VOJVOĐANSKO ZDRAVLJE Pušenje najodgovornije za nastanak tumora grkljana

Upravnik Klinike profesor dr Vladimir Kljajić kaže da se godišnje uradi više od 2.000 operacija, od čega je od 80 do 100 malignih tumora larinksa, odnosno grla. Jedan od najvećih faktora rizika za nastanak ovog maligniteta je pušenje, te je stoga prestanak pušenja od izuzetnog značaja u prevenciji bolesti. Srbija je među evropskim zemljama sa najvišom stopom incidencije ovog karcinoma kod muškaraca, ali i sa visokom smrtnošću.

- U Srbije je karcinom grkljana na šestom mestu po učestalosti za sve maligne bolesti kod muškaraca, a na devetom mestu kao uzrok smrtnosti od malignih bolesti, dok se kod žena ne nalazi među prvih deset malignih oboljenja, niti je među prvih deset uzroka smrti od malignih bolesti. Odnos među polovima je 1:10 u korist muškog pola. Mora se priznati da se  karcinom grkljana sve češće sreće među ženama, a razlog je u sve široj upotrebi duvana kod žena. Incidenca pojave carcinoma grkljana u Srbiji je 20,3 na sto hiljada stanovnika, a u Vojvodini je 16 na sto hiljada stanovnika. U Evropi je incidenca 3,6 novootkrivenih slučajeva na 100.000 stanovnika, a smrtnost je 1,3 na 100.000 stanovnika. Ovo pokazuje da je kod nas karcinom grkljana značajno zastupljeniji nego u razvijenim zemljama – navodi profesor Kljajić.

U Srbiji, a i u Vojvodini, raste stopa novootkrivenih slučajeva karcinoma grkljana. Razlog za ovo je na prvom mestu pušenje, a za pojedine delove grkljana i konzumiranje žestokih alkoholnih pića.

Grkljan je početni, prošireni deo donjih disajnih puteva i organ koji je odgovoran za stvaranje glasa, jer se u njemu nalaze glasne žice. Grkljan je generator glasa i tu se formira glas uz vazdušnu struju koja se stvara iz pluća koja su aktivator glasa. Tumor larinksa spada u grupu tumora koji zahvataju glavu i vrat, a najveći broj tumora formira se u skvamoznim ćelijama, tankim, ravnim ćelijama koje oblažu unutrašnjost larinksa.

- Duvanski dim sadrži kancerogene materije koje su glavni razlog za pojavu karcinoma. Alkohol nije direktno kancerogena materija, ali deluje tako da potpomaže dejstvo duvanskog dima u razvoju maligniteta. Karcinom se češće javlja kod pušača za oko 15 puta u odnosu na one koji nisu izloženi duvanskom dimu. Doprinoseći faktori su klimatska zagađenost i nekorišćenje zaštitnih sredstava na radnim mestima sa zagađenom mikroklimom – napominje dr Kljajić.

Kod nas se karcinom grkljana najčešće javlja kod osoba od pete do sedme decenije života, dok se u Evropi javlja u proseku u 65-oj godini života. Objašnjenje za ovu vremensku razliku na našu štetu je i u činjenici da kod nas mlade osobe rano počinju sa konzumiranjem duvana.

Konzumiranje duvana i alkohola može da poveća rizik od razvoja tumora larinksa. Produžena izloženost agensima zagađene sredine povećava rizik nastajanja malignih tumora. Faktori rizika su i aerozagađenje, deficitna ishrana, ranije bolesti disajnih puteva, profesijski agensi i nasleđe.

- Neki od naših najmađih pacijenata sa rakom grkljana imaju oko 30 godina, a razlog tako ranog oboljevanja je ili u lošem imunitetu ili u velikoj agresivnosti  tumora. Kod nas mladi ljudi rano počinju da puše, a nekada kod njih postoji i genetska predispozicija za nastanak bolesti. Takođe, na pojavu raka utiče i stres, loši uslovi života, borba za egzistenciju, sve što nam se dešavalo od 90-ih godina na ovamo. Mladi ljudi misle “pa šta ako sam promukao, nemam vremena da idem kod lekara, proći će”. Međutim, treba da se ode kod lekara – upozorava dr Kljajić.

Docentkinja dr Danijela Dragičević iz Klinike za ORL navodi da je prema podacima o incidencijii mortaliteta karcinoma u 2012. godini,  od 40 zemalja Evrope Srbija na četvrtom mestu po stopi karcinoma grkljana kod muškaraca, a najviša zabeležena stopa je u Mađarskoj.

