VOJVOĐANSKO ZDRAVLJE: Šećerna bolest može da vodi i do amputacije

Simptomi počinju trnjenjem, peckanjem, utrnulošću u nogama, a pošto često bolesnici ne obraćaju pažnju na tegobe i zanemaruju ih, posledice mogu da budu veoma ozbiljne i da dovedu do amputacije donjeg ekstremiteta i to prstiju stopala, stopala, potkolenice ili celog esktremiteta. Zbog toga je neophodno da se odmah po otkrivanju dijabetesa započne njegovo adekvatno lečenje, da se postigne dobra metabolička kontrola, kao i da se što pre urade pregledi sa ciljem otkrivanja već prisutnih hroničnih komplikacija,  samim tim i  dijabetesne polineuropatije.  

Načelnica Odeljenja dnevne bolnice Klinike za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Kliničkog centra Vojvodine profesorka dr Milena Mitrović kaže kako danas u svetu šećerna bolest ima karakteristike pandemije i  da iz godine u godinu raste broj obolelih od šećerne bolesti. Smatra se da u svetu više od 450 miliona ljudi ima šećernu bolest, a ono što je poražavajuće je da čak polovina njih ni ne zna da ima šećernu bolest. Slična je situacija i u Srbiji, gde je prema informacijama Instituta za javno zdravlje „Dr Milan Jovanović Batut“, oko 700.000 do 800.000 obolelih od šećerne bolesti.  Veliki broj osoba koje sebe smatraju za zdrave, imaju predijabetes, koji ako se ne dijagnostikuje i ne leči, progredira ka dijabetesu, dok su neke od hroničnih komplikacija prisutne već i u tom stadijumu .

- Većinu dijabetesnih bolesnika, oko 90 odsto, čine oni sa tipom 2 šećerne bolesti, dok nekih oko 10 odsto  ima tip 1 dijabetesa. Loše životne navike u ishrani, mala fizička aktivnost, gojaznost i genetska predispozicija su ključni faktori u nastanku tipa 2 dijabetesa.  Tokom trajanja šećerne bolesti dolazi do razvoja hroničnih komplikacija, a dijabetesna polineuropatija je jedna od najčešćih. Vrlo često je prisutna već u momentu dijagnostikovanja šećerne bolesti, nekad i u stadijumu predijabetesa, pa zbog toga dijagnostiku i razmišljanje o polineuropatiji treba započeti onog trenutka kad se postavi dijagnoza tipa 2 šećerne bolesti. Kod pacijenata sa dijabetesom tipa 1 dijagnostika započinje tek posle pet godina, jer se smatra da u prvih  pet godina postoji mali rizik od nastanka hroničnih komplikacija – kaže profesorka Mitrović.

Faktori rizika za nastanak dijabetesne polineuropatija  su brojni, hiperglikemija, odnosno loše regulisana i lečena šećerna bolest, dužina trajanja šećerne bolesti, starenje,  arterijska hipertenzija, gojaznost, poremećaj metabolizma masti, muški pol i drugi.   Ključni faktori su loše regulisana šećerna bolest i dužina trajanja šećerne bolesti. Zbog toga je važno da se od samog momenta postavljanja dijagnoze šećerne bolesti  postigne što bolja glikoregulacija, koja za većinu bolesnika podrazumeva jutarnje vrednosti glikemije natašte do 7 mmol/l, dva sata posle jela do 10 mmol/l, uz vrednosti HbA1c do 7 odsto za najveći broj bolesnika, što je parametar koji pokazuje srednju vrednost glikemije u poslednja dva do tri meseca. Za dijabetesne bolesnike sa dugim trajanjem dijabetesa i prisutnim hroničnim komplikacijama i komorbiditetima tolerišu se vrednosti HbA1c od 7,5 do maksimalno 8 odsto. 

- Smatra se da je dijabetesna polineuropatija prisutna kod čak 50 odsto pacijenata  posle deset godina trajanja dijabetesa, ali i da 10 do 15 odsto novootkrivenih pacijenata već ima dijabetesnu polineuropatiju. Kod 50 odsto pacijenata dijabetesna polineuropatija može da ide asimptomatski, da pacijent nema nikakvih tegoba, a da ima polineuropatiju, što onda može da bude opasno, jer se ako se ne  prepozna i  ne leči, može da progedira do težih oblika, što uz promene na krvnim sudovima vodi  nastanku dijabetesnog stopala. Pojava ulkusa, odnosno rane na stopalu, infekcije, gangrene vode nažalost često ka amputaciji donjih ekstremiteta – navodi dr Mitrović.

