Бол у врату може да води у инвалидност

Помоћник директора за хирургију Клиничког центра Војводине и неурохирург професор др Петар Вулековић каже да ми као врста постојимо око 200.000 година и живели смо напољу, стално у физичкој активности. Међутим, уназад 50 до 70 година начин живота се битно мења, јер највећи део времена већина људи проводи унутра, у собама, зградама, седећи, у учењу, гледајући у рачунар, за тастатуром, на састанцима, а мало у физичкој активности. Један од органа који трпи је кичмени стуб човека.

- Савремена медицина суочава се са последицама оваквог негативног начина живота и због тога имамо велики број пацијената који долазе са болестима кичменог стуба. Око 75 одсто људи током живота бар једном осети бол у леђима, који се шири у руку или ногу и кичмених пршљенова, односно кичменог стуба у целини. Највећи део тегоба са кичменим стубом везан је за доњи део кичменог стуба, то је лумбо-сакрални, односно слабинско-крсни предео и ишијагија односно бол у нози. Отприлике једна трећина свих пацијената са проблемом у слабинском делу кичме су они који имају проблем са вратним сегментом кичменог стуба, док је грудни сегмент кичменог стуба релативно поштеђен, зато што грудним кошем релативно фиксиран, односно учвршћен. Али и даље велики број пацијената долази код лекара опште праксе, али и у секундарне и терцијарне болнице због бола у врату, који се евентуално шири у једну или обе руке. Та болест се зове цервикобрахијалгија, односно бол у врату и горњем делу руке. Највећи број ових пацијената имају дископатије, односно болести међупршљенских колутова вратног сегмента кичменога стуба. Међупршљенски колутови најчешће настрадају између 5. и 6. вратног сегмента, потом између 4. и 5, а онда и 6. и 7 , али и други сегменти могу да буду оштећени – каже професор Вулековић.

Пошто у вратном сегменту кичме, кроз кичмени канал пролазе не само кичмени коренови, већ и кичмена мождина, симптоматологија вратне хернијације међупршљенског колута може да буде далеко тежа, него код лумбалног диска, те ове тегобе могу да се поделе на две групе. Једно је када имамо само исклизнуће међупршљенског колута и притисак на један кичмени корен, када пацијенти имају укочен врат и веома интензиван бол у руци и другу групу пацијената када исклизнуће међупршљенског колута иде у средини, не само на једну страну, притиска кичмену мождину и ти пацијенти тада имају болну укоченост у врату и слабост доњих екстремитета и нешто мање изражену слабост горњих екстремитета.

- Уколико се овакво стање не третира на време, на жалост, код ових пацијената прети опасност да им ноге буде угрожене, не могу да ходају и да заврше у колицима – упозорава професор Вулековић и напомиње да је то веома озбиљно стање.

Начин дијагностиковања ове болести данас је магнетна резонанца, где се веома прецизно приказује и испод милиметра сваки детаљ у вратном делу. Ту јасно може да се види да ли су међупршљенски колутови оштећени, да ли је дошло евентулано до њиховог исклизнућа и да ли они притискају кичмене коренове или кичмену мождину. Код још више узнапредовалих стања некада можемо да видимо и нестабилност вратног сегмента вратне кичме и чак деформитета.

- Све ово може да узрокује притисак на кичмене коренове и на кичмену мождину и онда постоје могућности хируршког лечења, декомпресије, уз одговарајуће хируршке методе које обезбеђују да кичмени стуб остане стабилан, а да нервни елементи буду декомпримирани, односно да се ослободе – указује др Вулековић.

На Клиници за неурохирургију Клиничког центра Војводине годишње ураде 70 до 100 оваквих операција. Постоји више врста оперативног лечења, који могу да се раде било од напред, када се гркљан помера на једну страну, а велики крвни судови на другу и са предње стране се приступа кичменом стубу и уклања међупршљенски колут. На тај начин ослобађа се кичмена мождина и кичмени канал и онда се потом уместо уклоњеног међупршљенског колута, ту ставља грефон са бедра, односно слободни коштани трансплантат, или се стављају вештачке вратне диск-протезе које омогућавају и даље присутност дела покрета у том сегменту.

- Међу првима у Републици Србији ми смо увели ту методу, пре више од 15 година. То је група хируршких интервенција када је приступ однапред. Може да се остави покретљивост пршљена када између два диска ставимо протезу. Може и да се ради фузија, или чврсто спајања два тела пршљена или грефоном или кејџом, који је најчешће од графита. Кејџ је вештачки материјал који је назубљен горе и доле и чврсто спаја два суседна тела пршљенова. После шест месеци до годину дана, ожиљак се практично не види када се ради операција са предње стране – објашњава др Вулековић.