- Karcinomi larinksa su, ukoliko se dijagnoza postavi rano, uglavnom izlečivi. Međutim, uprkos tome što rano daju simptome i što je grkljan relativno lako pristupačan pregledu od strane otorinolaringologa, pacijenti se često dijagnostikuju u uznapredovalom stadijumu, kada je i stepen izlečenja manji i zahteva često veoma agresivan tretman – navodi dr Dragičević.

Kako navodi, razlozi za veliku učestalost ovog oboljenja u našoj sredini su u velikoj zastupljenosti štetnih navika među stanovništvom, pre svega pušenja cigareta, ali i konzumacije alkohola.

Ugrađuju najviše vokalnih proteza

Laringološki, onkološki i fonijatrijski odsek Klinike za ORL mesto je na kojem se leče i operišu onkološki pacijenti iz čitave Vojvodine, jer se na ovom odeljenju bave konzervativnim i hirurškim lečenjem kompletne patologije glave i vrata, najčešće onkološke, podrazumevajući dijagnostiku, lečenje i rehabilitaciju. Hirurški se u poslednjoj deceniji zbrinjava, pored najučestalije patologije kao što su patologija larinksa, ždrela i vrata, i patologija tireoidne i paratireoidne žlezde. Ovo odeljenje je jedini centar u regionu za dijagnostiku i hururško lečenje bolesnika sa stenozama larinksa i traheje, ali i referentni centar za savremenu fonohirurgiju. Takođe, vokalne proteze, kao najsavremeniji vid rehabilitacije glasa i govora bolesnika kod kojih je načinjena totalna laringektomija, ugrađuju se od 2008.godine, sa najvećim brojem ugradnji u Srbiji. Od 2016.godine, jedini su centar u regionu, gde se radi instilacija botulinum toksina kod laringealne distonije. Fonijatriijski odsek se sa višedecenijskom tradicijom bavi poremećajima komunikacije - dijagnostikom, lečenjem i rehabilitacijom poremećaja glasa, govora i gutanja, a u odseku pored dvoje fonijatara, rade i dva logopeda.

-Ovo su, u ovom multifaktorijelnom oboljenju, dva glavna rizikofaktora koji deluju kako pojedinačno, ali i udruženim karcinogenim delovanjem. Naime, karcinom larinksa se ubraja kako u pušenje- zavisne karcinome, zajedno sa karcinomom pluća, usne duplje, ždrela, jednjaka, želuca, gušterače, jetre, bubrega, grlića materice i leukemijom, tako i u alkohol-zavisne karcinome, zajedno sa drugim karcinomima glave i vrata, jednjaka, jetre, debelog creva i dojke, te u grupu pušenje i alkohol udruženo zavisnih karcinoma, sa karcinomima usne duplje, ždrela, jednjaka i jetre. Dokazano je da je rizik obolevanja veći kod onih koji su ranije počeli da puše i koji puše više cigareta dnevno – navodi dr Dragičević i dodaje kako se bolest javlja kod samo jedan od sto nepušača, povezano sa drugim faktorima rizika, među kojima je posebno značajna infekcija humanim papiloma virusom - HPV.

Najčešća lokalizacija karcinoma u grkljanu je na glasnicama te je i promuklost najčešća tegoba. Od drugih tegoba javljaju se smetnje sa gutanjem, bol u grlu, smetnje disanja. S obzirom da je promuklost, lako uočljiva, neopravdano je dugo izgubljeno vreme do postavljanja dijagnoze.

- Primetno je da čak i nakon javljanja lekaru opšte prakse, jedan broj pacijenata sa promuklošću ne biva dalje upućen na specijalistički pregled, iako je pravilo da svaku osobu sa promuklošću koja traje duže od dve nedelje, treba uputiti kod otorinolaringologa. Izgubljeno vreme kod pacijenata sa karcinomom može da se podeli na tri glavna vremena. Prvo je izgubljeno vreme samog pacijenta, od početka simptoma dok se obrati lekaru. Drugo izgubljeno vreme je od javljanja lekaru do postavljanja dijagnoze, a treće vreme je od postavljanja dijagnoze do početka tretmana – napominje dr Dragičević.

Izgubljeno vreme je značajno jer dovodi do daljeg rasta tumora i smanjenja mogućnosti izlečenja. U našoj sredini je to izgubljeno vreme neopravdano dugo, traje najčešće više meseci, a u studiji koju su radili lekari Klinike za ORL pokazalo se da je to osam meseci.

Znaci i simptomi zloćudnog tumora grkljana zavise i od lokalizacije, a najčešće su disfonija i afonija — promuklost i onemogućeno stvaranje glasova., dispneja — otežano disanje, disfagija — otežano gutanje, sa čestom pojavom da se osoba zagrcne, pojava sukrvičavog ispljuvka, opšta slabost, umor i malaksalost, gubitak apetita i telesne težine, prisustvo „mase“ koja se opipava u predelu vrata, otalgija, odnosno bolovi u uvu. Simptomi mogu da budu i upala grla koja ne prolazi ili neprestani kašalj, kao i promene u glasu.