Dijabetesna neuropatija može da se ispolji u više oblika, a najčešće forme su senzomotorna polineuropatija, koja obično počinje na stopalima ili šakama, a  onda se u vidu „fenomena čarapa“ i „fenomena rukavica“ , širi prema gore. Manifestuje se osećajem žmaraca, toplote u nogama ili osećaj hladnoće, trnjenja, pečenja, nemirnih nogu, grčeva u listovima tokom mirovanja ili noći, gubitak osećaja za dodir, bol, toplo ili hladno, a zbog oštećenja motornih nervnih vlakana može da dođe do poremećaja hoda i nestabilnosti prilikom hoda.  Može da dođe do razvoja i takozvane neuroartropatije, koja dovodi do deformiteta stopala, fraktura sitnih kostiju stopala, a sve to opet stvara uslove za nastanak rane na nozi,  infekcije i amputacije.

- Neuropatija može da zahvati ne samo periferna nervna vlakna, nego i nervna vlakna vegetativnog nervnog sistema uz razvoj  autonomne neuropatije. Autonomna neuropatija kardiovaskularnog  sistema može da dovode do tahikardije, odnosno ubrzanog srčanog rada, do naglog pada krvnog pritiska pri promeni položaja tela ili do fenomena iznenadne smrti. Ako zahvati nervna vlakna gastrointestinalnog sistema mogu da se jave prolivi, zatvori, poremećaj varenja hrane, nadutosti, povraćanje, a sve to dodatno utiče na lečenje šećerne bolesti, dovodeći do velikih oscilacija vrednosti šećera u krvi. Zbog oštećenja vegetativnih nervnih vlakana genitourinarnog sistema bolesnici  imaju problem sa poremećajem rada mokraćne bešike, koja ne može da se isprazni u potpunosti,  dok erektilna disfunkcija  predstavlja veliki problem kod muškaraca, posebno u reproduktivnom periodu – ispričala je dr Mitrović.

Tokom dugogodišnjeg trajanja dijabetesa, a  kao posledica autonomne neuropatije,  bolesnik gubi mogućnost prepoznavanja hipoglikemije, odnosno nema uobičajne simptome   kao što su glad, znojenje, lupanje srca, zbunjenost.  Dr Mitrović upozorava kako je ovo stanje opasno, jer  hipoglikemija može da se desi dok je osoba u vožnji, na ulici, u školi, radnom mestu i drugim situacijama , te ako bolesnik nema uobičajne simptome hipoglikemije neće moći da pomogne sam sebi i da spreči dalji pad nivoa šećera u krvi. Česte hipoglikemije, posebno neprepoznate i teške, utiču na kognitivnu funkciju  i razvoj demencije.

Rizik za nastanak hroničnih komplikacija raste sa dužinom trajanja šećerne bolesti, ali ključni faktor jeste kvalitet lečenja šećerne bolesti. Ako neko u dužem periodu ima loše regulisanu šećernu bolest, samim tim se povećava i rizik od komplikacija.

- Sa dijabetološkog aspekta je najvažnije da se na vreme postavi dijagnoza šećerne bolesti, ali i predijabetesa u populaciji onih koje imaju visok rizik od pojave šećerne bolesti. Faktori rizika su porodična anamneza na dijabetes, gojaznost, mala fizička aktivnost, nepravilna ishrana, kao i prisustvo kardiovaskularnih bolesti. Kod takvih pacijenata  treba da radimo određene analize krvi ( merenje šećera u krvi natašte ili tokom opterećenja šećerom) na predijabetes i dijabetes. Kada postavimo dijagnozu treba da preporučimo promenu životnog stila i adekvatnu terapiju i da krenemo sa dijagnostikom hroničnih komplikacija,  posebno ako znamo da one ne daju simptome u početnom stadijumu – upozorava dr Mitrović.

