i u sekundarnoj prevenciji. Najveći povoljni efekat statini ostvaruju snižavanjem koncentracije ukupnog i LDL holesterola. Međutim, subanalize velikih kliničkih studija pokazuju da statini imaju i nelipidne, od lipida neovisne efekte. Istovremeno, pojavile su se i nove grupe lekova, sa efektom veće redukcije nivoa ukupnog i LDL holesterola - napominje dr Stokić.

Ukoliko se medicinskom nutritivnom terapijom, odnosno adekvatnom dijetom i primenom lekova ne postigne unapred postavljeni ciljni nivo lošeg, LDL holesterola kao  terapija.uvodi se LDL afereza, što je invazivna metoda lečenja naslednih hiperlipoproteinemija. Ova metoda predstavlja vantelesno izdvajanje LDL čestica iz krvi bolesnika, krv pacijenta prolazi kroz mašinu koja „skida“ holesterol“ i pročišćenu je vraća u telo pacijenta.

- Indikacije za primenu ovog metoda su homozigotni i heterozigotni tip hiperlipoproteinemije, odnosnu nasledni oblici poremećaja metabolizma masti. Sprovodi se u cilju prevencije ili usporavanja progresije ubrzane ateroskleroze, razvoja hroničnih kardiovaskularnih bolesti i akutnih incidenata, kao što su infarkt srca ili šlog - kaže upravnica Klinike za endokrinologiju dijabetes i bolesti metabolizma profesorka dr Dragana Tomić-Naglić.

Kako objašnjava, sam proces se odvaja u ekstrakorporalnom krvotoku, primenom prilagođenog dijaliznog aparata. Odvodna i dovodna tačka na telu su vene u lakatnom pregibu.

- Iz vene jedne ruke se dijaliznom iglom i kateterom odvodi krv bolesnika prema aparatu za LDL aferezu. Na tom putu krv se meša sa antikoagulansom, kako bi se sprečila koagulacija u ekstrakorporalnom krvotoku. Tako pripremljena krv se propušta kroz filter u kome dolazi do elektrostatičkog privlačenja između pozitivno naelektrisanih LDL čestica i negativno naelektrisanih čestica adsorbera. Pročišćena krv zagreva se na 37 stepeni Celzijusa i kroz venu druge ruke vraća se u telo bolesnika - objašnjava dr Tomić-Naglić.

Proces LDL afereze, zavisno od procene lekara, sprovodi se od jednom nedeljno do jednom u mesec dana, zavisno od brzine ponovnog porasta nivoa LDL holesterola. Brzina porasta nivoa LDL holesterola zavisi od brzine kojom jetra sintetiše endogeni holesterol. Iz tog razloga se i kod bolesnika kod kojih se primenjuje LDLafereza, u hroničnoj terapiji koriste statini.

- Tokom čitavog procesa bolesnik sedi u adaptibilnoj fotelji, fiksiranih ruku kako ne bi došlo do pucanja odvodne i dovodne vene. Fotelja je posebno dizajnirana za ovu svrhu. Ima tri odvojene celine, koje po potrebi mogu da se podižu i spuštaju, a može i da se menja nagib, ukoliko je bolesnika, tokom afereze, potrebno postaviti u poseban položaj, radi rešavanja eventualnih neželjenih reakcija. Sam proces je bezbolan i nosi sasvim mali broj neželjenjih reakcija, od kojih je najčešći pad krvnog pritiska tokom samog procesa. Pojava neželjenih reakcija ne zahteva prekidanje procesa afereze, jer se vrlo lako rešava, obično paralelnim uključivanjem infuzije fiziološkog rastvora - navodi dr Tomić-Naglić.

Obzirom na relativno retko ponavljanje procedura u odnosu na hemodijalizu bubrežnih bolesnika, ova metoda ne narušava kvalitet života samih bolesnika. Odmah nakon sprovedene procedure bolesnici odlaze kući i ne zahtevaju posebnu opservaciju u bolničkim uslovima. Metoda se sprovodi radi prevencije hroničnih komplikacija naslednih hiperlipoproteinemija. Ipak, ona bolesnicima podvrgnutim ovoj metodi lečenja, pruža i kratkoročnu korist. Naime, bolesnici sa porodičnim hiperlipoproteinemijama imaju simptome hiperviskoznog sindroma, odnosno otežanog protoka krvi kroz krvni basen i kod njih se javlja glavobolja, otežana koncentracija, smanjena tolerancija na fizički napor.

- Nakon svake LDL afereze ovi simptomi se kod bolesnika gube, a pojavljuju se neposredno pre izvođenja nove procedure. Naravno, svi bolesnici uljučeni na program LDL afereze, između dva procesa piju ranije propisane statine. Izuzeci su samo oni bolesnici, koji zbog neželjenih dejstava, kao što su poremećaj rada jetre, bolovi u mišićima ili alergije, ne tolerišu statine. Danas, u eri modernih statina, zaista su retki slučajevi netoleracije na ovu grupu lekova - naglašava dr Tomić-Naglić.

Prevencija

Prevencija može da bude na nivou populacije ili na individualnom nivou, a cilj joj je da se eliminišu ili minimalizuju uticaji kardiovaskularnih bolesti i njima uzrokovanih nesposobnosti.