Друга група хируршких интервенција је када се приступа од позади. Преко средње линије, средином врата са задње стране, померају се велики вратни мишићи и приступа се кичменом стубу, где се раде ослобађања кичмене мождине и кичмених коренова или се потпуно уклањају задњи елементи кичменог стуба или се ради методом која се зове „отворена врата“, када се по средини разрежу задњи лукови кичмених пршљенова и као двокрилна врата се отворе и на тај начин се задрже коштани елементи који штите кичмени канал, али се направи ослобађање нервних елемената.

Прва група метода са приступом од напред најчешће се ради код млађих људи, док се задња група најчешће ради код старијих људи који имају изражене промене на више нивоа вратног сегмента, па се онда једним приступом решава проблем некада на три или четири нивоа, односно појединачних кичмених пршљенова.

- Неурохирурзима су ово рутинске операције, али је операција вратног диска битно тежа него операција слабинског диска, као што је и болест тежа и узрокује озбиљније проблеме и може да узрокује озбиљнију инвалидност. Тако су и операције и теже и дуже. Просечна операција на једном сегменту вратног кичменог стуба траје два до три сата. Имамо и трећу групу операција, којима се приступа и од напред и од назад, где некада мора напред да се уклони међупршљенски колут и од назад да се уради фиксирање тог сегмента кичменога стуба. Тада се уз помоћ шрафова и материјала за фиксирање стабилизују нивои који су нестабилни – испричао је др Вулековић.

Карактеристично је да пацијенти имају проблем са ходом уколико имају исклизнуће међупршљенског колута од позади, где долази до сужења кичменог канала и притиска на кичмену мождину. После неког времена, пацијенти који некад буду у средњој или старијој животној доби, навикну се на овај проблем, мисле то ће проћи и бити боље.

- На жалост, код вратног диска, код стенозе спиналног канала узрокованог вратном дискус хернијом, карактеристика је да операција може да заустави прогресију слабости ногу и мало да је поправи. Врло често нам пацијенти дођу и после више од годину дана од почетка тегоба да се оперишу, а тегобе нису настале преко ноћи, већ се развијају месецима, а некада и дуже од годину дана. Операција онда може врло мало да помогне. Операције морају да буду правовремене, јер притисак вратног диска на кичмену мождину, после неког времена, оставља трајне, дефинитивне последице, на овај врло важан анатомски елемент човековог тела и онда операција може само мало да помогне и да спречи даље погоршање. Има и младих у овом стању, али су они далеко ређи, најчешће су то људи средње и старије животне доби. Код релативно млађих и оних средњег животног доба, буде чешће само исклизнуће диска, а у старијој животној доби су тешка окоштавања. То је иста болест, само у различитој етапи и када су пацијенти већ старији, доводи до другачије врсте проблема, па су и операције другачије –напомиње др Вулековић.

Операције од напред и позади или операције на више на више нивоа уме да потраје и шест, седам, па и осам сати. Да би се све врло педантно урадило. Пацијент не сме из операционе сале да изађе у лошијем стању него што је ушао. Свака хируршка интервенција, уме да буде везана са неким компликацијама које нису дале да се предвиде, а др Вулековић истиче како врло прецизном дијагностиком, врло детаљном преоперативном припремом, интраоперативним праћењем, успевају да број компликација ових интервенција сведу на минимум.

- Због савременог начина живота и седења испред рачунара и телевизора, учећи, седећи на састанцима, кичма трпи и треба чинити да се по савету наших колега физијатара, здраво живи и да се учини све да тај притисак који трпи наша вратна кичма, буде што мањи и да током времена не доведе до оваквих промена, које онда у неком тренутку захтевају хируршко лечење – истакао је др Вулековић.

Управница Клинике за рехабилитацију Клиничког центра Војводине професорка др Снежана Томашевић Тодоровић каже како цервикални синдром обухвата групу симптома и знакова који настају услед иритације или компресије спиналних нервних коренова, крвних судова и симпатикуса доводећи до сензитивних, ређе моторних, васкуларних и вегетативних поремећаја. Више од 90 одсто случајева цервикалног синдрома настаје као последица дегенеративног процеса кичменог стуба. Цервикални синдром је предмет свакодневне праксе великог броја лекара од примарне до терцијерне здравствене заштите. У чак 85 одсто случајева узрок бола је непознат и након комплетне дијагностике.