- Bolesnike treba od starta dobro edukovati  o značaju dobre glikoregulacije u prevenciji razvoja hroničnih komplikacija. Nažalost bolesnici nekada postanu svesni svog dijabetesa, tek kada se javi neka od hroničnih komplikacija. Ukoliko se  pridržavaju ishrane i vode računa o fizičkoj aktivnosti i koriste lekove za lečenje šećerne bolesti koje im je lekar prepisao i postignu dobru metaboličku kontrolu, samim tim će i rizik od komplikacija biti minimalan ili će se pojava komplikacija odložiti  za neke kasnije godine života. Danas nam stoje na raspolaganju brojni medikamenti, savremeni insulini, kao i nove klase lekova, koje su značajno unapredile lečenje i koje osim uticaja na nivo šećera smanjuju i rizik od kardiovaskularnih i bubrežnih bolesti – istakla je dr Mitrović.

Prevencija i lečenje dijabetesne polineuropatije podrazumevaju dobru glikoregulaciju, uz izbegavanje toksičnih faktora, kao što su alkohol i pušenje, te  primenu određenih lekova koji smanjuju tegobe izazvane neuropatijom, posebno u slučaju bolne neuropatije. Takođe treba isključiti i druge uzroke nastanka polineuropatije kao što su sistemske autoimune bolesti, autoimune bolesti štitaste žlezde koje su često udružene sa dijabetesom, ali i deficit vitamina  B12  ili toksični efekat  nekih drugih lekova koji mogu da dovedu do neuropatije, kao što su na primer citostatici.

Dr Mitrović naglašava da je šećerna bolest podmukla, hronična , neizlečiva bolest progresivnog toka i da je bolesnici nekada ne shvataju dovoljno ozbiljno, jer ona u početku ne stvara nikakve tegobe. Bolesnik  može da ima vrednost glikemije i 15 mmol/l, a da se  subjektivno dobro oseća , te da nažalost ne pristupa dovoljno ozbiljno lečenju i da postane svestan svoje bolesti tek kada dobije neku od hroničnih komplikacija: polineuropatiju, oštećenje vida, bubrega, infarkt ili šlog. Nažalost, tada je i uloga lekara i pomoć bolesniku manja u daljoj prevenciji napredovanja komplikacija.

- Vrlo retko su ovi oboleli na bolničkom lečenju i to je kad idu kod endokrinologa zbog akutnog poremećaja šećera ili kod hirurga, zbog amputacije stopala, ali na neurologiji se retko hospitalizuju. Jedino ako imaju šlog – kazao je dr Cvijanović.

- Poruka  bolesnicima je da se od samog postavljanja dijagnoze šećerne bolesti pridržavaju svih uputstava koje dobiju od lekara, na prvom mestu zdravog načina ishrane i fizičke aktivnosti, da probaju da redukuju telesnu težinu, da prestanu da puše, da ne konzumiraju alkohol, da vode računa o terapiji sa ciljem postizanja što bolje  metaboličke kontrole. Da obavezno redovno mere šećer u krvi u kućnim uslovima i ako su vrednosti veće od preporučenih, da traže savet za korekciju terapije ili korekciju ishrane. U odnosu na polineuropatiju edukovati bolesnike da prepoznaju simptome koji ukazuju na njeno prisustvo, da  svakodnevno obavljaju higijenu stopala (redovno pranje nogu, posušivanje, adekvatna obrada noktiju), da nose udobnu obuću i čarape, redovno samopregledaju svoja stopala i da ukoliko primete bilo kakve promene, potraže savet svog lekara – posavetovala je dr Mitrović.

Načelnik Odeljenja za neuromišićne bolesti Klinike za neurologiju Kliničkog centra Vojvodine profesor dr Milan Cvijanović kaže kako je dijabetesna polineuropatija izraz metaboličkog oštećenja nerava, koja se javlja skoro neminovno u zavisnosti od trajanja bolesti, kod svakog obolelog od dijabetesa.

- Kod nekih se javi vrlo rano, kod nekih posle više godina. Imamo i genske faktore koji nekoga štite, pa taj neće dobiti težu formu bolesti ni posle dužeg trajanja, više godina, a imamo i onih koji će dobiti kasne posledice. Nekada otkrijemo polineuropatiju pre nego što otkrijemo dijabetes, kod ljudi koji dođu da urade elektromiografiju i mi onda vidimo da ne znamo od čega su nastale tegobe. Onda tražimo laboratorijske pretrage, vidimo da je problem šećer i ko zna od kada je on neprepoznat. Onog momenta kada se otkrije, praktično počinje lečenje – rekao je profesor Cvijanović.

