VOJVOĐANSKO ZDRAVLJE U Vojvodini 40.000 ljudi pati od različitih formi poremećaja srčanog ritma

Veoma brze tahikardije mogu da budu praćene bolom u grudima ili gubitkom svesti. Iako su ovo bolesti koje najčešće pogađaju starije ljude, sve je više i mlađih pacijenata koji sa navedenim tegobama koji dolaze u Institut za kardiovaskularne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici. Načelnik Odeljenja interventne elektrofiziologije Instituta dr Dalibor Somer kaže da u Vojvodini oko 40.000 ljudi ima različite forme aritmije i napominje kako današnji način života ne uključuje dovoljno brige o zdravlju i to o ishrani, fizičkoj aktivnosti i snu.

- Sve to zajedno sa nedostatkom vremena za odmor, dugotrajnim stresom i štetnim navikama, osnova je za nastanak u početku diskretnih i naizgled bezazlenih oštećenja srčanog mišića, koja kasnije mogu da budu odgovorna za nastanak različitih aritmija - navodi dr Somer i dodaje kako je elektrofiziologija srca nauka i klinička disciplina koja ispituje i leči poremećaje električne aktivnosti srca.

Kod značajnog broja pacijenata, naročito kod mlađih osoba, aritmije se javljaju bez povezanosti sa nekim drugim oboljenjem ili strukturalnim oštećenjem srca i imaju dobroćudni, pa i prolazni karakter, ali je veoma važno da se uradi osnovni set pretraga, kako bi se postavila ispravna dijagnoza. Među poremećajima ritma, u populaciji sa opisanim karakteristikama, koja pri tom iz godine u godinu stari, u najvećem porastu je učestalost fibrilacije atrija, odnosno apsolutne aritmije.

- Kako bi se umanjio rizik od nastanka aritmija, važno je da se vodi zdrav način života, što podrazumeva zdravu ishranu, redovnu fizičku aktivnost, izbegavanje pušenja, održavanje zdrave telesne težine, ograničenje unosa kofeina i alkohola, smanjenje stresa. Intenzivni stres i bes danas su među najprisutnijim aritmogenim činiocima. Visok krvni pritisak, disbalans elektrolita – kalijuma, natrijuma, kalcijuma i magnezijuma, zatim koronarna bolest, srčana slabost, urođene srčane mane, bolesti zalistaka, i druga kardiološka oboljenja, takođe pogoduju nastanku aritmija, kao i nekardiološka stanja kao što su opstruktivna bolest pluća, bolesti štitne žlezde, dijabetes i drugo - upozorava dr Somer.

U poslednjih 20 godina atrijalna fibrilacija (AF) je postala jedan od najvažnijih problema javnog zdravlja i značajan uzrok povećanja troškova zdravstvene zaštite u zapadnim zemljama. Procenjuje se da u razvijenim zemljama oko dva odsto ljudi pati od ovog oboljenja, a očekuje se da će se broj udvostručiti do 2050. godine. Zahvaljujući tehnološkom razvoju tokom poslednjih desetak godina, ovo oboljenje u najvećem broju slučajeva, u ranom stadijumu, može da se izleči.

Normalan srčani ritam obezbeđuje sinusni čvor, cikličnim stvaranjem električnih impulsa, čija učestalost je prilagođena potrebama organizma. Signali putuju preko pretkomora, dovode do njihove kontrakcije i do atrioventrikularnog (AV) čvora. Ovaj fiziološki provodnik, koji istovremeno ima i zaštitnu ulogu da spreči sprovođenje previše brzih signala, prosleđuje impuls u komore, koje odgovaraju kontrakcijom i istiskivanjem krvi iz srčanih šupljina u cirkulaciju.

- U zdravom srcu, proces obično teče neprekidno, što proizvodi normalan srčani ritam od 60 do 100 otkucaja u minuti. Atrijalna fibrilacija označava haotično kretanje električnih impulsa u pretkomorama. Ovi impulsi rezultiraju brzim, slabim i nekorisnim kontrakcijama pretkomora. Potom dospevaju do komora gde proizvode aritmičan i ubrzan rad, odnosno apsolutnu aritmiju. Fibrilacija pretkomora se ponaša kao hronična progresivna bolest, koja se u početnom stadijumu najčešće manifestuje kratkim napadima aritmije, koju karakteriše brz i nepravilan rad srca. Vremenom napadi postaju sve učestaliji i duži, da bi na kraju bolesnici ostali u trajnoj aritmiji - objašnjava dr Somer.

