Vojvođansko zdravlje: Inkontinencija muči i mlađe žene

Inkontinencija jeste najčešća kod žena nakon 50. godine života, ali nije retkost ni da od nje pate i mlađe žene. Lečenje može da bude konzervativno i operativno, kada inkontinencija u velikoj meri narušava kvalitet života žene

Ginekolog-akušer i pomoćnik direktora za zdravstvenu delatnost u Domu zdravlja „Novi Sad“ dr Ljerka Popov kaže da urinarna inkontinencija predstavlja nevoljno, nekontrolisano odilaženje mokraće.

Smatra se da 10 odsto svetske populacije, pa tako i u našoj zemlji, ima ovaj problem. Osam do deset puta je češća kod žena u odnosu na muškarce, a smatra se da 40 odsto žena pati od nekog oblika nekontrolisanog mokrenja. Sa godinama se procenat problema povećava i smatra se da 35 odsto stanovništva preko 60 godina ima problem sa nekim od oblika nevoljnog odilaženja mokraće, navodi dr Popov.

Tegobe počinju da se javljaju obično u  kasnijim godinama života, a kod žena je to  period perimenopauze i u menopauze, oko 50. godine života pa na dalje. Dr Popov navodi kako i mlađe žene mogu da imaju ovaj problem.

To se obično dešava posle porođaja, naročito ako su ti porođaji bili produženi, ako se radilo o krupnom plodu, te je  sledstveno došlo do oštećenja mišića karličnog dna, tako da može da se javi i kod daleko mlađih žena, ispričala je dr Popov.

Upravo su trudnoća i porođaj jedan do faktora rizika, u trudnoći žene imaju neki oblik inkontinencije, zbog pritiska ploda na mokraćnu bešiku i na mišićni pod karličnog dna. U ovom slučaju, inkontinencija je prolaznog karaktera. Učestali porođaji, takođe dovode do slabljenja mišića karličnog dna.

Kod žena je predisponirajući faktor i insuficijencija estrogena, što počinje već u periodu perimenopauze, od 45. godine, pa na dalje. Naročito je period menopauze evidentan sa deficitom estrogena, jer estrogeni osim što utiču na polne organe, utiču i na izgradnju epitela u samoj uretri, objašnjava dr Popov.

Prema njenim rečima, faktor rizika za nastanak inkontinencije je i gojaznost, jer se kod gojaznih osoba povećan pritisak u stomaku, a taj intraadominalni pritisak povećava pritisak na bešiku i mišiće karličnog dna i može vremenom da dovede do njihove insuficijencije.

Faktori rizika su i česte upale mokraćne bešike, šećerna bolest, oštećenje i povrede kičme, neurološke bolesti kao što su šlogovi, multiple skleroza, zloupotreba alkohola, psihoaktivnih supstanci. To su sve neki od faktora rizika koji mogu da dovedu do ovih poremećaja, koji se ispoljavaju u nekoliko oblika, kaže dr Popov.

U terapiji se koriste Keglove vežbe, koje se rade više puta na dan. Za okolinu one su praktično nevidljive, te mogu da se rade i stojeći i sedeći, na poslu, kao i pri obavljanju svakodnevnih aktivnosti. Vežbe jačaju mišiće karličnog dna i zatvarački mehanizam bešike.

Postoji nekoliko tipova mokraćne insuficijencije. Stresna inkontinencija je najčešća urinarna inkontinencija, zatim urgentna inkontinencija, mešovita inkontinencija, prelivna inkontinencija i funkcionalna inkontinencija.

Stres inkontinencija je najčešći oblik i najčešće se javlja kod žena, a može da se javi i kod mlađih žena. Nastaje zbog slabosti mišića karličnog dna, koji mogu da se oštete na razne načine, a može da nastane i kao posledica disfunkcije zatvaračkog mehanizma bešike, ili kombinacijom ova dva. Ovaj oblik inkontinencije karakteriše nevoljno odilaženje mokraće pri naporu, kada dolazi do porasta intraabdominalnog pritiska, u situacijama kao što su kašalj, kijanje, smeh, hodanje uz stepenice, podizanje tereta. Te radnje same po sebi nisu napor, ali to postaju kada dođe do oštećenja zatvaračkog mehanizma bešike ili poda karličnog dna, navodi dr Popov.