Početne karcinome moguće je odstraniti hirurški i to endoskopski, dok uznapredovali zahtevaju spoljašnji otvoreni pristup u hirurgiji te druge vidove terapije, kao što su hemioterapija i zračenje.

Dr Kljajić ističe kako pacijenti često kasno primete simptome ili im ne pridaju dovoljno pažnje. Simptomi bolesti zavise od dela grkljana koji je zahvaćen tumorom.

- Simptomi gornjih delova grkljana koji su u kontaktu sa digestivnim traktom su otežano i bolno gutanje, pečenje prilikom konzumiranja kisele hrane, jača reakcija na toplu hranu. Kako bolest napreduje i tumor se širi prema nižim partijama grkljana, dolazi do pojave promene boje glasa, promuklosti i na kraju do otežanog disanja – navodi dr Kljajić.

Simptomi srednje trećine grkljana, što je područje glasnih žica, prvo se manifestuju promuklošću. Promulost se javlja još u periodu hroničnih upala grkljana koje kasnije napreduju prema pretumorskim promenama, da bi na kraju došlo do razvoja karcinoma.

- Promuklost se vremenom pogoršava. Prve atake promuklosti pacijenti najviše vezuju za pijenje hladnih pića i za prehladu. Po pravilu ove tegobe se u početku spontano povlače. Razlog za ovu promuklost i gubitak glasa leži u činjenici da postojeći tumorski proces dovodi do upale, koja remeti pokretljivost glasne žice. Kako organizam uspe da se izbori sa ovom upalom, tegobe prestaju i pacijent više ne obraća na njih pažnju. Ovi ataci promuklosti mogu da se ponavljaju više puta, dok tumor ne naraste dovoljno i u potpunosti onemogući pokretanje jedne polovine grkljana, što dovodi do trajne promuklosti i vrlo brzo do otežanog disanja – upozorava dr Kljajić.

U početku se otežano disanje javlja pri naporu, ali kasnije sa rastom tumora i u mirovanju. Kada otežano disanje počne da ugrožava pacijenta, jedini način hitnog obezbeđenja disajnog puta je u formiranju otvora na dušniku, preko prednje strane vrata, što se naziva traheotomija, odnosno ugradnja trahealne kanile. Na žalost jedan veći broj pacijenata se javi na pregled tek kada dođe do pojave otežanog disanja, što je znak uznapredovale bolesti.

Najniži sprat grkljana, ispod glasnica, subglotični sprat, je takozvana “nema zona” kada su u pitanju simptomi.

- Ovde se dešava porast tumora bez postojanja simptoma. Prvi simptomi su otežano disanje, a kada se javi promuklost to je znak da se tumor proširio na sprat iznad i da je zahvatio glasne žice – objašnjava dr Kljajić.

Kada se pacijent javi sa promuklošću neophodan je klinički pregled koji podrazumeva kompletan otorinolaringološki pregled, a po potrebi i video-stroboskopiju, koja omogućava da se pokreti glasnica posmatraju usporeno. Na ovaj način se vidi da li glasnica ima pravilne pokrete i kako je formiran „mukozni talas“. U slučaju da neki deo glasne žice ne vibrira, to ukazuje na najverovatnije postojanje tumorskog zahvatanja glasne žice kod manjih promena.

- U slučaju da kod pacijenta postoje patološke promene na grkljanu indikovan je prijem u bolnicu i pregled pacijenta u opštoj anesteziji, pod mikroskopom sa uzimanjem uzoraka, a ako je promena manja sa potpunim uklanjanjem promene. Uklonjena promena ili uzorci biopsije, šalju se na patohistološku obradu i tada nam specijalista patologije daje patohistološku dijagnozu o kakvoj se promeni radi. Kada se utvrdi da se radi o karcinomu grkljana na osnovu stadijuma bolesti određuje se modalitet lečenja, a vidovi lečenja su hirurški, primenom citostatske terapije i radioterapija – ističe dr Kljajić.

Ukoliko je tumor resektabilan, odnosno ukoliko može da se operiše, uvek se radi operacija. Postoje i situacije kada je nemoguće da se radi operacija, a to je često i zbog komorbiditeta, odnosno drugih pridruženih bolesti koje pacijent ima. Tada se uključuju drugi vidovi terapije, hemioterapija i radio terapija. Limitirajući faktor za primenu hemioterapije mogu da budu i godine, ukoliko je pacijent u osmoj deceniji života, mada to ne mora da znači, jer ako je pacijent dobrog opšteg stanja i vitalan, onkološka komisija može da odluči i drugačije. Kada je tumor proširen na okolne strukture i u regionalne limfne čvorove, pristupa se kombinovanom lečenju, primeni sva tri vida lečenja maligne bolesti. Odluka o planu lečenja donosi se na onkološkom konzilijumu koji sačinjavaju otorinolaringolog, internista onkolog i radioterapeut.