Nekada se često mogla čuti konstatacija „imam aritmiju”. Ali stvari su se promenile. Kvalitet života sa fibrilacijom atrija u današnje vreme za ljude je neprihvatljiv, nesadržajan, mučan život. To je prvo što lekar čuje od pacijenta i ono što se ponavlja pri svakom susretu. Bolest se prikrada i malo po malo, čoveka neprimetno učini invalidom. Zamaranje, otkazivanje srca, prerana demencija vezana za ponavljane mikroembolije mozga, potom šlog, nije perspektiva koju je osoba u srednjem životnom dobu spremna da prihvati.

- Ova bolest je kod većine ljudi izlečiva, ako se leči na vreme, a kod pacijenta mlađeg životnog doba to je imperativ. U drugim sučajevima,  njen tok i progresija mogu da se odlože za dve, ili bar jednu dekadu. Ako se u tome uspe, kvalitet života se drastično menja. Međutim, da bi se to postiglo neophodno je izolovati, odstraniti iz funkcije jako velike zone pretkomorskog tkiva. Do pre nekoliko godina to nije moglo da se uradi pouzdano i bezbedno. Ogroman, presudan  napredak u toj sferi,  na globalnom nivou, postignut je konstrukcijom Carto3 sistema, katetera sa merenjem sile kontakta i razvojem softvera za brzo anatomsko mapiranje, što je bio krucijalni  izum - kazao je dr Somer i istakao kako je Karto uslov bez kojeg se ne može u današnjoj elektrofiziologiji.

Ideja i inicijativa, potreba pre svega, bila je da se u Institutu za KVBV stvore uslovi za lečenje dva masovno prisutna oboljenja, a to su fibrilacije pretkomora (apsolutne aritmije, AF) i komorske tahikardije. - Precizna mapa, precizna slika pozicije ablativnog katetera, precizna kontrola isporuke energije. To je decenijama nedostajalo. U Kamenici se ova intervencija ne radi kao na nivou privatnih bonica u SAD ili Nemačkoj, ali se radi kvalitetnije nego u državnim ustanovama u tim zemljama. U lečenju fibrilacije atrija, možemo reći da pacijent dobija nešto vrlo blizu onoga što je uopšte moguće dobiti bilo gde. I to se radi svaki dan. U Institut ljudi dolaze na program redosledom koji diktira stanje u kojem se nalaze, pa je tako nedavno rađena abacija kod hitno primljenog pacijenta sa popuštanjem srca. I to je jedina ustanova u Srbiji gde će akutno bolestan pacijent dobiti taj nivo usluge. Na šta sam, kao rukovodilac tog programa, veoma  ponosan - istakao je dr Somer.

Između 10 i 40 odsto pacijenata koji boluju od fibrilacije atrija zahteva jednu ili više hospitalizacija svake godine, a od 20 do 30 odsto pacijenata sa fibrilacijom pretkomora vremenom razvija srčanu slabost. Neefikasna pumpna funkcija dovodi do staze krvi i taloženja trombnih masa, koje prolaskom ka moždanom arterijskom stablu mogu da blokiraju protok krvi i na taj način izazovu najtežu komplikaciju, embolijski moždani udar.

Postoje i manje škodljivi,  ali često veoma neprijatni poremećaji ritma – supraventrikularne tahikardije. Karakteriše ih iznenadni nastup brzog srčanog rada, najčešče sa više od 150 otkucaja u minuti i isto tako nagao prestanak. Obično se prvi napad dešava u mlađoj odrasloj životnoj dobi. Među njima su najčešće nodalna artiovenrikularna rientri tahkardija (AVNRT) i Volf- Parkinson- Vajt sindrom.  

