ВОЈВОЂАНСКО ЗДРАВЉЕ: Шећерна болест може да води и до ампутације

Симптоми почињу трњењем, пецкањем, утрнулошћу у ногама, а пошто често болесници не обраћају пажњу на тегобе и занемарују их, последице могу да буду веома озбиљне и да доведу до ампутације доњег екстремитета и то прстију стопала, стопала, потколенице или целог есктремитета. Због тога је неопходно да се одмах по откривању дијабетеса започне његово адекватно лечење, да се постигне добра метаболичка контрола, као и да се што пре ураде прегледи са циљем откривања већ присутних хроничних компликација,  самим тим и  дијабетесне полинеуропатије.  

Начелница Одељења дневне болнице Клинике за ендокринологију, дијабетес и болести метаболизма Клиничког центра Војводине професорка др Милена Митровић каже како данас у свету шећерна болест има карактеристике пандемије и  да из године у годину расте број оболелих од шећерне болести. Сматра се да у свету више од 450 милиона људи има шећерну болест, а оно што је поражавајуће је да чак половина њих ни не зна да има шећерну болест. Слична је ситуација и у Србији, где је према информацијама Института за јавно здравље „Др Милан Јовановић Батут“, око 700.000 до 800.000 оболелих од шећерне болести.  Велики број особа које себе сматрају за здраве, имају предијабетес, који ако се не дијагностикује и не лечи, прогредира ка дијабетесу, док су неке од хроничних компликација присутне већ и у том стадијуму .

- Већину дијабетесних болесника, око 90 одсто, чине они са типом 2 шећерне болести, док неких око 10 одсто  има тип 1 дијабетеса. Лоше животне навике у исхрани, мала физичка активност, гојазност и генетска предиспозиција су кључни фактори у настанку типа 2 дијабетеса.  Током трајања шећерне болести долази до развоја хроничних компликација, а дијабетесна полинеуропатија је једна од најчешћих. Врло често је присутна већ у моменту дијагностиковања шећерне болести, некад и у стадијуму предијабетеса, па због тога дијагностику и размишљање о полинеуропатији треба започети оног тренутка кад се постави дијагноза типа 2 шећерне болести. Код пацијената са дијабетесом типа 1 дијагностика започиње тек после пет година, јер се сматра да у првих  пет година постоји мали ризик од настанка хроничних компликација – каже професорка Митровић.

Фактори ризика за настанак дијабетесне полинеуропатија  су бројни, хипергликемија, односно лоше регулисана и лечена шећерна болест, дужина трајања шећерне болести, старење,  артеријска хипертензија, гојазност, поремећај метаболизма масти, мушки пол и други.   Кључни фактори су лоше регулисана шећерна болест и дужина трајања шећерне болести. Због тога је важно да се од самог момента постављања дијагнозе шећерне болести  постигне што боља гликорегулација, која за већину болесника подразумева јутарње вредности гликемије наташте до 7 mmol/l, два сата после јела до 10 mmol/l, уз вредности ХбА1ц до 7 одсто за највећи број болесника, што је параметар који показује средњу вредност гликемије у последња два до три месеца. За дијабетесне болеснике са дугим трајањем дијабетеса и присутним хроничним компликацијама и коморбидитетима толеришу се вредности ХбА1ц од 7,5 до максимално 8 одсто. 

- Сматра се да је дијабетесна полинеуропатија присутна код чак 50 одсто пацијената  после десет година трајања дијабетеса, али и да 10 до 15 одсто новооткривених пацијената већ има дијабетесну полинеуропатију. Код 50 одсто пацијената дијабетесна полинеуропатија може да иде асимптоматски, да пацијент нема никаквих тегоба, а да има полинеуропатију, што онда може да буде опасно, јер се ако се не  препозна и  не лечи, може да прогедира до тежих облика, што уз промене на крвним судовима води  настанку дијабетесног стопала. Појава улкуса, односно ране на стопалу, инфекције, гангрене воде нажалост често ка ампутацији доњих екстремитета – наводи др Митровић.

Дијабетесна неуропатија може да се испољи у више облика, а најчешће форме су сензомоторна полинеуропатија, која обично почиње на стопалима или шакама, а  онда се у виду „феномена чарапа“ и „феномена рукавица“ , шири према горе. Манифестује се осећајем жмараца, топлоте у ногама или осећај хладноће, трњења, печења, немирних ногу, грчева у листовима током мировања или ноћи, губитак осећаја за додир, бол, топло или хладно, а због оштећења моторних нервних влакана може да дође до поремећаја хода и нестабилности приликом хода.  Може да дође до развоја и такозване неуроартропатије, која доводи до деформитета стопала, фрактура ситних костију стопала, а све то опет ствара услове за настанак ране на нози,  инфекције и ампутације.