Znaci bolesti su najčešće senzitivni, kao što su bridenje, peckanje, bockanje, bolovi, najčešće u stopalima, ali i u prstima i šakama. Takozvana utrnulost potkolenica je ključni znak polineuropatija, a onda se utvrđuje da li je metabolička, odnosno dijabetesna polineuropatija.

- Dijabetesnu neuropatiju karakterišemo kao dijabetesnu, tek kada isključimo sve druge oblike polineuropatije. Polineuropatija je oboljenje svih perifernih nerava u telu, od izlaska iz kičmene moždine, pa do mišića, ili senzitivno do kože ili organa kojeg oživčava, odnosno do kojeg dopiru nervi. Ako nemamo osećaj u nekom delu tela, znači da je taj deo neosetljiv i da su tu propala nervna vlakna. Ovo se odnosi i na periferna nervna vlakna, ona koja oživčavaju srce, pluća, bubrege, creva. To su veoma važne manifestacije dijabetesne polineuropatije i one su ugrožavajuće, čak i više nego sama periferna polineuropatija, gde je problem u ekstremitetima – objašnjava dr Cvijanović.

Početni su senzitivni simptomi bridenje, trnjenje, slabost, pa propadanje muskulature, otežana pokretljivost i u krajnjem stepenu nepokretljivost, ti ljudi mogu da budu i u kolicima.

- Važno je da se bolest otkrije u što ranijoj fazi i postoje supstance koje su neurozaštitne i koje dajemo pacijentima. U našim uslovima primenjujemo alfalipeinsku kiselinu i B vitamine. To se odnosi na nervna vlakna, sposobnost provođenja impulsa i njihovu funkciju. Imamo i neuropatije koji se odnosi na subjektivne tegobe i neprijatne senzacije koje u krajnjem ishode hroničnim neuropatskim bolom, koji je jedan od najneprijatnijih manifestacija, za koju imamo posebne lekove, koji nisu obični analgoreumatici, nego dajemo pre svega dve grupe lekova, iz grupe antidepresiva i antikongluziva. Ima ih više koji su uspešni i eliminišu neprijatne senzacije, koje zovemo neuropatski bol. Ključni znak je preosetljivost na dodir i kada se zna da je taj bol hronični neuropatski, onda se lakše opredeliti za lekove, a pacijenti moraju da ih uzimaju stalno, u velikim količinama i često do kraja života – napominje dr Cvijanović.

Često ljudi ne obraćaju pažnju na simptome, na trnjenje, bol, misle da će proći, ali dr Cvijanović smatra i da lekari opšte prakse ne obraćaju pažnju na te simptome, te kažu pacijentima da tako mora da bude. Prođe puno godina dok ne dođu do specijaliste, neurologa ili specijaliste za bol, a zapravo su zakasnili.

- Kada hronični neuropatski bol traje duže od godinu dana, onda ga je znatno teže lečiti, nego u ranoj fazi. Smatramo da je bol hronični ukoliko ne prestane u roku koji smatramo razumnim za prestanak bola uz medikamente, a preduzeli smo sve mere. Više od 50 odsto dijabetičara ima te bolne simptome i neretko ih dugo trpe. Nekad znaju da je od dijabetesa, a nekada i ne znaju iz kojeg razloga imaju bolove i ne sumnjaju da ih je osnovna bolest dovela do tih bolova – upozorava dr Cvijanović i dodaje kako se velika većina pacijenata ni ne javlja lekaru.

Kada se obolelima uključi terapija, oni dolaze na tromesečne ili šestomesečne kontrole, gde ih lekari prate. Jednom u šest meseci ispituju periferne nerve elektromiografijom, mere brzinu provodljivosti da vide kakva je ovojnica i kakva su nervna vlakna, šta je više oštećeno.