- Posebnu grupu čine komorske aritmije. One se javljaju u različitim formama. Ekstrasistole, takozvane “preskoke” ima povremeno svaka osoba. U većini slučajeva ti preskoci nemaju klinički značaj. Problem nastaje ukoliko je broj ekstrasistola više hiljada, ili desetina  hiljada dnevno, a posebno kad se javljaju u vidu salvi, pa sve do dugotrajnih nastupa tahikardije. Kod pacijenata sa oboljenjem srčanog mišića, srčanom slabošću, ili nakon preležanog infarkta miokarda, kao i kod pojedinih naslednih oboljenja mogu da budu i životno ugrožavajuće - naglašava dr Somer.

Iz tog razloga svaka komorska aritmija, izuzev pojedinačnih ekstrasistola sa niskom učestalošću, zahteva kardiološku  evaluaciju. Čak i kod strukturalno zdravog srca, veoma učestale ekstrasistole mogu biti uzrok pada funkcionalnog kapaciteta, kvaliteta života i u težim slučajevima postepenog razvoja srčane slabosti. Opreznost je potrebna kod bolesnika nakon preležanog infarkta miokarda, sa srčanom slabošću ili naslednim abnormalnostima, kod kojih mogu čak da budu i uzrok popuštanja srca ili srčanog zastoja.

- Od 2016. godine imamo registar pacijenata koji su hospitalizovani zbog apsolutne aritmije, ili kojima je ona otkrivna tokom boravka u bolnici gde su došli zbog druge bolesti. U registru sada imamo oko 4.000 pacijenata i većina njih je u ireverzibilnoj fazi bolesti. Iako je u pitanju oboljenje od kojeg pati starija populacija, sve češće imamo i mlađe ljude, a naš najmlađi pacijent ima 21 godinu - istakao je dr Somer.

Jedan broj pacijenta sa komorskim poremećajima ritma ili apsolutnom aritmijom nema nikakve simptome i otkriva se slučajno pri rutinskim pregledima. Sa druge strane, izraženi znaci i simptomi, ne moraju nužno da znače da postoji ozbiljan problem - kaže dr Somer.

Prema njegovim rečima, dobro je i poželjno da pacijent bude informisan, da ako iznenada oseti neki od opisanih znakova i simptoma koji ne popušta ili se ponavlja, naročito bez prethodnog dejstva provokativnog faktora, treba da zatraži hitnu medicinsku pomoć, pogotovo ako se radi o poremećaju koji se dešava prvi put.

Fibrilacija pretkomora, tzv. apsolutna arotmija,  najčešće počinje u vidu epizoda kratkotrajnog, brzog srčanog rada, koje pacijent oseti kao treperenje, a ukoliko se ne obrati pažnja na simptome, ljudi ni ne znaju da boluju od aritmije. Kada se jave lekaru, bolest najčešće traje već dugo.

- Jako je važno da se pacijenti vode računa o udruženim stanjima kao što su  povišeni krvni pritisak, gojaznost i dijabetes, koriguju štetne navike, te na vreme upute na lečenje, pre nego što bolest pređe u fazu kada pretkomora više ne može da funkcioniše u normalnom ritmu. Ukoliko su napadi retki i kratkotrajni, pacijenti mogu da se prate i  više godina, a napadi aritmije mogu da se kontrolišu lekovima - antiaritmicima.  Ako im se stanje pogorša, ne mogu da tolerišu ili ne žele primenu hronične terapije,  radi se  radiofrekventna ili kriobalon-kateterska ablacija. Važno je napomenuti da odluku o pristupanju interventnom lečenju pacijent i njegov lekar treba da donesu blagovremeno. Pacijenti koji više godina sve vreme imaju apsolutnu aritmiju su zakasnili za ovu intervenciju - ističe dr Somer.

Veliki broj pacijenata čine oni koji su preležali infarkt ili imaju srčanu slabost. Zahvaljujući presudnom napretku u lečenju srčanog udara, a to su hitna koronarografija, izvođenje angioplastike i ugradnja stenta, od srčanog udara se danas retko umire. Međutim, kod nekih pacijenata živa, a trajno oštećena područja mišića unutar infarktnog ožiljka, više meseci, pa i godina nakon srčanog udara, počinju da se ponašaju  pogrešno, odnosno proizvode tahikardije.

