Bol u vratu može da vodi u invalidnost

Pomoćnik direktora za hirurgiju Kliničkog centra Vojvodine i neurohirurg profesor dr Petar Vuleković kaže da mi kao vrsta postojimo oko 200.000 godina i živeli smo napolju, stalno u fizičkoj aktivnosti. Međutim, unazad 50 do 70 godina način života se bitno menja, jer najveći deo vremena većina ljudi provodi unutra, u sobama, zgradama, sedeći, u učenju, gledajući u računar, za tastaturom, na sastancima, a malo u fizičkoj aktivnosti. Jedan od organa koji trpi je kičmeni stub čoveka.

- Savremena medicina suočava se sa posledicama ovakvog negativnog načina života i zbog toga imamo veliki broj pacijenata koji dolaze sa bolestima kičmenog stuba. Oko 75 odsto ljudi tokom života bar jednom oseti bol u leđima, koji se širi u ruku ili nogu i kičmenih pršljenova, odnosno kičmenog stuba u celini. Najveći deo tegoba sa kičmenim stubom vezan je za donji deo kičmenog stuba, to je lumbo-sakralni, odnosno slabinsko-krsni predeo i išijagija odnosno bol u nozi. Otprilike jedna trećina svih pacijenata sa problemom u slabinskom delu kičme su oni koji imaju problem sa vratnim segmentom kičmenog stuba, dok je grudni segment kičmenog stuba relativno pošteđen, zato što grudnim košem relativno fiksiran, odnosno učvršćen. Ali i dalje veliki broj pacijenata dolazi kod lekara opšte prakse, ali i u sekundarne i tercijarne bolnice zbog bola u vratu, koji se eventualno širi u jednu ili obe ruke. Ta bolest se zove cervikobrahijalgija, odnosno bol u vratu i gornjem delu ruke. Najveći broj ovih pacijenata imaju diskopatije, odnosno bolesti međupršljenskih kolutova vratnog segmenta kičmenoga stuba. Međupršljenski kolutovi najčešće nastradaju između 5. i 6. vratnog segmenta, potom između 4. i 5, a onda i 6. i 7 , ali i drugi segmenti mogu da budu oštećeni – kaže profesor Vuleković.

Pošto u vratnom segmentu kičme, kroz kičmeni kanal prolaze ne samo kičmeni korenovi, već i kičmena moždina, simptomatologija vratne hernijacije međupršljenskog koluta može da bude daleko teža, nego kod lumbalnog diska, te ove tegobe mogu da se podele na dve grupe. Jedno je kada imamo samo iskliznuće međupršljenskog koluta i pritisak na jedan kičmeni koren, kada pacijenti imaju ukočen vrat i veoma intenzivan bol u ruci i drugu grupu pacijenata kada iskliznuće međupršljenskog koluta ide u sredini, ne samo na jednu stranu, pritiska kičmenu moždinu i ti pacijenti tada imaju bolnu ukočenost u vratu i slabost donjih ekstremiteta i nešto manje izraženu slabost gornjih ekstremiteta.

- Ukoliko se ovakvo stanje ne tretira na vreme, na žalost, kod ovih pacijenata preti opasnost da im noge bude ugrožene, ne mogu da hodaju i da završe u kolicima – upozorava profesor Vuleković i napominje da je to veoma ozbiljno stanje.

Način dijagnostikovanja ove bolesti danas je magnetna rezonanca, gde se veoma precizno prikazuje i ispod milimetra svaki detalj u vratnom delu. Tu jasno može da se vidi da li su međupršljenski kolutovi oštećeni, da li je došlo eventulano do njihovog iskliznuća i da li oni pritiskaju kičmene korenove ili kičmenu moždinu. Kod još više uznapredovalih stanja nekada možemo da vidimo i nestabilnost vratnog segmenta vratne kičme i čak deformiteta.

- Sve ovo može da uzrokuje pritisak na kičmene korenove i na kičmenu moždinu i onda postoje mogućnosti hirurškog lečenja, dekompresije, uz odgovarajuće hirurške metode koje obezbeđuju da kičmeni stub ostane stabilan, a da nervni elementi budu dekomprimirani, odnosno da se oslobode – ukazuje dr Vuleković.

