Vojvođansko zdravlje: Osteoporoza se otkrije tek kada pukne kost

Osteoporoza je nemi proces, jer pacijenti obično nemaju simptome dok ne nastanu prelomi, koji su najčešće prvi znak bolesti, koja je postala veliki zdravsteni i socioekonomski problem od kojeg boluje 10 odsto svetske populacije.

Osteoporoza se često naziva „tihom epidemijom“. Epidemijom se naziva, zato što je poznato da će svaka druga žena i svaki četvrti muškarac starosti iznad 50 godina tokom ostatka svog života zadobiti prelom uzrokovan osteoporozom. Reč „tiha“ ukazuje na činjenicu da samo postojanje osteoporoze ne uzrokuje tegobe, tako da osobe sa osteporozom nemaju tegobe zbog kojih bi se javile lekaru sve dok ne nastane prelom, kaže šef Odseka intenzivne nege Klinike za endokrinologiju Kliničkog centra Vojvodine endokrinolog docentkinja dr Tijana Ičin.

Cilj lečenja osteoporoze nije samo poboljšanje koštane gustine i koštanog kvaliteta, nego je i način da se preveniraju prelomi koji se još nisu dogodili. Prelomi koji su karakteristični za osobe obolele od osteoporoze su prelom ručja, odnosno ručnog zgloba, kičmenih pršljenova i kuka i događaju se na takozvanu „malu traumu“.

To znači da ovi prelomi nastaju i u situacijama kada se verovatno ne bi dogodili, da nema osteoporoze. Ukoliko se lečenje osteoporoze započne pre nastanka preloma, postoji mogućnost da do preloma ni ne dođe. Međutim, ukoliko dođe do preloma izračunato je da sa svakim nastalim prelomom drastično raste rizik da ta osoba zadobije i sledeći prelom. Tako se zna da kada već nastane prelom ručja, kod iste osobe se rizik za nastanak preloma kičmenih pršljenova udvostručuje. Kada nastane prelom kičmenog pršljena, rizik za nastanak preloma kuka raste čak i do pet puta, ističe dr Ičin i dodaje kako kada dođe do preloma kuka, ne samo da raste rizik za naredne frakture, nego dva puta češće dolazi do smrtnog ishoda.

Ovo povećanje rizika za frakture sa svakom nastalom frakturom se naziva „kaskada fraktura“. Nakon preloma kuka dolazi, na žalost, i do smrtnih slučajeva i to kod 20 do 30 odsto bolesnika, već tokom prve godine nakon preloma i smatra se da su ovi smrtni ishodi uzrokovani samim prelomom.

Zastrašujuća je i činjenica da oko 80 odsto ljudi, nakon preloma kuka ne može više da obavlja bar jednu svakodnevnu aktivnost, zbog čega gube samostalnost i zavise od drugih ljudi. Stoga je jasno da lečenje osteoporoze sprečava nastanak katastrofalnih posledica po zdravlje ljudi. Osteoporoza nema tegobe, stoga je neophodno da se na nju misli i da se sprovedu potrebna ispitivanja kod osoba sa faktorima rizika za nastanak osteoporoze, kako bi se pravovremenom i adekvatnom terapijom sprečili mogući prelomi, napominje dr Ičin.

Vitamin D ima važnu ulogu u apsorpciji kalcijuma i u održavanju zdravlja kostiju. Deficit vitamina D može da se javi zbog nedovoljnog izlaganja suncu, dugotrajnog boravka u zatvorenom prostoru, smanjenog unosa vitamina D ishranom, kao i usled smanjene fizičke aktivnosti. Bogat sadržaj vitamina D ima riba i riblje ulje. Kod starijih osoba koje su redovno uzimale vitamin D, smanjen je rizik od pada i preloma, jer on pomaže i u održavanju snage mišića i utiče povoljno na ravnotežu i na stabilnost hoda.

Dijagnoza osteoporoze se postavlja na osnovu merenja gustine kosti, odnosno denzitometrije kosti (DEKSA metod) lumbalne kičme i kuka ili na osnovu postojanja preloma na malu traumu.