- Kod manjih tumora, ako se radi resekcija jedne glasne žice, operacije su kraće i traju od 30 do 45 minuta. Radi se kroz usta i izvodi se pod mikroskopom. Oporavak pacijenta je kraći i po pravilu u bolnici borave oko tri dana. Međutim, ukoliko su u pitanju veći tumori, sa metastazama na vratu ili ako se radi uklanjanje celog grkljana, onda operacije traju i po tri do tri i po sata, a ponekad i duže. U ovim slučajevima operacija se izvodi spoljašnjim pristupom, preko kože vrata. – napominje dr Kljajić.

Kod pacijenata kod kojih je uklonjen ceo grkljan prisutna je trajna traheostoma. Ovo podrazumeva da se dušnik direktno ušije za kožu vrata i da na taj način pacijenti dišu. Nakon uklanjanja celog grkljana pacijenti borave u bolnici oko 10 do 12 dana. Kada se ukloni ceo grkljan, pacijenti više ne mogu da govore i zato imaju rehabilitaciu glasa sa logopedima, kako bi ponovo naučili da govore. Rehabilitacija glasa i govora se sprovodi tek nakon potpunog oporavka pacijenta od operativnog zahvata.

- Pacijenti obično provedu u bolnici tri sedmice kako bi se rehabilitovali i naučili da govore. Ukoliko ne uspe rahabilitacija, onda im ugrađujemo vokalnu protezu. Ona ima jednosmerni ventil, tako da vazduh iz pluća ide prema ždrelu i formira se glas. Ne samo da nauče da govore, nego neki pacijenti nauče i da pevaju i postoji hor pacijenata koji su prošli ovu operaciju - ispričao je dr Kljajić i dodao kako ova govorna rehabilitacija zavisi od volje i od motiva samih pacijenata, mada na kvalitet ezofagealnog glasa utiče, i to negativno. i primena radio terapije u postoperativom periodu.

Ukupno se na godišnjem nivou na Klinici za otorinolaringologiju i hirurgiju glave i vrata hospitalizuje oko 2.500 pacijenata, obavi više od 2.100 operacija, a ambulantno pregleda i kompletno dijagnostikuje oko 30.000 pacijenata, uzrasta od odojčeta do najstarijih godina života. Odeljenje polikliničke službe, u svojih osam ambulanti, godišnje obavi više od 18 000 ambulantnih specijalističko-konsultativnih pregleda i različitih dijagnostikih procedura.

Pacijenti na Klinici dobijaju uputstva kako treba da izgovaraju glasove, a svako dobije i na papiru odštampane vežbe i načine govora. U početku je cilj da izgovaraju slogove, a potom lagano napreduju. Ono što ne mogu da postignu je da izgovaraju duge rečenice, jer nemaju dovoljno daha za to. Neki pacijenti sa kojima smo razgovarali još uvek su u ranoj fazi rehabilitacije i tek uče da izgovaraju slogove, ali ima i onih koji su spremni za otpust i koji su sasvim lepo ovladali govorom i mogu da se sporazumevaju, iako je njihov govor još uvek otežan.

Ono sa čime se pojedini operisani pacijenti suočavaju je poremećaj gutanja naročito kod većeg uklanjanja delova grkljana koji su zaduženi za zaštitu donjih disajnih puteva od prodora hrane. Ove pacijente obučavaju kako ponovo da unose hranu u organizam, bez njenog zapadanja u dušnik. Dr Kljajić objašnjava da svaki obrok u bolnici pacijenti imaju uz nadzor medicinskih sestara koje kontrolišu tehniku gutanja i ispravljaju greške kod pacijenata tokom unosa hrane. Ova rehabilitacija najduže traje i pacijenti borave u Klinici sve do trenutka dok ne savladaju dobro unos hrane i ne budu sposobi da sami u kućnim uslovima mogu da unose hranu bez bojazni za razvoj upale pluća.

Globalno uzeto karcinomi larinksa svih lokalizacija uspešno se leče, naročito hirurškom terapijom, zbog čega je veoma važna rana dijagnoza. Tokom i nakon završenog lečenja, pacijenti se redovno prate po ustaljenoj dinamici pregleda, a prate se do kraja života. Prve godine se pregledi obavljaju na dva meseca, sledeće na tri, pa na četiri meseca, da bi nakon pete godine, od poslednjeg vida lečenja, kontrole bile jednom godišnje.

Tekst i foto: Ljubica Petrović