- Неуропатија може да захвати не само периферна нервна влакна, него и нервна влакна вегетативног нервног система уз развој  аутономне неуропатије. Аутономна неуропатија кардиоваскуларног  система може да доводе до тахикардије, односно убрзаног срчаног рада, до наглог пада крвног притиска при промени положаја тела или до феномена изненадне смрти. Ако захвати нервна влакна гастроинтестиналног система могу да се јаве проливи, затвори, поремећај варења хране, надутости, повраћање, а све то додатно утиче на лечење шећерне болести, доводећи до великих осцилација вредности шећера у крви. Због оштећења вегетативних нервних влакана генитоуринарног система болесници  имају проблем са поремећајем рада мокраћне бешике, која не може да се испразни у потпуности,  док еректилна дисфункција  представља велики проблем код мушкараца, посебно у репродуктивном периоду – испричала је др Митровић.

Током дугогодишњег трајања дијабетеса, а  као последица аутономне неуропатије,  болесник губи могућност препознавања хипогликемије, односно нема уобичајне симптоме   као што су глад, знојење, лупање срца, збуњеност.  Др Митровић упозорава како је ово стање опасно, јер  хипогликемија може да се деси док је особа у вожњи, на улици, у школи, радном месту и другим ситуацијама , те ако болесник нема уобичајне симптоме хипогликемије неће моћи да помогне сам себи и да спречи даљи пад нивоа шећера у крви. Честе хипогликемије, посебно непрепознате и тешке, утичу на когнитивну функцију  и развој деменције.

Ризик за настанак хроничних компликација расте са дужином трајања шећерне болести, али кључни фактор јесте квалитет лечења шећерне болести. Ако неко у дужем периоду има лоше регулисану шећерну болест, самим тим се повећава и ризик од компликација.

- Са дијабетолошког аспекта је најважније да се на време постави дијагноза шећерне болести, али и предијабетеса у популацији оних које имају висок ризик од појаве шећерне болести. Фактори ризика су породична анамнеза на дијабетес, гојазност, мала физичка активност, неправилна исхрана, као и присуство кардиоваскуларних болести. Код таквих пацијената  треба да радимо одређене анализе крви ( мерење шећера у крви наташте или током оптерећења шећером) на предијабетес и дијабетес. Када поставимо дијагнозу треба да препоручимо промену животног стила и адекватну терапију и да кренемо са дијагностиком хроничних компликација,  посебно ако знамо да оне не дају симптоме у почетном стадијуму – упозорава др Митровић.

- Болеснике треба од старта добро едуковати  о значају добре гликорегулације у превенцији развоја хроничних компликација. Нажалост болесници некада постану свесни свог дијабетеса, тек када се јави нека од хроничних компликација. Уколико се  придржавају исхране и воде рачуна о физичкој активности и користе лекове за лечење шећерне болести које им је лекар преписао и постигну добру метаболичку контролу, самим тим ће и ризик од компликација бити минималан или ће се појава компликација одложити  за неке касније године живота. Данас нам стоје на располагању бројни медикаменти, савремени инсулини, као и нове класе лекова, које су значајно унапредиле лечење и које осим утицаја на ниво шећера смањују и ризик од кардиоваскуларних и бубрежних болести – истакла је др Митровић.

Превенција и лечење дијабетесне полинеуропатије подразумевају добру гликорегулацију, уз избегавање токсичних фактора, као што су алкохол и пушење, те  примену одређених лекова који смањују тегобе изазване неуропатијом, посебно у случају болне неуропатије. Такође треба искључити и друге узроке настанка полинеуропатије као што су системске аутоимуне болести, аутоимуне болести штитасте жлезде које су често удружене са дијабетесом, али и дефицит витамина  Б12  или токсични ефекат  неких других лекова који могу да доведу до неуропатије, као што су на пример цитостатици.

Др Митровић наглашава да је шећерна болест подмукла, хронична , неизлечива болест прогресивног тока и да је болесници некада не схватају довољно озбиљно, јер она у почетку не ствара никакве тегобе. Болесник  може да има вредност гликемије и 15 mmol/l, а да се  субјективно добро осећа , те да нажалост не приступа довољно озбиљно лечењу и да постане свестан своје болести тек када добије неку од хроничних компликација: полинеуропатију, оштећење вида, бубрега, инфаркт или шлог. Нажалост, тада је и улога лекара и помоћ болеснику мања у даљој превенцији напредовања компликација.