Terapija osteoporoze podrazumeva edukaciju bolesnika o prevenciji pada, redovnu fizička aktivnost, smanjenje faktora rizika kao što su pušenje, alkohol, postizanje adekvatnog nivoa vitamina D i kalcijuma, kao i specifična medikamentska terapija osteoporoze, koja podrazumeva lekove koji smanjuju koštanu razgradnju ili deluju tako da dovode do stvaranja nove količine kosti, kaže dr Ičin.

Lečenje osteoporoze je dugogodišnje. Savremena terapija osteoporoze podrazumeva da lekar u adekvatnom trenutku izabere i adekvatan modalitet lečenja, kao i da tokom praćenja bolesnika promeni terapiju ukoliko za to postoji potreba.

Docentkinja dr Radmila Matijević iz Klinike za ortopedsku hirurgiju i traumatologiju Kliničkog centra Vojvodine smatra da je alarmantno što oko polovine žena obolelih od osteoporoze nije identifikovano, a svega 20 odsto žena zna da ima ovu bolest i prima adekvatnu terapiju. Osteoporoza se češće javlja kod žena u postmenopauzi, a nastanak i razvoj se pripisuje različitim faktorima, kako genetskim tako i negenetskim. Bolest pored preloma kosti za posledicu ima hronične bolove, invalidnost i smanjen kvaliteta života.

Faktori rizika su potencijalno promenljivi i na njih može da se utiče i potencijalno nepromenljivi, na koje ne može da se utiče. Ukoliko je prisutan veći broj ovih faktora rizika, postoji veći rizik za bolesti.

Nepromenljivi faktori rizika su istorija preloma u odraslom dobu, rasna pripadnost, ženski pol, rana menopauza, kao i genetski faktor. Važna je i konstitucija, jer su male kosti slabije od velikih. Značaj faktor je i pol, jer je osteoporoza češća kod žena i kosti žena se razlikuju u odnosu na muškarce u čvrstini i veličini. Faktori rizika iz ove grupe su i godine života, rana menopauza pre 45. godine, niža telesna visina, pripadnost beloj rasi, hormonski poremećaji.

Promenljivi faktori rizika su pušenje, niska telesna masa, nedovoljan unos kalcijuma, neadekvatna fizička aktivnost, alkoholizam, dugotrajna upotreba određenih lekova. Na ove faktore rizika može da se utiče.

Frakture kukova su najozbiljniji prelomi i ti pacijenti se najčešće hospitalizuju, a ova vrsta preloma predstavlja veliki rizik za nastanak komplikacija. Otprilike 90 do 95 odsto preloma kuka izazvano je padom, naročito kod starijih osoba, kada dolazi do direktnog kontakta kuka sa podlogom. Sa druge strane, mnogo veći procenat fraktura izazvanih padom čine prelomi dela podlaktice ili ramena, kod ljudi srednjih godina, koji se kreću nešto većom brzinom i pri padu se dočekaju na ruku, navodi dr Matijević.

Prelomi nastaju usled krhkosti kosti, koja nastaje usled neravnoteže između formiranja i resorpcije kosti, te je veća količina kosti koja se razgradi od količine novostvorene kosti. Postoji smanjenje volumena koštanog tkiva, odnosno koštane mase u odnosu na ukupnu zapreminu kostiju, ispod nivoa potrebnog za normalnu funkciju kosti i povećana je poroznost kostiju uz poremećaj koštane čvrstine.

Osteoporozu karakterišu hronični bolovi, smanjenje visine, deformacije, invalidnost i smanjenje kvaliteta života. Osteoporotični prelomi ručja, kičmenih pršljenova i kuka, ali bilo koje druge frakture, osim lobanje, kostiju lica, prstiju i palca, zahtevaju ispitivanje da se ustanovi da li se radi o prelomu usled osteoporoze.

Osteoporoza je znatno češća kod žena i znatan gubitak kosti počinje nakon menopauze. Porastom broja starijeg stanovništva od 65 godina, doći će i do većeg broja svih preloma, a preloma kuka čak od četiri do pet puta.

Klinička slika osteoporoze se razvija postepeno, a krajnja posledica su patološke frakture. Bolesnici mogu da budu bez tegoba godinama, sve dok ne počnu da se dešavaju prelomi. Ti prelomi nastaju u situacijama u kojima se kod zdravih ljudi ne dešavaju, te se zato i zovu krhki prelomi, odnosno prelomi na malu traumu. Osteoporoza je oboljenje skeleta, premda su kliničke manifestacije obično najčešće izražene na kičmi, podlaktici i na karličnim mestima. Suptilni simptomi i znaci osteoporoze su bol, gubitak u visini, deformitet kičmenog stuba, osećaj komotne garderobe, nabori kože, lukovi rebara dodiruju karlicu - navodi dr Matijević.