Na Klinici za neurohirurgiju Kliničkog centra Vojvodine godišnje urade 70 do 100 ovakvih operacija. Postoji više vrsta operativnog lečenja, koji mogu da se rade bilo od napred, kada se grkljan pomera na jednu stranu, a veliki krvni sudovi na drugu i sa prednje strane se pristupa kičmenom stubu i uklanja međupršljenski kolut. Na taj način oslobađa se kičmena moždina i kičmeni kanal i onda se potom umesto uklonjenog međupršljenskog koluta, tu stavlja grefon sa bedra, odnosno slobodni koštani transplantat, ili se stavljaju veštačke vratne disk-proteze koje omogućavaju i dalje prisutnost dela pokreta u tom segmentu.

- Među prvima u Republici Srbiji mi smo uveli tu metodu, pre više od 15 godina. To je grupa hirurških intervencija kada je pristup odnapred. Može da se ostavi pokretljivost pršljena kada između dva diska stavimo protezu. Može i da se radi fuzija, ili čvrsto spajanja dva tela pršljena ili grefonom ili kejdžom, koji je najčešće od grafita. Kejdž je veštački materijal koji je nazubljen gore i dole i čvrsto spaja dva susedna tela pršljenova. Posle šest meseci do godinu dana, ožiljak se praktično ne vidi kada se radi operacija sa prednje strane – objašnjava dr Vuleković.

Druga grupa hirurških intervencija je kada se pristupa od pozadi. Preko srednje linije, sredinom vrata sa zadnje strane, pomeraju se veliki vratni mišići i pristupa se kičmenom stubu, gde se rade oslobađanja kičmene moždine i kičmenih korenova ili se potpuno uklanjaju zadnji elementi kičmenog stuba ili se radi metodom koja se zove „otvorena vrata“, kada se po sredini razrežu zadnji lukovi kičmenih pršljenova i kao dvokrilna vrata se otvore i na taj način se zadrže koštani elementi koji štite kičmeni kanal, ali se napravi oslobađanje nervnih elemenata.

Prva grupa metoda sa pristupom od napred najčešće se radi kod mlađih ljudi, dok se zadnja grupa najčešće radi kod starijih ljudi koji imaju izražene promene na više nivoa vratnog segmenta, pa se onda jednim pristupom rešava problem nekada na tri ili četiri nivoa, odnosno pojedinačnih kičmenih pršljenova.

- Neurohirurzima su ovo rutinske operacije, ali je operacija vratnog diska bitno teža nego operacija slabinskog diska, kao što je i bolest teža i uzrokuje ozbiljnije probleme i može da uzrokuje ozbiljniju invalidnost. Tako su i operacije i teže i duže. Prosečna operacija na jednom segmentu vratnog kičmenog stuba traje dva do tri sata. Imamo i treću grupu operacija, kojima se pristupa i od napred i od nazad, gde nekada mora napred da se ukloni međupršljenski kolut i od nazad da se uradi fiksiranje tog segmenta kičmenoga stuba. Tada se uz pomoć šrafova i materijala za fiksiranje stabilizuju nivoi koji su nestabilni – ispričao je dr Vuleković.

Karakteristično je da pacijenti imaju problem sa hodom ukoliko imaju iskliznuće međupršljenskog koluta od pozadi, gde dolazi do suženja kičmenog kanala i pritiska na kičmenu moždinu. Posle nekog vremena, pacijenti koji nekad budu u srednjoj ili starijoj životnoj dobi, naviknu se na ovaj problem, misle to će proći i biti bolje.

- Na žalost, kod vratnog diska, kod stenoze spinalnog kanala uzrokovanog vratnom diskus hernijom, karakteristika je da operacija može da zaustavi progresiju slabosti nogu i malo da je popravi. Vrlo često nam pacijenti dođu i posle više od godinu dana od početka tegoba da se operišu, a tegobe nisu nastale preko noći, već se razvijaju mesecima, a nekada i duže od godinu dana. Operacija onda može vrlo malo da pomogne. Operacije moraju da budu pravovremene, jer pritisak vratnog diska na kičmenu moždinu, posle nekog vremena, ostavlja trajne, definitivne posledice, na ovaj vrlo važan anatomski element čovekovog tela i onda operacija može samo malo da pomogne i da spreči dalje pogoršanje. Ima i mladih u ovom stanju, ali su oni daleko ređi, najčešće su to ljudi srednje i starije životne dobi. Kod relativno mlađih i onih srednjeg životnog doba, bude češće samo iskliznuće diska, a u starijoj životnoj dobi su teška okoštavanja. To je ista bolest, samo u različitoj etapi i kada su pacijenti već stariji, dovodi do drugačije vrste problema, pa su i operacije drugačije –napominje dr Vuleković.