- Praktično uspeh lečenja samog dijabetesa, pratimo preko nerava i koliko se bolje leči dijabetes, bolje je stanje nerava. Svako lečenje nerava zahteva dobro lečenje dijabetesa i to je preduslov. Međutim, čak i kada je dobro regulisan dijabetes, ne znači da pacijent neće dobiti dijabetesnu neuropatiju. Ima manje šanse za oboljevanje, ali će je neneminovno dobiti. Imamo čak i preddijabetesnu neuropatiju, kod ljudi koji nemaju zvanično dijabetes, nego su im vrednosti šećera oko graničnih i zapravo to je preddijabetes, kao i insulinsku rezistenciju, jer i oni mogu da razviju veoma ozbiljnu polineuropatiju. Ni ti bolesnici nisu zaštićeni od neuropatije. S obzirom da broj obolelih od šećerne bolesti raste, smatra se da će 2050. polovina populacije imati dijabetes – napominje dr Cvijanović.

Najbolji pristup lečenju je prevenirati dijabetesnu polineuropatiju, tako što se daju lekovi čim se otkrije bolest, kako bi se nervi spasili, odnosno smanjilo njihovo oštećenje.

- Preporučujemo ljudima da se više kreću, da hodaju, da kontrolišu svoja stopala, da gledaju na ogledalu da li su se pojavile ranice. Kada se ošteti koža, ona postaje suva, hrapava, stvaraju se ragade, zarezi, ulazi bakterija i tu lako može da se stvori gangrena. To dijabetesno stopalo je jedan od krajnjih loših ishoda. Može da dođe i ubrzanog srčanog rada, do prestanka rada srca, ošteti se inervaciju srca ili pluća i nemamo reflekse kašljanja, kijanja, to su ozbiljne posledice i izraz su oštećenja autonomnih nervnih vlakana – savetuje dr Cvijanović i dodaje kako pored hodanja, adekvatne higijene stopala, preventivnih neuropatskih lekova, treba da se koriste i lekovi koji deluju na hronični neuropatski bol.

Lečenje traje dok pacijent ima simptome i tegobe. Dr Cvijanović upozorava kako pacijenti često neće da uzimaju lekove, jer ne vide svrhu, ne osete odmah efekte, a nema brzih efekata kad je nerv oštećen. Samo mogu da budu dugotrajni, a veoma mali pomaci, primetni na duge staze. Zato ogroman broj obolelih neće da pije lekove, što je razlog i u nedovoljnoj edukaciji.

- Bolest je veoma raširena, može da bude izuzetno opasna ako se ne leči, važna je rana dijagnostika i praćenje pacijenata, šestomesečna elektromiografija i kontrola neurologa, da bi se pratilo propadanje ili oporavljanje nerava, jer oni mogu i da se oporave. Bolest može da se drži pod kontrolom, zato je važno i uzimanje lekova koje propiše neurolog, ali preduslov je da se dijabetes drži pod kontrolom – zaključio je dr Cvijanović.

- Dijabetesna polineuropatija je jedan od najčešćih uzroka netraumatskih amputacija donjih ekstremiteta i jedan od najčešćih faktora rizika za pojavu dijabetesnog stopala. Sindrom dijabetesnog stopala čine infekcija, rana na nozi i promene na koštanim strukturama u okviru dijabetesne osteoartropatije. Više od 50 odsto amputacija donjih ekstremiteta je nastalo zbog šećerne bolesti i komplikacija šećerne bolesti, a više od 85 odsto amputacija započinje pojavom rane na stopalu, na mestu žulja, povrede, na  mestima najvećeg pritiska na stopalu.  Ono što je takođe poražavajuće, je da 70 odsto pacijenata koji dožive veliku amputaciju donjih ekstremiteta, umire u narednih pet godina, najčešće od kardiovaskularne smrti ili šloga. Statistika kaže da čak 49 do 85 odsto amputacija može da bude prevenirano – navodi dr Mitrović.

- U okviru dijabetesne polineuropatije vremenom dolazi do gubitka osećaja za toplo i hladno. Zbog čestog osećaja hladnoće u nogama, bolesnici greju noge na grejalici, šporetu na drva, radijatoru ili u vreloj vodi, te tako mogu da naprave teške opekotine na stopalima, koje se mogu  komplikovati infekcijom i amputacijom - ispričala je dr Mitrović.

Pripremila: Ljubica Petrović;

„Vojvođansko zdravlje” urađeno je pod pokroviteljstvom Pokrajinskog sekretarijata za zdravstvo