- Tokom napada prestaje efektivni rad inače očuvane pumpe, koja  počinje da se brzo i asinhrono kontrahuje, pacijent doživljava kolaps. U najtežim slučajevima na kraju gubi svest i umire. Praktično jedini način da se taj tok spreči je isporuka elektrošoka.  Nakon infarkta oko dva odsto pacijenata razvije komorsku tahikardiju. odnosno oštećenje tkiva u zoni infarkta, koje se ponaša pogrešno i izaziva artimiju - objašnjava dr Somer.

Godišnje bi kod 50 do 100 pacijenata u Vojvodini trebalo da se reše postinfarktne, ili tahikardije u sklopu dilatativne kardiomiopatije – bolesti proširenog srca,  ali je u pitanju izuzetno kompleksna intervencija, za čije lečenje, kako kod nas tako i u zemljama u okruženju,  postoje ograničeni kapaciteti.  Dr Somer navodi da se u celoj Srbiji godišnje uradi nekoliko desetina ovakvih intervencija.

- Implantabilni kardioverter defibrilator štiti bolesnika od iznenadne srčane smrti. U nekim situacijama može i bezbolno da prekine tahikardiju. Međutim, kako ranije nije dovoljno planski rađeno da bi se stanje ovih bolesnika popravilo, to jest sprečili napadi tahikardije ili, u situacijama kad to nije moguće, broj napada  smanjio, neki od njih  učestalo dobijaju elektro-šokove i pored maksimalne terapije lekovima. Njima je kvalitet života jako loš, jer nikada ne mogu da znaju kada će srce da im stane i da dobiju udar struje. To su ljudi kojima mora da se pomogne. Kod ovih pacijenata radi se jedna od najkompleksnijih i logistički najzahtevnijih elektrofizioloških procedura, koja uključuje opštu anesteziju i često zahteva mehaničku cirkulatornu potporu i oksigenaciju, odnosno primenu srčane pumpe, slično kardiohirurškim operacijama - ističe dr Somer.

U lečenju aritmija na raspolaganju su dve opcije i to su lekovi i kateterska ablacija.

- Kod najvećeg broja pacijenata sa svim pomenutim vrstama aritmije, terapija lekovima je najčešće opravdan prvi izbor, ali ima značajna ograničenja. Kod nekih pacijenata javlja se slabo podnošenje leka ili je nedovoljno efikasan, može da dođe i do gubitka efekta i pojava novih aritmija, a nekada se javlja i potencijalna toksičnost na druge organske sisteme. Kateterska, odnosno radiofrekventna ablacija je tokom poslednje dve decenije postala standard u lečenju velikog broja aritmija. Indikovana je pogotovo za bolesnike koji već uzimaju terapiju, bez značajnijeg boljitka, to jest i dalje imaju napade tahikardije. Najveću korist imaju osobe u ranoj fazi oboljenja, kod kojih se izlečenje, u zavisnosti od vrste aritmije, očekuje kod od 80 do 95 odsto slučajeva, sa povratkom radne sposobnosti i punog funkcionalnog kapaciteta - navodi dr Somer.

Ablacija je danas redovna i rutinska procedura, tokom koje se selektivno uništava bolesno tkivo u srcu, koje proizvodi patološke, odnosno pogrešne električne impulse. Kako objašnjava dr Somer, radi se o proceduri koja se izvodi u angiosali, u lokalnoj anesteziji uz analgosedaciju, ili u slučaju dugotrajnih kompleksnih procedura u opštoj anesteziji.

Pacijentu kod kojeg postoji sumnja na aritmiju treba da se urade osnovni pregledi koji podrazumevaju ekg, 24-voročasovni holter ekg, ultrazvuk srca, krvna slika, biohemijske analize, nalaz hormona štitaste žlezde, kao i test fizičkim opterećenjem na traci ili ergo-biciklu.

Pristupom preko preponskih vena i arterija, primenom elektrofizioloških katetera snimaju se električne aktivnosti srca, reprodukuju, odnosno izaziva se aritmija i ispituju njene karakteristike. Nakon toga sledi isporuka energije i destrukcija, odnosno uništavanje, kritičnog dela električnog kola tahikardije, ili eliminacija bolesnog tkiva.

