Војвођанско здравље: Хипертензивни синдром у трудноћи носи велике и вишеструке ризике

У Србији 47 процената одрасле популације има хипертензију, односно висок крвни притисак. Заменик руководиоца Клинике за кардиологију Института за кардиоваскуларне болести Војводине у Сремској Каменици доцент др Александра Илић каже да је висок крвни притисак тихи убица, јер пацијенти обично немају симптоме, а лечи се да би се смањио кардиоваскуларни ризик, односно могућност настанка инфаркта срца, можданог удара, срчане и бубрежне слабости.

Хипертензија код трудница представља посебан проблем из више разлога.

- Због померања животне доби за рађање првог детета, имамо све више трудница које данас болују од кардиоваскуларних болести, које су до пре пар деценија биле незамисливе или изузетно ретке, као што су акутни инфаркт миокарда, присуство срчаних мана, урођених, али и стечених, труднице које имају вештачке залиске – испричала је доценткиња Илић и додала како су кардиоваскуларне болести најчешћи узрок смртности мајки у Европи, а хипертензивни синдром најчешћи узрок хоспитализације трудница. Хипертензија у трудноћи представља ризик и за маму и за бебу, како у току трудноће, тако и у току порођаја, али и постпарталног периода, око шест недеља након порођаја. Што се тиче мајке повишен  крвни притисак може да доведе до низа компликација: прееклампсије, еклампсије, попуштања срчаног мишића, слабљења његове функције, до оштећења бубрега, јетре, централног нервног система, па и до смрти мајке. А што се тиче плода, узрок је превременог рађање детета, мале порођајне  тежине, застоја у расту, смрти фетуса. Вишеструки је ризик – упозорава др Илић.

Др Александра Илић је истакла да су њене колегинице, које учествују у реализацији овог програма и она поносне што су биле авангардне у односу на Водич за лечење кардиоваскуларних болести у трудноћи, који је изашао 2018. године од стране Европског кардиолошког удружења.

- У Водичу је наглашено да свака жена која је имала неки кардиоваскуларни проблем у животу, као и хипертензију и прееклампсију у prеthodnoj трудноћи, пре планиране трудноће мора да дође на кардиолошки преглед и консултацију. Након тога, у току трудноће, ако је имала кардиолошки проблем или ако се он појави у току трудноће, а ту свакако спада и хипертензија, она мора да буде тимски праћена. Дакле, њу морају да контролишу и лече и кардиолог и гинеколог. Ми то радимо од 2013, а нове препоруке су изашле 2018. године и зато заиста можемо да кажемо да смо биле авангардне – нагласила је др Илић.

С дуге стране, хипертензивни синдром је фактор ризика за настанак будућих кардиоваскуларних болести код тих младих жена, које су још увек у генеративном периоду. Уколико је жена имала неки од облика хипертензивног синдрома, она је под четвороструко већим ризиком да касније има хипертензију, чак и ако су се вредности после порођаја регулисале, као и под двоструко већим ризиком да има исхемијску болест срца, која води до акутног инфаркта миокарда, него жена која је имала референтне, нормалне вредности крвног притиска у трудноћи.

- Што значи да су оне наши будући потенцијални пацијенти и брига о њима се не завршава порођајем. Добро је да их региструјемо и знамо да су имале такав проблем у трудноћи, али и да им дамо савет о корекцијама животних навика и контролама у будућем животу – казала је др Илић.

Хипертензија се јавља код око 10 процената свих трудница, а Србија спада у групу земаља високог кардиоваскуларног ризика управо због великог броја хипертоничара. У Војводини је ситуација још озбиљнија, како у општој популацији, тако и међу трудницама.

Управо из тог разлога, екипа докторки, кардиолога са Института за кардиоваскуларне болести Војводине започела је у септембру 2013. године у оквиру Посебног програма унапређења здравља на територији Војводине, програм „Рано откривање промена функције и ремоделинга леве коморе и циркадијалног ритма крвног притиска код хипертензивних трудница“. Програм финансира Покрајинска влада, а пацијенткиње им шаљу из Клинике за гинекологију и акушерство Клиничког центра Војводине, али и свих домова здравља и регионалних болница.