- Врло ретко су ови оболели на болничком лечењу и то је кад иду код ендокринолога због акутног поремећаја шећера или код хирурга, због ампутације стопала, али на неурологији се ретко хоспитализују. Једино ако имају шлог – казао је др Цвијановић.

- Порука  болесницима је да се од самог постављања дијагнозе шећерне болести придржавају свих упутстава које добију од лекара, на првом месту здравог начина исхране и физичке активности, да пробају да редукују телесну тежину, да престану да пуше, да не конзумирају алкохол, да воде рачуна о терапији са циљем постизања што боље  метаболичке контроле. Да обавезно редовно мере шећер у крви у кућним условима и ако су вредности веће од препоручених, да траже савет за корекцију терапије или корекцију исхране. У односу на полинеуропатију едуковати болеснике да препознају симптоме који указују на њено присуство, да  свакодневно обављају хигијену стопала (редовно прање ногу, посушивање, адекватна обрада ноктију), да носе удобну обућу и чарапе, редовно самопрегледају своја стопала и да уколико примете било какве промене, потраже савет свог лекара – посаветовала је др Митровић.

Начелник Одељења за неуромишићне болести Клинике за неурологију Клиничког центра Војводине професор др Милан Цвијановић каже како је дијабетесна полинеуропатија израз метаболичког оштећења нерава, која се јавља скоро неминовно у зависности од трајања болести, код сваког оболелог од дијабетеса.

- Код неких се јави врло рано, код неких после више година. Имамо и генске факторе који некога штите, па тај неће добити тежу форму болести ни после дужег трајања, више година, а имамо и оних који ће добити касне последице. Некада откријемо полинеуропатију пре него што откријемо дијабетес, код људи који дођу да ураде електромиографију и ми онда видимо да не знамо од чега су настале тегобе. Онда тражимо лабораторијске претраге, видимо да је проблем шећер и ко зна од када је он непрепознат. Оног момента када се открије, практично почиње лечење – рекао је професор Цвијановић.

Знаци болести су најчешће сензитивни, као што су бридење, пецкање, боцкање, болови, најчешће у стопалима, али и у прстима и шакама. Такозвана утрнулост потколеница је кључни знак полинеуропатија, а онда се утврђује да ли је метаболичка, односно дијабетесна полинеуропатија.

- Дијабетесну неуропатију карактеришемо као дијабетесну, тек када искључимо све друге облике полинеуропатије. Полинеуропатија је обољење свих периферних нерава у телу, од изласка из кичмене мождине, па до мишића, или сензитивно до коже или органа којег оживчава, односно до којег допиру нерви. Ако немамо осећај у неком делу тела, значи да је тај део неосетљив и да су ту пропала нервна влакна. Ово се односи и на периферна нервна влакна, она која оживчавају срце, плућа, бубреге, црева. То су веома важне манифестације дијабетесне полинеуропатије и оне су угрожавајуће, чак и више него сама периферна полинеуропатија, где је проблем у екстремитетима – објашњава др Цвијановић.

Почетни су сензитивни симптоми бридење, трњење, слабост, па пропадање мускулатуре, отежана покретљивост и у крајњем степену непокретљивост, ти људи могу да буду и у колицима.

- Важно је да се болест открије у што ранијој фази и постоје супстанце које су неурозаштитне и које дајемо пацијентима. У нашим условима примењујемо алфалипеинску киселину и Б витамине. То се односи на нервна влакна, способност провођења импулса и њихову функцију. Имамо и неуропатије који се односи на субјективне тегобе и непријатне сензације које у крајњем исходе хроничним неуропатским болом, који је један од најнепријатнијих манифестација, за коју имамо посебне лекове, који нису обични аналгореуматици, него дајемо пре свега две групе лекова, из групе антидепресива и антиконглузива. Има их више који су успешни и елиминишу непријатне сензације, које зовемо неуропатски бол. Кључни знак је преосетљивост на додир и када се зна да је тај бол хронични неуропатски, онда се лакше определити за лекове, а пацијенти морају да их узимају стално, у великим количинама и често до краја живота – напомиње др Цвијановић.

Често људи не обраћају пажњу на симптоме, на трњење, бол, мисле да ће проћи, али др Цвијановић сматра и да лекари опште праксе не обраћају пажњу на те симптоме, те кажу пацијентима да тако мора да буде. Прође пуно година док не дођу до специјалисте, неуролога или специјалисте за бол, а заправо су закаснили.