Kada je reč o urgentnoj inkontinenciji mokraće nju karakteriše prenadraženost mišića mokraćne bešike, odnosno detruzora, te se ovo stanje zove neurogenom bešikom. Kod neurogene bešike imamo normalne anatomske odnose, ali postoji poremećaj mišića mokraćne bešike. Do toga može da dođe usled oštećenja samog detruzora, oštećenja nerava koji inervišu detruzor ili usled oštećenja kičmene moždine.

Ovu inkontinenciju karakteriše nagli nagon na mokrenje, koji se dešava i pri nekim neznatnim nadražajima, kao što je recimo puštanje i šum vode, može da se javi kada se peru ruke u hladnoj vodi, usled promene položaja tela i u drugim situacijama i često se desi da se osoba malo i umokri dok ne stigne do toaleta. Ovaj poremećaj karakteriše i učestalo mokrenje, usled prenadraženosti detruzora, a takođe takve osobe imaju i učestalo noćno mokrenje, ispričala je dr Popov.

Mešovita forma inkontinencije predstavlja kombinaciju stres i urgentne inkontinencije. Poseban tip inkontinecije predstavlja takozvana prelivna inkontinencija koja se dešava usled mlitavosti, slabosti mišića bešike, odnosno detruzora, a kod muškaraca nastaje usled hiperplazije prostate. Funkcionalna urinarna inkontinencija nastaje usled fizičkih i psihičkih bolesti, gde osoba zbog osnovne bolesti nije u mogućnosti da na vreme stigne do toaleta. Na primer, ukoliko neko ima šlog, znači da se otežano kreće, te pri nagonu na mokrenje ne stiže na vreme do toaleta.

Svakodnevno u ginekološkim ordinacijama imamo brojne pacijentkinje koje se javljaju zbog ovog problema i tom prilikom je veoma važno da se postavi prava dijagnoza i da se odredi tip poremećaja. To se radi preko detaljno uzete anamneze, ginekološke anamneze i detaljnog ispitivanja o tipu poremećaja i promenama koje žena ima. Potreban je i pregled urina, urinokultura, ginekološki pregled, neretko je potreban i pregled urologa. Pacijentkinji dajemo da vodi i takozvane liste mokrenja (Stres i Urge skor), radi se cistoskopija,  urodinamsko ispitivanje, gde se određuju pritisci u bešici i protoci kroz uretru, objašnjava dr Popov.

Pre počinjanja lečenja urinarne inkontinencije najvažnije je da se ustanovi koliko ovi problemi opterećuju samu ženu i kako utiču na njen kvalitet života, da se utvrdi tip inkontinencije i da se napravi adekvatni plan lečenja. Lečenje može biti konzervativno i hirurško. Konzervativno lečenje podrazumeva sprovođenje opštih mera i promena stila života u smislu regulisanja telesne mase, regulisanje šećerne bolesti, ograničavanje unosa tečnosti pre odlaska u grad ili pred spavanje, rešavanje opstipacije, kao i treninga kako bi se produžio razmak između mokrenja, za šta se sprovode Keglove vežbe.

Ove vežbe podrazumevaju stezanje sfinktera u trajanju od deset sekundi u seriji od deset ponavljanja. Te serije vežbi treba ponavljati i do pet puta u toku dana. Keglove vežbe služe za jačanje mišića karličnog dna, samim tim veliki značaj imaju u lečenju stres inkontinencije kod žena. Zatim, potrebna je lokalna upotreba estrogena, koja se radi u periodu od pre gubitka menstruacije, kao i menopauzi kada imamo deficit estrogena. Posebno veliki efakat ima uvođenje hormonske substitucione terapije u periodu periomenopauze, tako da žena ne dođe u situaciju da ima manjak estrogena, kazala je dr Popov.

Medikamentozna terapija sprovodi se kod urgentne inkontinencije, gde se koriste lekovi koji imaju zadatak da smire odnosno umire prenadraženu mokraćnu bešiku. Jedna od konzervativnih metoda lečenja je takozvana elektroterapija. Postavljaju se elektrode na međicu i emituju se električni impulsi, koji dovode do jačanja mišića karličnog dna. Elektrode u vidu sonde mogu da se postave u vaginu ili uretru, te se elektrostimulacijom jačaju mišići. Elektrostimulacija se radi u seriji i nakon određenog vremena mora da se ponavlja. Kod neurogene bešike koja izaziva urgentnu inkontinenciju postoji i mogućnost ugradnje takozvanog pejsmejkera, koji se postavlja spinalno, kako bi detruzor mogao pravilno da prima impluse, odnosno da se pravilno grči i opušta.