Smanjenje telesne visine najčešće je posledica skraćenja kičme zbog smanjenja visine tela pršljenova i diskusa, a može da nastane i zbog kifoze. Smanjenje telesne visine kod starijih osoba nastaje usled malih fraktura pršljenova koje često prođu neopaženo. Vremenom osoba gubi na telesnoj visini i to se smatra za normalnu pojavu u starosti, a ustvari je to znak da postoji osteoporoza diskusa i pršljenova.

Da bi se izvršilo rano postavljanje dijagnoze potrebna su detaljna ispitivanja, od anamneze, laboratorijskih analiza, fizikalnog pregleda do pregleda DEKSA aparatom, koji je zlatni standard u postavljanju dijagnoze i kojim se radi apsorpciometrija rentgenskih zraka dvostruke energije. Potrebno je i da se ispita karakter bola, kao i respiratorne tegobe, ali i da se utvrde simptomi kardiovaskularnog sistema i gastrointestinalnog trakta, usled pritiska u predelu grudi i stomaka.

Radi se detaljan fizikalni pregled lokomotornog sistema, kako bi se utvrdilo da li postoje frakture, deformiteti kičmenog stuba, naročito kifoza. Fizikalnim pregledom se utvrđuje da li postoji gubitak telesne visine i vrši se detaljan neurološki pregled, pri čemu se ispituje mogući pritisak kičmenih nervnih korenova.

Laboratorijski se rade biohemijski markeri koštanog metabolizma, koji su indikatori metabolizma kosti i potiču iz koštane matrice ili iz koštanih ćelija. Povišen nivo biohemijskih markera kosti povezan je sa ubrzanim koštanim metabolizmom, odnosno povećanjem resorpcije ili formiranja kosti, što za posledicu ima pogoršanje koštanog kvaliteta i povećan rizik od fraktura. Rendgensko snimanje ne pokazuje rane promene na koštanom tkivu, te se ne koristi u postavljanju dijagnoze osteoporoze. Radiografija je značajna i kao samostalna metoda, ali i u kombinaciji sa magnetnom rezonancom i kompjuterizovanom tomografijom (CT). Magnetna rezonanca bolje prikazuje anatomske strukture i patološke promene muskuloskeletnog sistema, ali CT ima prednost u prikazu finih detalja kosti i u dijagnostici patoloških promena skeleta.

DEKSA, odnosno dvostruka apsorpciometrija IKS zraka, predstavlja zlatni standard za merenje koštane mase kod osteoporoze i na novom, savremenom aparatu koji imamo od ov godine, dnevno pregledamo 20 pacijenata. Ovom jednostavnom i bezbolnom metodom meri se mineralna koštana gustina, a doza zračenja je izuzetno mala i snimanje kratko traje, do pet minuta. Ovom metodom može da se proceni brzina godišnjeg gubitka kosti i rizik za nastanak fraktura. Postoji i metoda merenja koštane gustine ultrazvučnom osteodenzitometrijom, objašnjava dr Matijević.

Najbolji način lečenja osteoporoze je sprečavanje njenog nastanka, tako da preventivne mere treba da se sprovode praktično od rođenja, jer se kaže da je osteoporoza pedijatrijska bolest koja se manifestuje u gerijatrijskoj populaciji. Cilj primarne prevencije je edukacija, da bi se u periodu sazrevanja lokomotornog aparata postigla što veća maksimalna koštana gustina. Ako je maksimum ili pik koštane mase veći, manja je šansa da da se razvije bolest u periodu kada je gubitak koštane mase neminovan. U najznačajnije mere prevencije spada odgovarajuća ishrana koja zadovoljava unos dnevnih potreba kalcijuma, ali isto tako i vitamina D, jer od njega zavisi resorpcija kalcijuma i njegova ugradnja u kost.