Operacije od napred i pozadi ili operacije na više na više nivoa ume da potraje i šest, sedam, pa i osam sati. Da bi se sve vrlo pedantno uradilo. Pacijent ne sme iz operacione sale da izađe u lošijem stanju nego što je ušao. Svaka hirurška intervencija, ume da bude vezana sa nekim komplikacijama koje nisu dale da se predvide, a dr Vuleković ističe kako vrlo preciznom dijagnostikom, vrlo detaljnom preoperativnom pripremom, intraoperativnim praćenjem, uspevaju da broj komplikacija ovih intervencija svedu na minimum.

- Zbog savremenog načina života i sedenja ispred računara i televizora, učeći, sedeći na sastancima, kičma trpi i treba činiti da se po savetu naših kolega fizijatara, zdravo živi i da se učini sve da taj pritisak koji trpi naša vratna kičma, bude što manji i da tokom vremena ne dovede do ovakvih promena, koje onda u nekom trenutku zahtevaju hirurško lečenje – istakao je dr Vuleković.

Upravnica Klinike za rehabilitaciju Kliničkog centra Vojvodine profesorka dr Snežana Tomašević Todorović kaže kako cervikalni sindrom obuhvata grupu simptoma i znakova koji nastaju usled iritacije ili kompresije spinalnih nervnih korenova, krvnih sudova i simpatikusa dovodeći do senzitivnih, ređe motornih, vaskularnih i vegetativnih poremećaja. Više od 90 odsto slučajeva cervikalnog sindroma nastaje kao posledica degenerativnog procesa kičmenog stuba. Cervikalni sindrom je predmet svakodnevne prakse velikog broja lekara od primarne do tercijerne zdravstvene zaštite. U čak 85 odsto slučajeva uzrok bola je nepoznat i nakon kompletne dijagnostike.

- Anamneza je veoma korisna u prepoznavanju različitih tipova patoloških stanja kičme. Važna pitanja obuhvataju lokalizaciju bola, intenzitet bola, prirodu, vreme javljanja bola, trajanje bola, faktore koji pojačavaju bol, kao što su mehanička provokacija, hladnoća i drugi faktori, povezanu ukočenost ili trnjenje u rukama, osećaj slabosti, kao i ispitivanje o istoriji trauma i pridruženih oboljenja – navodi profesorka Tomašević Todorović.

Kako objašnjava, glavni ciljevi u tretmanu pacijenata sa cervikalnom radikulopatijom se odnose na smanjenje bolova, povećanje funkcionalnosti i sprečavanje ponovnih povreda, što se uglavnom postiže smanjenjem pritiska na nervne korenove. Kod većine pacijenata se konzervativnom terapijom postigne poboljšanje simptoma. U rehabilitacionom programu se kombinuje više terapijskih modaliteta.

- Od lekova za smanjenje bola i upale, koriste se nesteroidni antizapaljenski lekovi (NSAIL), analgetici, kao i mišićni relaksansi u akutnom stadijumu nespecifičnog cervikalnog sindroma. U hroničnom stadijumu oboljenja, kada on traje duže od šest meseci, potrebna je detaljnija procena bola i terapija lekovima sprovodi se u skladu sa mehanizmima nastanka bola. Za terapiju perifernog neuropatskog bola uzrokovanog pritiskom međupršljenskog diska na nervne korenove upotrebljavaju se lekovi iz grupe antidepresiva, antikonvulziva, kao što su pregabalin i gabapentin, a lokalno mogu da se primenjuju anestetici i kapsaicin – ispričala je dr Tomašević Todorović.