Ablativna lezija može da bude svega nekoliko milimetara u slučaju fokalnih aritmija i supraventrikularne tahikardije. Kod pacijenata koji boluju od fibrilacije atrija radi se izolacija plućnih vena, odnosno električno odvajanje aritmogenog tkiva u predelu njihovih ušća u srce, od ostalog, zdravog mišića pretkomore. Pacijent najčešće ustaje iz postelje nakon šest časova, a odlazi kući za jedan ili dva dana. Uspešna ablacija ne uklanja neophodnost korišćenja antikoagulantne terapije u slučajevima u kojim je, zavisno od izračunatog rizika, ona indikovana.

- Iako se elektrofiziološke intervencije obavljaju godinama unazad, presudna novina u interventnoj elektrofiziologiji je uvođenje uređaja za elektroanatomsko mapiranje srca, čime je preciznost lociranja bolesnog tkiva dovedena u milimetarski opseg. Reč je o naprednoj tehnologiji za snimanje i vizuelizaciju koja koristi elektromagnetnu tehnologiju da kreira trodimenzionalne mape srčanih struktura i kretanja električnog impulsa u realnom vremenu. Slika koju generiše sistem pomaže lekaru, odnosno interventnom elektrofiziologu, da precizno usmeri kateter na područje u srcu gde se nalazi izvorište aritmije. Isporuka radiofrekventne energije radi se uz kontinuirano praćenje sile kontakta, snage, temperature, impedance kako bi se verovatnoća komplikacija svela na minimum - opisao je dr Somer način 3D mapiranja srca i rad u angio-sali.

Ovaj način lečenja u Vojvodini dostupan je u Institutu za kardiovaskularne bolesti Vojvodine, gde od pre dve i po godine u objektu “Kamenica 2” postoji elektrofiziološka sala. Zahvaljujući Pokrajinskom sekretarijatu za zdravstvo koji je obezbedio nabavku najsavremenijeg sistema za trodimenzionalno elektroanatomsko mapiranje, omogućeno je interventno lečenje kompleksnih poremećaja ritma kao što su fibrilacija atrija i komorske aritmije.

- Rad na novom, savremenom 3D maping uređaju počeo je pre dve i po godine i od tada smo uradili oko 300 pacijenata. Tim koji radi ove procedure čine lekar operater, lekar asistent, strukovni inženjer, strukovni radiolog i dve instrumentarke. Sada je postignuto da imamo savremenu opremu, logistiku i edukovan kadar, što je značajno i u postupku sertifikacije novih tehnologija - napomenuo je između ostalog dr Somer.

Pacijent  u najvećem broju slučajeva može da bude budan tokom intervencije, a za to vreme lekari ispituju, snimaju i “mapiraju” njegovo srce i pronalaze delove koji su problematični. Zdravo tkivo je na uređaju prikazano ljubičastom bojom. Sve to se radi pomoću katetera koji je uveden kroz preponu. Kod lečenja fibrilacije pretkomora se kroz desno srce ulazi u levo i kreira se anatomska i voltažna mapa pretkomore. Levoj komori srca najčešće se pristupa kroz preponsku arteriju.  Ispod pacijenta, na stolu, nalaze se tri magnetna kalema, a na vrhu katetera je senzor, te uređaj uvek zna i vidi gde je kateter, što je kao svojevrsni GPS. Slika anatomije srca dobija se u realnom vremenu i integrisana sa slikom električne aktivnosti.

Teško je opisati koliko je ovaj rad precizan i sa koliko strpljenja i koncentracije se pomera kateter, kao i rendgen koji takođe snima pacijenta, ali možda je dovoljno reći da tokom rada ne sme da uđe ni mehurić vazduha, jer bi onda došlo do šloga. Na vrhu  katetera nalazi se 20 elektroda, svaka veličine jednog milimetra, koje omogućavaju brz 3D maping. Ove intervencije mogu da budu izuzetno složene, te nekada traju i po pet i šest sati.

Imajući na umu rastuću incidencu poremećaja srčanog ritma, dr Somer smatra da jedino integrisanim pristupom koji podrazumeva insistiranje na prevenciji, poboljšanje dostupnosti dobre informacije, dijagnostike i pravovremenog lečenja, kao i intenziviranjem interdisciplinarne saradnje i komunikacije među zdravstvenim centrima, ova savremena epidemija može da se dovede pod adekvatnu kontrolu.

Ljubica Petrović