Nizak unos kalcijuma povezan je sa niskim nivoom koštane mase, njenim gubitkom i visokim rizikom od nastanka frakture. Najbolji nutritivni izvor kalcijuma su mlečni proizvodi. Dobri izvori kalcijuma su i sok od pomoranye, tamno-zeleno lisnato povrće, kao što su kelj, spanać i brokoli, zatim sardine, žitarice, koštunjavo voće i to lešnik, orah i badem, ali i žalfija, bosiljak, ruzmarin, čokolada. Kofein, nikotin i previše soli u ishrani negativno utiču na kalcijum.

Mnoge studije dokazale su da postoji povezanost između povećane fizičke aktivnosti i mase kosti. Fizička aktivnost je veoma značajna u detinjstvu da bi omogućila postizanje maksimalne koštane gustine, što bi obezbedilo što kasniju mogućnost za pojavu osteoporoze. Posle 35. godine života resorpcija kosti se ubrzava i prevazilazi koštano formiranje. Individualno prilagođena fizička aktivnost prema psihosomatskim mogućnostima osobe različita je za muškarce i žene i životno doba, ali doprinosi održavanju koštane mase, a kod starijih osoba usporava gubitak kosti i utiče na smanjenje rizika od preloma, naglašava dr Matijević i dodaje kako se vežbe sprovode dozirano, uz izbegavanje dinamičnih vežbi za trbušne mišiće, bez naglog ustajanja iz sedećeg položaja, bez velikog savijanja trupa i pokreta uvrtanja i bez vežbi naglih povlačenja ili opterećenja velikom silom koje mogu da dovedu do preloma pršljena.

U sekundarnu prevenciju spada medikamentozno lečenje, a kandidati su pacijenti koji duže vreme uzimaju glukokortikoide, stariji od 65 godina, žene u ranoj menopauzi, kao i pacijenti koji imaju pojedina oboljenja za koje se zna da dovode do gubitka koštane mase. Prema mehanizmu dejstva, lekovi za lečenje osteoporoze, mogu da zaustavljaju koštanu razgradnju i da stimulišu formiranja kosti.

Izuzetno je važno da se spreče padovi, a samim tim i nastanak preloma. Dr Matijević napominje da se učestalost padova povećava sa godinama, a kod većine starije populacije posledica pada je prelom.

Faktori rizika za pad su kognitivna oštećenja, oštećen vid, slabost mišića, neuromuskularna oštećenja, posturalna hipotenzija. Zato bi trebalo da se stvore što bolji uslovi u okolini i uklone sve prepreke koje su potencijalni rizik za pad, da bi se starijim osobama obezbedilo što lakše kretanje. Prevencija od pada treba da uključi i fizičku aktivnost, jačanje mišića, uvežbavanje balansa i hoda, adekvatnu obuću i pomagala, dodaje dr Matijević.

U Vojvodini ima 760.000 ljudi starijih od 50 godina, od čega je 418.000 žena. Novi DEKSA aparat otkriva i najmanje promene, snima se kuk, koleno, celo telo, a uz sve to ima i dodatni softver koji omogućava preciznije nalaze na kuku i kičmi, kao i kvalitet kosti oko implanta, što takođe ranije nije moglo da se snimi.

Aparat ima i FRAKS, alat koji izračunava rizik za nastanak preloma, a osim standardnih analiza, skenira celog tela, što pomaže u postavljanju dijagnoze sarkopenije, bolesti starijih od 65 godina.

Kako objašnjava dr Matijević, ova bolest je slična osteoporozi i manifestuje se značajnim gubitkom mišićne mase, kao i smanjenim fizičkim sposobnostima. Takođe, postoji i osteosarkopenija, bolest kostiju i mišića, što je nov gerijatrijski sindrom.

Tercijarna prevencija podrazumeva višegodišnju primenu terapije lekovima, uz nadoknadu kalcijuma i vitamina D i modifikaciju stila života.

Opšte mere lečenja osteoporoze podrazumevaju prekid svih navika koje su štetne po zdravlje i uklanjanje faktora rizika, adekvatna fizička aktivnost i zdrav način ishrane, adekvatna količina unosa kalcijuma i vitamina D, fizikalna terapija i rehabilitacija i terapija lekovima.

Fizikalna terapija i ortopedske procedure su individualne za svakog pacijenta i umerene, a ortopedske intervencije sprovode se kod teške osteoporoze sa frakturama.

Ljubica Petrović

Foto: F. Bakić, S. Šušnjević, B. Lučić, LJ. Petrović