Pacijentima je potrebno pružiti detaljne informacije o prirodi oboljenja, uzrocima oboljenja, načinima lečenja, kao i merama samozaštite u cilju sprečavanja novih epizoda pogoršanja. Ergonomsko savetovanje pacijenta predstavlja edukaciju u vezi sa pravilnim držanjem tela u aktivnostima svakodnevnoga života, kao i edukaciju o načinu izvođenja pokreta i zaštitnim pokretima i položajima. Radi zaštite fasetnih apofiznih zglobova, pacijent se obučava da pri pokretima izbegava rotaciju kičmenog stuba, te se daju saveti o korekciji visine radne površine, korekcija navika pokreta u vratu prilikom rada, govora i gestikulacije u svakodnevnom životu, kao i uputstva o pravilnom jastuku.

- Kineziterapija predstavlja osnovnu kariku u tretmanu i ima za cilj obnavljanje pravilne mehanike kičmenog stuba i sprečavanje ponovnih epizoda bola. U cilju potpunog funkcionalnog oporavka, nakon detaljne procene funkcionalnog deficita pacijenata sa cervikalnim bolom se koncipira kineziterapijski protokol. Ovaj program najčešće započinje maksimalnim povećanjem obima pokreta i korekcijom držanja tela i glave, a obuhvata od 10 do 15 svakodnevnih vežbi. Program u različitim fazama oboljenja mora da obuhvati vežbe istezanja, jačanja snage i izdržljivosti, vežbe stabilizacije kao i ergonomsku edukaciju – objašnjava profesorka Tomašević Todorović.

- Na Klinici za neurohirurgiju KCV odbranjena je jedna doktorska disertacija o upotrebi intraoperativnog elektrofiziološkog monitoringa, gde smo tokom operacije u jednoj velikoj grupi pacijenata pratili elektrofiziološki monitoring i znali smo u kakvom stanju će se pacijent probuditi. Ni u jednom slučaju, ni kod jednog pacijenta nismo imali pogoršanje, u jednom malom broju slučajeva već tokom hirurške intervencije imali smo poboljšanje stanja, a u svim ostalim poboljšanje nakon perioda rehabilitacije. Ovaj monitoring koji koristimo i kod operacija na mozgu i drugih operacija, koristili smo kod operacija na vratnom segmentu kičme i to je nešto što se trenutno u svetu koristi. Da je hirurg tokom operacije naišao na pojavu bilo kakvog oštećenja, tog trenutka zaustavlja dalju manipulaciju i sprečava se nanošenje oštećenja, a operacija se izvodi na način da pomogne pacijentu, odnosno završava se na drugi način – ispričao je dr Vuleković i napomenuo kako se sve operacije rade pod velikim uvećanjem operacionog mikroskopa i uz upotrebu intreoperativnog rendgena.

Prema njenim rečima, vežbe istezanja imaju zadatak da izduže određene mišiće koji često bivaju skraćeni, kao što su opružači glave i vrata. Izuzetno je važno povećanje mišićne snage vrata, trupa, podizača lopatica. Aerobne vežbe imaju za cilj da povećaju fizičku spremnost celog tela, svih organskih sistema i time poboljšaju učešće osobe u rehabilitacionom programu i u svakodnevnim aktivnostima. Pacijentu se savetuje da vežbe svakodnevno sprovodi i u kućnim uslovima, u skladu sa datim uputstvima.

- Vežbe u bazenu veoma su korisne, jer smanjuju bol i opuštaju mišiće, poboljšavaju funkcionalnost. Terapija u hidromasažnim kadama i primena tople vode takođe mogu da imaju povoljan terapijski efekat naročito kod pacijenata u hroničnoj fazi degenerativnih oboljenja kičmenog stuba. Cervikalna trakcija se već decenijama koristi za ublažavanje napetosti i bolova, sa individualnim pristupom pacijentima u odnosu na položaj glave i vrata, kao i učestalost primene. Manuelna terapija je primena različitih programa vežbanja, nakon što je pacijent osposobljen da radi određene pasivne i aktivne pokrete. Cilj manuelne terapije je smanjenje bola i povećanje obima pokretljivosti pacijenta. MekKenzi tehnika predstavlja najviše primenjivan metod manuelne terapije protiv bola u vratnom delu kičme, a mogu da se koriste i druge tehnike sa potencijalnim benefitima, kao što su naprezanje i kontra naprezanje, mobilizacija mekih tkiva i mobilizacija nerava – navodi dr Tomašević Todorović.