U lečenju stres inkontinecije koristi se i vaginalni pesar, koji predstavlja silikonski ili gumeni prsten, koji se postavlja u vaginu, pogotovo ako postoji i spad genitalnih organa kod žene. U poslednje vreme koristi se savremena laser terapija, gde se laseri uvode vaginalno i serija ovih tretmana poboljšava kako samu inkontinenciju, tako i spad genitalnih organa.

Sve ove metode su ograničenog trajanja i moraju da se ponavljaju. U poslednje vreme se stavljaju silikonski implanti oko uretre, kako bi se omogućila potpora zatvaračkom mehanizmu bešike, da ne bi došlo do prelivanja, odnosno same inkontinencije. Nakon iscrpljenja  konzervativnog lečenja inkontinencije preporučuje se hirurško lečenje. Uspeh lečenja zavisi pre svega od pravilno postavljene dijagnoze, odnosno od utvrđivanja tipa poremećaja i pravilnog odabira lečenja, poštujući pri tome želje i odluke samog pacijenta. Ako je hirurško lečenje jedino pravo lečenje za neku pacijentkinju, a ona to ne prihvata, onda u datom momentu to nije pravi tretman za nju, nego se ide na konzervativno lečenje, dok sama ne odluči da želi da se operiše. Pristup lečenju je isključivo induvidualan i zavisi od želje i odluke pacijentkinje.

Inkontinencija može da utiče u velikoj meri na društveni život žene i da se ona zbog neprijatnosti povuče u kuću. Kao pomoć mogu da posluže i pelene za inkontinenciju.

Mnoge žene imaju velike probleme i to im ometa svakodnevne aktivnosti, počev od izlaska iz kuće, odlaska u grad, remeti im i seksualne odnose. Zato je bitno u razgovoru sa ženom da se utvrdi koliko to nju opterećuje i da se nađe najoptimalniji način lečenja. Osim remećenja kvaliteta života, komplikacije mogu da budu organske, u smislu stalnog vlaženja perianalne regije, koje može da dovede do oštećenja kože, takođe se  javljaju i učestale infekcije mokraćne bešike, naglašava dr Popov.

Nekada je dovoljno samo da se sprovode Keglove vežbe, te one postaju deo svakodnevne rutine. Lečenje se sprovodi doživotno, upotreba lekova takođe traje neko vreme, pa se prelazi na neki drugi vid lečenja. Sve zavisi od tipa poremećaja i reakcije na terapiju. Konzervativni tretman podrazumeva hroničnu terapiju ili odlaganje operacije. Pacijentkinjama se obično kaže da dokle god mogu koriste konzervativne mere, ali kada dođe do bitnijih anatomskih poremećaja i pogoršanja, onda je jedino i pravo rešenje predstavlja operativni tretman.

Načelnik urologije Opšte bolnice Vrbas dr Dragan Rokvić kaže kako se urinarna inkontinencija ispoljava nevoljnim ispuštanjem mokraće, a kod stres inkontinencije pri povećanju intraabdominalnog pritiska - kod kašlja, kijanja, podizanju tereta. Tada se javljanevoljno curenje urina, intraabdominalni pritisak se prenosi na zidove  mokraćne bešike  a zbog deficijencije sfinktera on nije u mogućnosti da zadrži mokraću u potpunosti.

Dr Rokvić naglašava da je stresna urinarna inkontinencija oboljenje ženske populacije, da kod muškaraca inkontinencija nastaje najčešće povredama sfinktera, mišića koji se nalazi oko mokraćne cevi i vrata mokraćne bešike. Uzročnost tegoba je slaba potpora mokraćne cevi, koja se savija pod određenim uglom i okreće prema naniže, te proširuje ulaz iz bešike u mokraćnu cev, tako da pri naprezanju dolazi do curenja mokraće.

Pacijentu treba sve da se predoči i objasne različite vrste lečenja sa svojim prednostima i nedostacima, eventualnim komplikacijama, kao i vremensku dužinu lečenja.

Pacijenti su ti koji biraju modalitet lečenja i koji donose odluku o vrsti tretmana, napominje dr Rokvić.