- Програм подразумева кардиолошки преглед, ехокардиографски преглед, 24-часовни мониторинг крвног притиска, обавезно бар један у току трудноћа, мерење сатурације крви кисеоником. По потреби тих прегледа буде и више, све зависи колико се рано трудница јави и када се појави кардиолошки проблем, да ли је то на почетку или у другој половини трудноће. За ових седам година кроз програм је прошло више од 2.300 трудница. Бројке су импозантне, ми не урадимо само један преглед трудници. Често морамо да направимо и контролни преглед, а обавезно, радимо преглед и шест недеља после порођаја, да се провери јесу ли су се вредности крвног притиска нормализовале или пацијенткиња треба и даље да узима терапију и коју, јер се лекови који се дају у току трудноће разликују се од оних који се ординирају ако жена доји или не, као и да ли је дошло до неке компликације након порођаја. До сада смо урадили више од 4.000 кардиолошких прегледа прегледа, отприлике толико и ехокардиографских и прегледа 24-часовим мониторисањем крвног притиска и ЕКГ-а– наводи др Илић.

- Радећи на овом програму, осим клиничке, практичне, стручне вредности, постигле смо и научну вредност.  Уочиле смо одређене параметаре који представљају посебан ризик за даљи ток трудноће и сам порођај, а то је одсуство дневно-ноћног ритма крвног притиска. Године 2017. објавили смо рад у престижном страном часопису који је висококотиран. Исте године на, најзначајнијем, Европском кардиолошком конгресу, рад из ове области је награђен као најбољи. Након тога смо, на позив, објавиле поглавље у страној књизи „Крвни притисак“ која се односи на крвни притисак и дневно-ноћни ритам у току трудноће. Следило је публиковање радова из ове области и на другим свестким, домаћим, европским скуповима, али и у још једном признатом часопису. Прошле године је од стране Удружења кардиолога Србије изашла књига „Кардиологија – клинички водич“, где смо такође аутори поглавља „Кардиоваскуларне болести у трудноћи“ – испричала је др Илић.

Програм су почели са хипертензивним трудницама, али прегледају све труднице које имају било какав кардиолошки проблем, Тако да долазе и оне које имају и неке безначајне проблеме, као што су лупање срца, кратак дах, што је карактеристично за нормалну трудноћу. Међутим, др Илић истиче како ти симптоми могу да буду и знак озбиљног срчаног обољења, тако да све оне пролазе кроз овај програм. Мерење сатурације крви кисеоником код хипертензивних трудница је веома важно. Ако је она мања од 90 процената, то представља индикацију за завршетак трудноће. Сатурација кисеоником  је веома важан параметар и у другим кардиолошким болестима.

Др Илић истиче значај апарата за 24-часовни мониторинг крвног притиска и ЕКГ-а, којима је опремљена Клиника за кардиологију. Они су другачији од класичних „холтера“, јер се једним апаратом мониторише и крвни притисак и ЕКГ у току 24 часа. Управо захваљујући овом програму набављени су ови апарати, те труднице, као и остали пацијенти који га користе, не морају да се носе два различита „холтера“, али и најсавременији ехокардиографски апарати за праћење морфологије и функције срца.

- Овакав програм не постоји на територији Србије и ми смо једини који га радимо. Намењен је осетљивим групама становништва, међу којима свакако спадају труднице, а знамо да је у Војводини стопа наталитета на жалост ниска и ми практично можемо да кажемо да се залажући за здраву маму, ми се залажемо и за здраву бебу, а самим тим и за побољшање наталитета, тако да је и то један од аспеката овог програма, поред свих оних кардиолошких аспеката који су значајни. Поред тога веома је важно што раније нисте знали ко те труднице треба да лечи, да ли кардиолог или гинеколог и ко ординира терапију и прати њене ефекте, а брига о овим трудницама мора да буде тимски рад – истиче др Илић.

Постоји неколико облика хипертензивног синдрома. Хроничну хипертензију имају труднице које су имале повишен притисак пре трудноће или се јавио у првој половини трудноће. Затим гестацијска хипертензија која је карактеристична искључиво за трудноћу, јавља се у другој половини трудноће. То су здраве жене које пре трудноће нису имале проблем са притиском и који по правилу треба да се регулише унутар шест недеља од порођаја, тј. да се врати у границе референтних вредности. Прееклампсија је посебан облик, јавља се у другој половини трудноће, али мора да постоји протеинурија, дакле присуство протеина, односно беланчевина у урину, што говори да постоји оштећење бубрега.

- Гестацијска хипертензија и прееклампсија су системске болести, које погађају и маму и бебу. То говори о великом значају ових стања, јер у основи и једне и друге болести је оштећена ендотелна функција крвних судова, која код мајке доводи до отока, едема лица, шака, ногу, али и едема и оштећења јетре, па зато труднице које имају прееклампсију имају бол у горњем делу стомака, долази до оштећења мозга - па зато често имају главобоље и сметње вида, до хипертензије и оштећења срца, до оштећења бубрега уз последичну протеинурију. А код бебе доводи до застоја у расту. Долази до смањеног протока крвотока између материце и постељице бебе и то је главни механизам настајања феталних компликација, али и одржавање тзв. зачараног круга хипертензије у трудноћи, који се прекида порођајем. У већини случајева, и крвни притисак и све наведене промене регулишу се након порођаја. Међутим, не смемо заборавити да су те жене касније подложне кардиоваскуларним болестима, али и чешћим компликацијама у следећим трудноћама - нагласила је др Илић.