U rehabilitaciji pacijenata sa degenerativnim oboljenjima kičmenog stuba koriste se različite fizikalne procedure, kao što su elektroterapija niskofrekventnim strujama, laserom niskog intenziteta, magnetoterapija i druge metode. Laseroterapija dovodi do smanjenja bola neposredno nakon primene kod pacijenata sa akutnim i hroničnim bolovima u vratu različite etiologije. Magnetoterapija, transkutana električna nervna stimulacija (TENS) primenjuju se sa dokazanom delotvornošću i kod hroničnog bola. Komplementarne metode, kao što su iglena akupunktura i laseropunktura pokazale su se korisnim u smanjenju bola i poboljšanju funkcije kod pacijenata sa cervikalnim sindromom.

- Uprkos primeni različitih metoda tretmana i povremenom mirovanju, kod približno 30 odsto pacijenata akutni bol prelazi u hronični. Kod određenog broja pacijenata nakon prolaznog poboljšanja i „izlečenja“ posle određenog vremena, može ponovo da se pojavi simptomatologija cervikalnog sindroma koji je često praćen različitim stepenom onesposobljenosti i nepovoljnim psihičkim, socijalnim i ekonomskim faktorima koji predstavljaju opterećenje za pacijenta, zdravstvenu zaštitu i društvo u celini. Izuzetno je značajno da se pravovremeno koncipira individualizovan biopsihosocijalni pristup pacijentima sa cervikalnim sindromom u cilju otklanjanja tegoba i sprečavanja oštećenja i disfunkcije vratnih  segmenata – napomenula je dr Tomašević Todorović.

- U Klinici za rehabilitaciju godišnje se stacionarno leči oko 60 pacijenata sa težom kliničkom slikom koji imaju cervikalni sindrom i sa oštećenjima nerava, izazvanih pritiskom međupršljenskih diskusa na nervne korenove. Oni imaju izraženiju slabost, uporne i jake bolove. Zbog lečenja ovog sindroma tokom jedne godine ambulantno se u Klinici leči oko 450 pacijenata – navela je dr Tomašević Todorović.

- Najčešće tegobe su bolna ukočenost u vratnom segmentu koja može i najčešće se širi prema jednoj ili obe ruke ili u potiljak. Ovu bolnu ukočenost u vratnom segmentu naši građani najčešće definišu kao ušinuće u vratu, što nažalost najčešće i znači da je došlo do nekog problema sa vratnim segmentom kičme. Bol je najintenzivnija u donjem delu vrata ili između lopatica, jer tako se oseti bol u vratnom delu kičme, pošto ne boli problematični međupršljenski kolut. Ono što boli jeste grč mišića koji se javlja, jer organizam ima odbrambenu reakciju, da onaj deo kičme koji je oštećen, treba imobilizovati i refleksno se napravi grč mišića koji boli. Ukoliko je došlo do pritiska na nervne elemente, bol se širi u jednu ili drugu ruku, prema trasi projekcije odgovarajućeg kičmenog korena koji je pritisnut i onda se ta bol spušta sve do prstiju ruke i može da bude praćena i trnjenjem nekih prstiju, kao i slabošću mišića ruku. Ukoliko je došlo i do pritiska na kičmenu moždinu pacijenti osećaju slabost i trnjenje u nogama i ukočenost u nogama. Zbog pritiska na kičmenu moždinu dolazi do pojave povišenog tonusa na nogama i njihovi tetivni refleksi i tonus su povišeni i karakteristično je da ovi pacijenti onda dosta teško mogu da idu uz i niz stepenice - rekao je profesor Vuleković.

- Operacije na vratnom segmentu kičmenog stuba spadaju u naš asortiman neurohirurških operacija i svaki neurohirurg je osposobljen da ih radi. Pored ovih klasičnih, ima i čitav niz drugih operacija, sa stabilizacijama, od napred i od nazad, kada posebno formiramo grupu od više neurohirurga koji onda izvode takve, eventualno delikatnije operacije – kazao je dr Vuleković.

- Najveći procenat pacijenata ima promene u mišićno-tetivnim strukturama ramenog i rameno-lopatičnog segmenta. Mali broj pacijenata sa genetskim predispozicijama, razvije težak oblik sindroma sa neuropatskim bolom – kazala je profesorka Tomašević Todorović.

Pripremila: Ljubica Petrović

„Vojvođansko zdravlje” urađeno je pod pokroviteljstvom Pokrajinskog sekretarijata za zdravstvo