- Анамнеза је веома корисна у препознавању различитих типова патолошких стања кичме. Важна питања обухватају локализацију бола, интензитет бола, природу, време јављања бола, трајање бола, факторе који појачавају бол, као што су механичка провокација, хладноћа и други фактори, повезану укоченост или трњење у рукама, осећај слабости, као и испитивање о историји траума и придружених обољења – наводи професорка Томашевић Тодоровић.

Како објашњава, главни циљеви у третману пацијената са цервикалном радикулопатијом се односе на смањење болова, повећање функционалности и спречавање поновних повреда, што се углавном постиже смањењем притиска на нервне коренове. Код већине пацијената се конзервативном терапијом постигне побољшање симптома. У рехабилитационом програму се комбинује више терапијских модалитета.

- Од лекова за смањење бола и упале, користе се нестероидни антизапаљенски лекови (НСАИЛ), аналгетици, као и мишићни релаксанси у акутном стадијуму неспецифичног цервикалног синдрома. У хроничном стадијуму обољења, када он траје дуже од шест месеци, потребна је детаљнија процена бола и терапија лековима спроводи се у складу са механизмима настанка бола. За терапију периферног неуропатског бола узрокованог притиском међупршљенског диска на нервне коренове употребљавају се лекови из групе антидепресива, антиконвулзива, као што су прегабалин и габапентин, а локално могу да се примењују анестетици и капсаицин – испричала је др Томашевић Тодоровић.

Пацијентима је потребно пружити детаљне информације о природи обољења, узроцима обољења, начинима лечења, као и мерама самозаштите у циљу спречавања нових епизода погоршања. Ергономско саветовање пацијента представља едукацију у вези са правилним држањем тела у активностима свакодневнога живота, као и едукацију о начину извођења покрета и заштитним покретима и положајима. Ради заштите фасетних апофизних зглобова, пацијент се обучава да при покретима избегава ротацију кичменог стуба, те се дају савети о корекцији висине радне површине, корекција навика покрета у врату приликом рада, говора и гестикулације у свакодневном животу, као и упутства о правилном јастуку.

- Кинезитерапија представља основну карику у третману и има за циљ обнављање правилне механике кичменог стуба и спречавање поновних епизода бола. У циљу потпуног функционалног опоравка, након детаљне процене функционалног дефицита пацијената са цервикалним болом се конципира кинезитерапијски протокол. Овај програм најчешће започиње максималним повећањем обима покрета и корекцијом држања тела и главе, а обухвата од 10 до 15 свакодневних вежби. Програм у различитим фазама обољења мора да обухвати вежбе истезања, јачања снаге и издржљивости, вежбе стабилизације као и ергономску едукацију – објашњава професорка Томашевић Тодоровић.

- На Клиници за неурохирургију КЦВ одбрањена је једна докторска дисертација о употреби интраоперативног електрофизиолошког мониторинга, где смо током операције у једној великој групи пацијената пратили електрофизиолошки мониторинг и знали смо у каквом стању ће се пацијент пробудити. Ни у једном случају, ни код једног пацијента нисмо имали погоршање, у једном малом броју случајева већ током хируршке интервенције имали смо побољшање стања, а у свим осталим побољшање након периода рехабилитације. Овај мониторинг који користимо и код операција на мозгу и других операција, користили смо код операција на вратном сегменту кичме и то је нешто што се тренутно у свету користи. Да је хирург током операције наишао на појаву било каквог оштећења, тог тренутка зауставља даљу манипулацију и спречава се наношење оштећења, а операција се изводи на начин да помогне пацијенту, односно завршава се на други начин – испричао је др Вулековић и напоменуо како се све операције раде под великим увећањем операционог микроскопа и уз употребу интреоперативног рендгена.

Према њеним речима, вежбе истезања имају задатак да издуже одређене мишиће који често бивају скраћени, као што су опружачи главе и врата. Изузетно је важно повећање мишићне снаге врата, трупа, подизача лопатица. Аеробне вежбе имају за циљ да повећају физичку спремност целог тела, свих органских система и тиме побољшају учешће особе у рехабилитационом програму и у свакодневним активностима. Пацијенту се саветује да вежбе свакодневно спроводи и у кућним условима, у складу са датим упутствима.