По препорукама Интернационалног удружења за хипертензију у трудноћи (ИШХП), ради се на томе да се уведе посебан термин „непротеинуричка прееклампсија“, који подразумева  присуство свих симптома и знакова прееклампсије - сметње са видом, бол у стомаку, пораст јетрених ензима, хипертензију, али без протеинурије. Сматра се да је протеинурија прецењена за постављање дијагнозе прееклампсије.

- Прееклампсију карактеришу и едеми, те су труднице веома често отечене. Међутим, потпуно је погрешно дати им диуретик. Крвни судови, односно  интраваскуларно корито, тих жена су „волумно празни“. Давање диуретика ће још више погоршати ову ситуацију, довести до пада перфузије кроз постељицу и нарушити здравље бебе, а отоци, који се налазе у тзв. „трећем простору“ се неће смањити. Код око 60 до 80 процената здравих трудница отичу ноге. Међутим, отицање лица и шака је знак да треба чешће контролисати крвни притисак и протеинурију. Свим трудницама саветујемо хигијенско-дијететски режим, спавање на левом боку, лагану физичку активност, шетњу, редукцију соли у исхрани. Све ове мере имају за циљ побољшање протока кроз постељицу и општег стања мајке. Једино тешки облици хипертезије захтевају мировање – упозорава др Илић.

- У току рада на овом програму, приметили смо да су жене које немају очуван дневно-ноћни ритам под повишеним ризиком и за превремено рађање детета и за застој у расту плода, као и да чешће имају симптоме и знаке преекламспије, иако немају протеинурију. За ово имамо и научну потврду, обзиром да смо два научна рада на ову тему објавили у светски признатим часописима – истакла је др Илић.

Посебан облик је такозвана „хипертензија белог мантила“, где је крвни притисак повишен само у току прегледа код лекара. У оваквим ситуацијама, у најсавременијим водичима за лечење хипертензије и кардиолошких болести у трудноћи, изузетно се потенцира 24-часовни мониторинг крвног притиска и самомерење притиска у кућним условима, као исправан начин да се постави дијагноза „хипертензије белог мантила“, јер се дијагноза хипертензије не поставља само у лекарској ординацији, него пре свега на основу ова два начина мониторинга.

- Осим тога, 24-часовно мерење крвног притиска је једини могући начин да се утврде вредности  притиска у току спавања, јер док спавамо крвни притисак мора да падне за десет процената у односу на вредности у току дана. Уколико се то не деси и уколико није очуван дневно-ноћни, такозвани циркадијални, ритам крвног притиска, онда су пацијенти у општој популацији, али и труднице, под повишеним ризиком од настанка компликација, него уколико је дневно-ноћни ритам крвног притиска очуван. То је важно због ординирања терапије, али и фреквенце праћења ових трудница – објаснила је др Илић.

У почетку трудноће, због потребе за новом васкуларном мрежом, која је неопходна за један нов живот, долази до ширења крвних судова на периферији и до физиолошког пада крвног притиска. Труднице су тада уобичајено хипотензивне, а код оних које имају хроничну хипертензију може, из тог разлога, бити потребна редукција или привремено обустављање терапије, те можемо рећи да су оне на неки начин мало и заштићене у првом триместру управо овим физиолошким механизмом.

- Међутим, касније то изостаје, вредности крвног притиска почињу да се враћају на оне од пре трудноће, а срце труднице се прилагођава новонасталој ситуацији - „другом стању“ и за то време претрпи исте промене као срце добро утренираног атлетичара, после година тренинга, а знамо да „спортско срце“ није добро. С тим што је атлетичар годинама тренирао, а ово је процес који се деси за неколико месеци. Долази до повећања тежине срца, промене облика, до промена у систолној и дијастолној функцији срца. И то су нормалне, физиолошке промене, а након порођаја се унутар шест недеља све те промене повуку и регулишу. Међутим,  код трудница које имају гестацијску хипертензију и прееклампсију ове промене су израженије и може доћи до озбиљних компликација. Пораст крвног притиска је нарочито изражен у трећем триместру трудноће, када су потребне и чешће контроле – поручује доценткиња Илић.