- Nesumnjiv je značaj prevencije aterosklerotske kardiovaskularne bolesti. Primena na nivou opšte populacije znači da se promoviše ponašanje vezano za pravilan način života. Na individualnom nivou prevencija se promoviše rešavanjem pitanja i problema neadekvatnog način života i smanjenjem povišenih vrednosti uzročnih faktora rizika za kardiovaskularne bolesti, kao što su nivo LDL holesterola i vrednost krvnog pritiska. Postoji znatna individualna varijabilnost u smislu promene vrednosti LDL holesterola nakon primene dijetskih mera, odnosno medikamentske terapije, što mora da se uzme u obzir prilikom izrade plana lečenja i pristupa pacijentu - kaže dr Stokić.

Efikasnost ove metode ogleda se u smanjivanju vrednosti LDL holesterola od prosečno 60 procenata, o čemu svedoče iskustva petogodišnje primene ove metode u Evropskim zemljama, ali i i u Kliničkom centru Vojvodine. Klinički centar Vojvodine ima Kabinet za LDL aferezu, koji vode endokrinolozi specijalizovani za lečenje bolesti metabolizma.

Dijetske mere

- Ishrana kojom se smanjuje ukupna količina holesterola iz hrane podrazumeva isključivanje žumanceta jajeta, iznutrica, školjki, riblje ikre i kavijara, potom butera, običnog margarina, punomasnog mleka i od njega načinjenih proizvoda, kao što su kajmak, mileram, sir, pavlaka i druge mlečne namirnice,  masnih mesa, masnih mesnih prerađevina i životinjske masti. Značajnu meru medicinske nutritivne terapije predstavlja povećanje unosa dijetskih biljnih vlakana, kojih ima u lisnatom povrću, šargarepi, spanaću kupusu, voću i to jabuke, kruške, šljive, potom u grašku, pasulju, crnom hlebu i mekinjama. Dalje, dijetske mere podraumevaju povećanje belančevina biljnog porekla, kao i zamena jednog dela proteina životinjskog porekla, otprilike do jedne petine, proteinima biljnog porekla, kao što je na primer soja. Smanjivanje unosa šećera, posebno monosaharida i disaharida predstavljaju ključnu meru u ishrani bolesnika koji dominantno imaju porast nivoa triglicerida - kaže dr Edita Stokić.

- Do sada je u ovom kabinetu učinjeno više od 500 LDL afereza. Od početka sprovođenja ove metode, na ukupno 12 bolesnika iz Srbije, u čitavom periodu praćenja nije bilo značajnih kardiovaskularnih incidenata u vidu infarkta srca, šloga, postavljanja perkutanih implantata ili potrebe za hiruškom revaskularizacijom srca. Osim snižavanja vrednosti LDL holesterola ovom metodom se postiže značajna redukcija vrednosti Lp(a)-holesterola, ali i apoproteina B, koji predstavlja najbolji pokazatelj aterogenosti plazme, a ne spadaju u rutinske laboratorijske pretrage - naglašava dr Tomić-Naglić.

LDL afereza

Jedan proces traje od dva do četiri sata, zavisno od zapremine krvi koja treba da se prečisti, odnosno propusti kroz filter. Obično se obrađuje 100 odsto volumena, ali ovaj nivo može biti veći ili manji, što zavisi od više faktora, kao što su nivo LDL holesterola, proteklog vremena između dve LDL afereze i brzine kojom pumpa odvodi krv do filtera.

Neželjeni efekti su vrlo retki. Najčešće se javljaju podlivi na mestu punkcije vene. Hipokalcemija, koja bi mogla da se javi kao posledica korišćenja antikoagulansa se prevenira peroralnim unosom 500 mg kalcijum-karbonata neposredno pred započinjanje procesa.

Ishrana je mera lečenja

Dijetska ishrana, odnosno medicinska nutritivna terapija, predstavlja osnovnu meru u lečenju poremećaja metaolizma masti u krvi. U izvesnim slučajevima je i jedina terapijska mogućnost, a njenom primenom može povoljno da se utiče čak na 90 odsto poremećaja koji se odlikuju porastom nivoa triglicerida, dok je u čistim ili kombinovanim poremećajima sa porastom nivoa holesterola efekat znatno slabiji, tako da je često potrebna i primena lekova. Smanjivanje ukupnog energetskog unosa primenjuje se uvek kada postoji prekomerna telesna masa i gojaznost, što je posebno često u poremećajima metabolizma masti koji se odlikuju povišenim nivoom triglicerida.

Akutna stanja, odnosno infekcije, infarkti i šlogovi, samo su relativne kontraindikacije, koje zahtevaju privremeno obustavljanje LDL afereze. Po stabilizaciji bolesnika procedure mogu da se nastave po ustaljenom rasporedu. Kod najtežih oblika porodičnih hiperlipoproteinemija, ova procedura može da se primenjuje, u pripremi bolesnice za trudnoće, ali se, u najtežim slučajevima, primenjuje i tokom same trudnoći.

- Metoda LDL afereze rezervisana je samo za nasledne oblike poremećaja metabolizma lipoproteina i to samo one koji ne reaguju na medikamentnu terapiju. Nažalost, ovo su i najčešći oblici poremećaja metabolizma. Zapravo, procenjuje se da, na teritoriji evropskih zemalja, svaki petstoti stanovnik ima ovu podmuklu bolest, koja dovodi do preranog narušavanja zdravlja kardiovaskularnog aparata, invalidnosti i prerane smrtnosti - zaključuje dr Tomić-Naglić.

Foto: KCV, Arhiva “Dnevnika”