- Вежбе у базену веома су корисне, јер смањују бол и опуштају мишиће, побољшавају функционалност. Терапија у хидромасажним кадама и примена топле воде такође могу да имају повољан терапијски ефекат нарочито код пацијената у хроничној фази дегенеративних обољења кичменог стуба. Цервикална тракција се већ деценијама користи за ублажавање напетости и болова, са индивидуалним приступом пацијентима у односу на положај главе и врата, као и учесталост примене. Мануелна терапија је примена различитих програма вежбања, након што је пацијент оспособљен да ради одређене пасивне и активне покрете. Циљ мануелне терапије је смањење бола и повећање обима покретљивости пацијента. MеkKеnzi техника представља највише примењиван метод мануелне терапије против бола у вратном делу кичме, а могу да се користе и друге технике са потенцијалним бенефитима, као што су напрезање и контра напрезање, мобилизација меких ткива и мобилизација нерава – наводи др Томашевић Тодоровић.

У рехабилитацији пацијената са дегенеративним обољењима кичменог стуба користе се различите физикалне процедуре, као што су електротерапија нискофреквентним струјама, ласером ниског интензитета, магнетотерапија и друге методе. Ласеротерапија доводи до смањења бола непосредно након примене код пацијената са акутним и хроничним боловима у врату различите етиологије. Магнетотерапија, транскутана електрична нервна стимулација (ТЕНС) примењују се са доказаном делотворношћу и код хроничног бола. Комплементарне методе, као што су иглена акупунктура и ласеропунктура показале су се корисним у смањењу бола и побољшању функције код пацијената са цервикалним синдромом.

- Упркос примени различитих метода третмана и повременом мировању, код приближно 30 одсто пацијената акутни бол прелази у хронични. Код одређеног броја пацијената након пролазног побољшања и „излечења“ после одређеног времена, може поново да се појави симптоматологија цервикалног синдрома који је често праћен различитим степеном онеспособљености и неповољним психичким, социјалним и економским факторима који представљају оптерећење за пацијента, здравствену заштиту и друштво у целини. Изузетно је значајно да се правовремено конципира индивидуализован биопсихосоцијални приступ пацијентима са цервикалним синдромом у циљу отклањања тегоба и спречавања оштећења и дисфункције вратних  сегмената – напоменула је др Томашевић Тодоровић.

- У Клиници за рехабилитацију годишње се стационарно лечи око 60 пацијената са тежом клиничком сликом који имају цервикални синдром и са оштећењима нерава, изазваних притиском међупршљенских дискуса на нервне коренове. Они имају израженију слабост, упорне и јаке болове. Због лечења овог синдрома током једне године амбулантно се у Клиници лечи око 450 пацијената – навела је др Томашевић Тодоровић.

- Најчешће тегобе су болна укоченост у вратном сегменту која може и најчешће се шири према једној или обе руке или у потиљак. Ову болну укоченост у вратном сегменту наши грађани најчешће дефинишу као ушинуће у врату, што нажалост најчешће и значи да је дошло до неког проблема са вратним сегментом кичме. Бол је најинтензивнија у доњем делу врата или између лопатица, јер тако се осети бол у вратном делу кичме, пошто не боли проблематични међупршљенски колут. Оно што боли јесте грч мишића који се јавља, јер организам има одбрамбену реакцију, да онај део кичме који је оштећен, треба имобилизовати и рефлексно се направи грч мишића који боли. Уколико је дошло до притиска на нервне елементе, бол се шири у једну или другу руку, према траси пројекције одговарајућег кичменог корена који је притиснут и онда се та бол спушта све до прстију руке и може да буде праћена и трњењем неких прстију, као и слабошћу мишића руку. Уколико је дошло и до притиска на кичмену мождину пацијенти осећају слабост и трњење у ногама и укоченост у ногама. Због притиска на кичмену мождину долази до појаве повишеног тонуса на ногама и њихови тетивни рефлекси и тонус су повишени и карактеристично је да ови пацијенти онда доста тешко могу да иду уз и низ степенице - рекао је професор Вулековић.

- Операције на вратном сегменту кичменог стуба спадају у наш асортиман неурохируршких операција и сваки неурохирург је оспособљен да их ради. Поред ових класичних, има и читав низ других операција, са стабилизацијама, од напред и од назад, када посебно формирамо групу од више неурохирурга који онда изводе такве, евентуално деликатније операције – казао је др Вулековић.

- Највећи проценат пацијената има промене у мишићно-тетивним структурама раменог и рамено-лопатичног сегмента. Мали број пацијената са генетским предиспозицијама, развије тежак облик синдрома са неуропатским болом – казала је професорка Томашевић Тодоровић.

Припремила: Љубица Петровић

„Војвођанско здравље” урађено је под покровитељством Покрајинског секретаријата за здравство