У Институту прегледају и здраве труднице. Већ се у првој половини трудноће могу детектовати потенцијално угрожене труднице, али искључиво мониторингом крвног притиска и ултразвучним  прегледом срца, јер одређени параметари указују на повишен ризик од настанка  хипертензије и прееклампсије касније у трудноћи.

- Неке жене и више трудноћа испрате код нас, ако су имале у првој трудноћи повишен притисак, поново долазе код нас у другој трудноћи. Оне често постају наши пацијенти и након порођаја, па тако имамо и оне које више нису трудне, али су остале наши пацијенти. Ниједна жена из нашег програма није умрла, било је оних које су се превремено породиле, мали број оних које су имале спонтани побачај, али су готово све након тога имале другу трудноћу која се срећно завршила – казала је др Илић.

Овај програм омогућава бољи исход трудноће, као и сигурност трудницама, али и кардиолозима и гинеколозима, јер се труднице контролишу и лече мултидисциплинарно. Препорука је, кад год је могуће, да се трудноћа завршава вагиналним порођајем. Постоји само неколико кардиолошких индикација када жена мора да се породи царским резом. Он се свакако ради у случају еклампсије, која је једна од најозбиљнијих компликација хипертензивног синдрома.

- Хипертензије се у трудноћи  дефинише као и хипертензија у општој популацији, дакле вредностима 140/90mmHg и више од тога. Разликује се једино градација. У општој популацији постоје три степена, а овде постоје блага и тешка хипертензија. Од 140-159/90-109mmHg је блага хипертензија, док вредности притиска 160/110mmHg и више подразумевају тешку хипертензију – казала је др Илић.

- Гинеколог-акушер је тај који доноси индикацију за начин порођаја, али ако имамо на уму да свака контракција материце приликом истискивања плода, подиже систолни, горњи, крвни притисак за 15-25 mmHg (милиметара живиног стуба) и доњи, дијастолни, за 10-15 mmHg, јасно је да вагинални порођај није  најбоља опција у случају изузетно високих, нерегулисаних вредности крвног притиска. Такође, приликом порођаја царским резом у општој анестезији, при ендотрахеалној интубацији, долази до наглог скока притисак, те би у таквим случајевима пожељан начин завршавања трудноће био царски рез уз спиналну анестезију.  Ова врста анестезије представља ризик за пад притиска, те редукцију протока кроз постељицу, због чега може да се наруши стање бебе. Али ако узмемо у обзир да царски рез траје пар минута, нема разлога од бојазни, нити ће притисак код високо-хипертензивне жене тако нагло да падне. Међутим, да не буде забуне, гинеколог-акушер је тај који одређује начин порођаја -напоменула је др Илић.

Изузетно је важно да се одреди термин када жена треба да се порађа. Уколико трудница има гестацијску хипертензију или прееклампсију, не треба чекати 40. гестацијску недељу, него  трудноћу треба завршавати са 37 гестацијских недеља, по свим препорукама и водичима.

- Од како водимо програм нисмо имали честе потребе за упућивањем трудница на хоспитализацију у Клинику за гинекологију и акушерство, Бетанију. Било је неколико случајева тешких облика хипертензије, рефрактерних на терапију, уз симптоме и знаке прееклампсије, које смо упутили на хоспитализацију у Бетанију. Неке од њих су се врло брзо и породиле након тога - - испричала је др Илић.

У таквим случајевима треба бити веома опрезан, јер уколико се развије еклампсија, једна од најтежих компликација хипертензивног синдома, угрожени су животи и маме и бебе и трудноћа мора хитно да се завршава. Еклампсија најчешће иде са високим вредностима крвног притиска, али не обавезно. Сама реч значи „бљесак“ и позната је од давнина, јер жене често имају светлуцање пред очима због едема мозга, затим конвулзије, грчеве, које могу да доведу до престанка дисања.

Ако постоји други кардиолошки проблем који мора да се решава, оне се хоспитализују у Институту за КВБ Војводине.

- Имали смо и труднице, које су се порађале код нас, у кардиохируршкој сали, у случају да им након порођаја затреба хитна кардиохируршка интервенција, а у питању су биле тешке болести аорте. Порађај је обављан од стране екипе лекара из Бетаније – испричала је др Илић.

Гинеколог-акушер и субспецијалиста перинатологије др Реља Ђорђевић из Клинике за гинекологију и акушерство Клиничког центра Војводине каже како је хипертензија у трудноћи стање које компликује од седам до 10 одсто трудноћа са најширим могућим спектром, од врло благе клиничке слике, до стања која могу да буду врло озбиљна и по живот веома опасна.