Operativno lečenje se zasniva na rekonstrukciji tih potpornih struktura i vraćanju mokraćne cevi u anatomski položaj, koji ne dozvoljava dalje nastajanje velikog ugla pregiba između mokraćne bešike i mokraćne cevi. Operacija plasiranja traka ili slim procedure podrazumeva postavljanje traka koje podiže deo mokraćne cevi i povećava potporu sfinkter mišiću. Postoje različite tehnike plasiranja traka TVT, TOT, Minislig procedure. Trake se plasiraju beztenziono, mogu da se fiksiraju pored mokraćne cevi na prednji trbušni zid ili u predeo unutrašnjeg ugla butina, a te operacije traju 15 do 20 minuta i izvode se u opštoj, regionalnoj ili  lokalnoj anesteziji. Posle operacije se kateter nosi najčešće 24 sata i nakon toga se ostranjuje  kateter, kaže dr Rokvić i napominje kako pacijenti obično nakon 24 sata od operacije idu kući zadovoljni rezultatima operacije.

Moguće komplikacije su da nakon operacije jedan izvestan period žena ne može da mokri i tada se ponovo plasira kateter, koji se odstranjuje za nekoliko dana. U slučaju da žena i dalje ne može da mokri, preseca se ugrađena traka i omogućava se normalan protok mokraće. Trake prožimaju vezivno tkivo koje pravi potporu oko traka i omogućava da mišić zatvarač izvrši dovoljan pritisak na mokraćnu cev, a rezultati su zadovoljavajući čak i u tako kratkom vremenskom periodu. Može da se desi da se u predelu plasirane trake javi ranica vagine koja krvari ili izaziva neprijatnost pri polnom odnosu, tada se naknadno odstranjuje taj deo trake koji pravi problem.

U Opštoj bolnici Vrbas u poslednje vreme se plasiraju minisling trake, koje podrazumevaju plasiranje trake bez izvođenja krajeva na kožu. Rade se u lokalnoj anesteziji i nakon nekoliko sati pacijentkinja ide kući. Intervencije se rade u okviru dnevnih bolnica i podrazumevaju minimalno invazivne operativne procedure, objašnjava dr Rokvić.

Druga grupa operacija koje se rade su operacije stres inkontinencije sa prisutnim spadom mokraćne bešike i prolapsom organa male karlice, gde nije dovoljno samo postavljanje trake, već se radi i podizanje prednjeg zida vagine, takozvane kolposuspenzije.

Operacije mogu da se rade kroz vaginu, gde se nabira prednji zid vagine i podupire mokraćna cev ili se rade sa rezom na prednjem trbušnom zidu. Takve vrste operacija mogu da se rade i laparoskopski. Postoji operacija istovremeno postavljanja traka i još jedne široke mrežice u predelu prednjeg zida vagine. Javlja se često izmenjen osećaj u vagini pri polnim odnosima, tako da se može javiti i bolnost u maloj karlici i to je metoda koja se postavlja kao poslednja operativna metoda, kada se iscrpe druge mogućnosti, navodi dr Rokvić.

Treća grupa operacija su pubovaginalni slingovi gde se uzima tkivni materijal samog pacijenta, fascijalne trake sa butnih mišića, koje se kasnije prebace i one se koriste u stvaranju potpore sfinkterima. Te operacije su obimnijeg karaktera zahtevaju pristup preko trbušnog zida. Rade se u specijalizovanim centrima i te operacije na dugoročnim uzorcima daju najbolje rezultate.

Postoje i intrauretralne injekcije koje podrazumevaju ubrizgavanje određenih supstanci pored i u zidove mokraćnih cevi, gde se jačaju zidovi mokraćne cevi. Daju se u lokalnoj anesteziji, a uspešnost ovih metoda je oko 50 odsto. Često je neophodno ponavljati te metode.

Plasiranje kompletnog veštačkog sfinktera, koji ima deo koji zatvara mokraćnu cev je poslednja opcija operativnog lečenja, izvodi se isto samo u specijalizovanim centrima i kod najtežih slučajeva, gde je potpuno ugašena funkcija prirodnih sfinktera, odnosno prirodnog zatvarača.