- Када хронични неуропатски бол траје дуже од годину дана, онда га је знатно теже лечити, него у раној фази. Сматрамо да је бол хронични уколико не престане у року који сматрамо разумним за престанак бола уз медикаменте, а предузели смо све мере. Више од 50 одсто дијабетичара има те болне симптоме и неретко их дуго трпе. Некад знају да је од дијабетеса, а некада и не знају из којег разлога имају болове и не сумњају да их је основна болест довела до тих болова – упозорава др Цвијановић и додаје како се велика већина пацијената ни не јавља лекару.

Када се оболелима укључи терапија, они долазе на тромесечне или шестомесечне контроле, где их лекари прате. Једном у шест месеци испитују периферне нерве електромиографијом, мере брзину проводљивости да виде каква је овојница и каква су нервна влакна, шта је више оштећено.

- Практично успех лечења самог дијабетеса, пратимо преко нерава и колико се боље лечи дијабетес, боље је стање нерава. Свако лечење нерава захтева добро лечење дијабетеса и то је предуслов. Међутим, чак и када је добро регулисан дијабетес, не значи да пацијент неће добити дијабетесну неуропатију. Има мање шансе за обољевање, али ће је ненеминовно добити. Имамо чак и prеddijabеtеsnu неуропатију, код људи који немају званично дијабетес, него су им вредности шећера око граничних и заправо то је prеddijabеtеs, као и инсулинску резистенцију, јер и они могу да развију веома озбиљну полинеуропатију. Ни ти болесници нису заштићени од неуропатије. С обзиром да број оболелих од шећерне болести расте, сматра се да ће 2050. половина популације имати дијабетес – напомиње др Цвијановић.

Најбољи приступ лечењу је превенирати дијабетесну полинеуропатију, тако што се дају лекови чим се открије болест, како би се нерви спасили, односно смањило њихово оштећење.

- Препоручујемо људима да се више крећу, да ходају, да контролишу своја стопала, да гледају на огледалу да ли су се појавиле ранице. Када се оштети кожа, она постаје сува, храпава, стварају се рагаде, зарези, улази бактерија и ту лако може да се створи гангрена. То дијабетесно стопало је један од крајњих лоших исхода. Може да дође и убрзаног срчаног рада, до престанка рада срца, оштети се инервацију срца или плућа и немамо рефлексе кашљања, кијања, то су озбиљне последице и израз су оштећења аутономних нервних влакана – саветује др Цвијановић и додаје како поред ходања, адекватне хигијене стопала, превентивних неуропатских лекова, треба да се користе и лекови који делују на хронични неуропатски бол.

Лечење траје док пацијент има симптоме и тегобе. Др Цвијановић упозорава како пацијенти често неће да узимају лекове, јер не виде сврху, не осете одмах ефекте, а нема брзих ефеката кад је нерв оштећен. Само могу да буду дуготрајни, а веома мали помаци, приметни на дуге стазе. Зато огроман број оболелих неће да пије лекове, што је разлог и у недовољној едукацији.

- Болест је веома раширена, може да буде изузетно опасна ако се не лечи, важна је рана дијагностика и праћење пацијената, шестомесечна електромиографија и контрола неуролога, да би се пратило пропадање или опорављање нерава, јер они могу и да се опораве. Болест може да се држи под контролом, зато је важно и узимање лекова које пропише неуролог, али предуслов је да се дијабетес држи под контролом – закључио је др Цвијановић.

- Дијабетесна полинеуропатија је један од најчешћих узрока нетрауматских ампутација доњих екстремитета и један од најчешћих фактора ризика за појаву дијабетесног стопала. Синдром дијабетесног стопала чине инфекција, рана на нози и промене на коштаним структурама у оквиру дијабетесне остеоартропатије. Више од 50 одсто ампутација доњих екстремитета је настало због шећерне болести и компликација шећерне болести, а више од 85 одсто ампутација започиње појавом ране на стопалу, на месту жуља, повреде, на  местима највећег притиска на стопалу.  Оно што је такође поражавајуће, је да 70 одсто пацијената који доживе велику ампутацију доњих екстремитета, умире у наредних пет година, најчешће од кардиоваскуларне смрти или шлога. Статистика каже да чак 49 до 85 одсто ампутација може да буде превенирано – наводи др Митровић.

- У оквиру дијабетесне полинеуропатије временом долази до губитка осећаја за топло и хладно. Због честог осећаја хладноће у ногама, болесници греју ноге на грејалици, шпорету на дрва, радијатору или у врелој води, те тако могу да направе тешке опекотине на стопалима, које се могу  компликовати инфекцијом и ампутацијом - испричала је др Митровић.

Припремила: Љубица Петровић;

„Војвођанско здравље” урађено је под покровитељством Покрајинског секретаријата за здравство