- Јавља се обично после 20. недеље трудноће, уколико се јави раније обично је везана за хроничну хипертензију. Механизам настанка прееклапсије је компликован и до данас није до краја разјашњен, али у основи има узрок у патолошкој плацентацији односно развоју постељице.  По протоколу наше Клинике све пацијенткиње које бивају хоспитализоване шаљимо на Институт за КВБ, где им се ради конзилијарни преглед кардиолога, који укључује и ултразвучни преглед срца и холтер мониторинг, као и друга потребна испитивања. Циљ овакве праксе је да би све пацијенткиње које имају хипертензивни синдром у трудноћи на адекватан начин пратили. Трудноће компликоване прееклампсијом и хипертензивним синдромом се по новијим препорукама завршавају након 37. недеље трудноће, те нам је и у том смислу заједничко праћење веома важно – казао је др Ђорђевић.

Према његовим речима, пацијенткиње које имају прееклампсиију и хипертензију у трудноћи могу да имају стандардне тегобе које имају све особе са повишеним притиском, као што је главобоља, али оно што је типично за пацијенткиње са прееклампсијом то је да се поред главобоље јављају и аудио-визуелне сметње, дакле сметње вида, зујање у ушима, као и врло типичан и опасан знак, а то је бол испод десног ребарног лука и у пределу желуца, који указује на проблеме са јетром. Поред тога знак су и изражени едеми потколеница, руку и лица, док се у лабораторијским налазима типично јављају повишени протеини у мокраћи, као и пораст вредности јетрених ензима, промене бубрежних функција и пад вредности тромбоцита.

- Пацијенткиње врло често дођу уплашене и често скок притиска после 20. недеље трудноће објашњавају некаквим емотивним стресом, неким непријатностима које су доживеле, али то није тачно. У случају да пацијенткиња долази због амбулантно измереног повишеног притиска, на Клиници јој се поново мери притисак у два наврата и ако је и даље повишен крвни притисак, а постоје и субјективни симптоми и тегобе које указују на прееклампсију, њу обавезно хоспитализујемо. У неким ретким случајевима прееклампсија и еклампсија може да се јави без prеthodno повишеног крвног притиска – наводи др Ђорђевић.

Такве пацијенткиње захтевају чешћи надзор, контроле и заједничко праћење од стране гинеколога и кардиолога. Контроле су од случаја до случаја и тежине клиничке слике, пацијенткиње са лакшом клиничком сликом могу да буду праћене и у Дому здравља, али оне са тежом сликом код којих су израженији симптоми, морају интензивно да се прате на Клиници. У Војводини много људи пати од кардиоваскуларних болести, па је тако и код трудница, мада је ту у питању ипак млада популација. Пошто се помера и старосна граница рађања на касније године, др Ђорђевић сматра да ћемо у перспективи имати и повећан број трудница са овим проблемима. Они  се дешавају и код млађих жена, а то има везе са гојазношћу, начином исхране, физичком неактивношћу, као и са генетским фактором.

- Порођај ових жена је ризичнији, раније се завршава, са 37. недеља. Начин завршавања порођаја зависи од акушерских индикација и порођај царским резом и вагинални порођај долазе у обзир, али је код ових трудница већи проценат царског реза, као и компликација, као што је крварење, аблација или превремено одлубљивање постељице, екламптички напад који је праћен губитком свести и конвулзијама, као и HELLP синдром који представља  поремећај коагулације. – рекао је др Ђорђевић.

Типично за трудноће компликоване хипертензијом је да често долази до застоја у расту плода, као и до патње плода. За бебу код које постоји хронична патња везана за хипертензивни поремећај, сам порођај представља већи стрес него за нормалан плод. Чешће се јавља зелена плодова вода, промене на ЦТГ у току порођаја, као и измењени ултразвучни параметри на колор доплеру пупчаника. То су знаци опасности по бебу који указују на евентуалну потребу за хитним завршавањем трудноће и порођаја, односно за царским резом.

- Порођај царским резом са собом носи далеко више компликација него природан порођај, те у складу са тим и трудноће са хипертензијом чешће се компликују од нормалне трудноће, јер царски рез носи већу могућност од инфекције и крварења и других компликација. Савет трудницама је да редовно прате крвни притисак у кућним условима, бар једном недељно, а уколико постоји потреба и сваки дан, те да се у случају појаве повишеног притиска, главобоље, сметње вида или бола у пределу желуца, обавезно одмах јаве свом гинекологу – препоручује др Ђорђевић.

Припремила: Љубица Петровић

„Војвођанско здравље” урађено је под покровитељством Покрајинског секретаријата за здравство