Operacije postavljanja traka su kratkotrajne, sa vrlo dobrim efektima, ali u selektovanim slučajevima. Ne pomažu svakoj ženi, jer je neophodno da se svaka žena individualno posmatra i kroz dijagnostiku dođe do tačne dijagnoze i predloži određena vrsta lečenja da bi mogućnost oporavka posle intervencije bio kvalitetan i gde će te trake dati najbolji rezultat. Naime, naš stav je – operisati kada je potrebno. Kada se operišu kombinovane bolesti, gde imamo i stresnu inkontinenciju i spad zidova vagine, najbolje je da se to rešava u jednom operativnom aktu, priča dr Rokvić i napominje kako u literaturi i praksi postoji više desetina opisanih operativnih procedura za hirurško lečenje inkontinencije.

Kao i kod konzervativnog lečenja, operacije nemaju trajan efekat. S godinama kod žena tkiva gube na snazi, tako da za 10 do 15 godina, polovina žena ponovo dobije neki oblik inkontinencije.

Operacije treba da  se rade samo u optimalnom životnom dobu i u odgovarajućem stadijumu bolesti. Ne postoji jasan profil godina, već se to određuje stanjem oboljenja. Ako neko ima takav stepen inkontinencije koji mu smeta u svakodnevnim životnim aktivnostima, zatvara se u kuću, ne izlazi, onda će ta osoba uraditi operaciju i sa 25 godina. Ako postoji mogućnost da se konzervativnim lečenjem taj period produži do kasnijih godina, tada operativno lečenje  možemo da odložimo. Hirurgiji se pristupa kada druge mere ne mogu da pomognu, objašnjava dr Rokvić i dodaje kako postoje procedure i za lečenje urgentnih, kao i prelivnih inkontinencija.

Kako bi se prevenirala inkontinencija, potrebno je regulisanje telesne mase, odnosno smanjenje gojaznosti, neophodna je fizička aktivnost i mnogo hodanja.

Dr Popov ističe važnost kretanja i kaže kako svi previše sedimo, te to utiče i na druge tegobe, ali i na nastanak inkontinencije.

Urgentne inkontinencije nastaju kada se otvori unutrašnji otvor uretre, tada kap ili dve urina kada uđe unutra daje signal da je krenulo mokrenje i automatski se stiska detruzor mokraćne bešike i kreće mokraća. To je razlika između stresne i urgentne inkontinencije. Kod stresne inkontinencije pri naporu sfinkter mehanizam ne može da zadrži  trbušni pritisak i izlazi mokraća. Kod urgentnih inkontinencija moguće je davanje botulinskih toksina direktno u zid mokraćne bešike da se oslabi aktivnost detruzora (mišić zida mokraćne bešike). Postoje  metode za stimulacije sakralnih nerava (nervi u predelu krsne kosti). Operativne tehnike augmentacije - nadogradnja mokraćne bešike sa delom tankog creva za povećanje kapaciteta mokraćne bešike kod određenih oblika inkontinencije.

Najveći i najčešći problem su stres urinarne inkontinencije, što se i najčešće vidi u ambulantama kod naših pacijentkinja. Od svih pacijenata koji dođu u urološke ambulante zbog urinarnih inkontinencija, njih oko 30 odsto se operiše. Neophodna je potpuna i precizna dijagnostika koja podrazumeva i  urodinamsku studiju  na osnovu koje se donosi procena da li se radi o stresnoj, mešanoj, urgentnoj inkontinenciji, ispričao je dr Rokvić.

Mora da se uradi dobra dijagnostika, za svakog pacijenta individualno da se postavi pozicija bolesti i donese plan lečenja. Zato se u lečenju svakog pacijenta kreće prvo sa konzervativnim metodama, nakon toga ako one ne daju zadovoljavajući rezultat slede hirurške metode.

Najčešće metode koje koristimo danas su plasiranje traka i kao što je već napomenuto one kratko traju, period boravka u bolničkim ustanovama je kraktotrajan i rezultati su vrlo brzo vidljivi. Veće  operacije podrazumevaju duži boravak u bolnici kao i duzi postoperativni tok rade u specijalizovanim centrima i kod stadijuma bolesti  kada problem ne može da se reši ranije navedenim pristupom. Apelujemo da se pacijentkinje pri pojavi prvih simptoma inkontinencije jave izabranom lekaru radi sprovođenja osnovne dijagnostike i upućivanja na dalje lečenje kod lekara specijalista, zaključio je dr Rokvić.

Ljubica Petrović