VOJVOĐANSKO ZDRAVLJE Osluškivanjem tela otkriva se rak želuca u ranoj fazi

Direktor Klinike za internu onkologiju Instituta za onkologiju Vojvodine profesor dr Ivan Nikolić kaže kako je dobro što se smanjuje učestalost ove bolesti, te navodi kako je pre deceniju i po ovaj karcinom bio peti, a sada je šesti po učestalosti, mada je i dalje smrtnost od ove bolesti jako visoka, te je četvrti rak po smrtnosti, od svih karcinoma.

- Svaku bolest je bolje  sprečiti, nego  lečiti, tako da znamo i neka prekancerozna stanja koja doprinose nastanku ovog raka. Jedna od njih je Helikobakter pilori infekcija, jer se zna da postoji put od helikobakter infekcije do nastanka atrofičnog gastritisa, pa preko  promena na samoj sluznici želuca ( metaplazija i displazija), koja potom mogu dovesti do nastanka karcinoma. Smatra se da su bolji uslovi života, kao što su izumi frižidera i zamrzivača, značajno doprineli smanjenju broja obolelih. Nekada se hrana dražala po podrumima i drugim prostorijama, tako da nije bila dobro čuvana pa je dolazilo do stvaranja nekih kancerogenih materija u samoj hrani. Smatra se da su faktori rizika i pušenje,  gojaznost za nastanak karcinoma – kaže dr Nikolić.

Kako navodi, u Japanu, postoje i preventivni skrining programi, radi se endoskopski pregled jer je kod njih učestalost karcinoma želuca veoma velika, tako da oni preventivnim pregledima kojim podvrgavaju svoju populaciju i rizične grupe otkrivaju karcinome u nekom najranijem stadijumu bolesti, a onda je i izlečenje skoro 100 posto, odnosno svaki pacijent može da se izleči od ove opake bolesti.

- Postoje i nasledni faktori odnosno u nekim familijimase  javljaju češće karcinomi digestivnog trakta, pa i karcinomi želuca, tankog  i debelog creva. To su najčešće hereditarni, polipozni sindromi, kao što je: familijarna adenomatozna polipoza i hereditarni nepolipozni kolorektalni karcinom. To su bolesti gde dolazi do stvaranja benignih tumorskih promena-polipa (adenoma), koje su kao bradavičaste izrasline koje rastu na sluznici i vremenom, rastom, dolazi do promena na samoj sluznici (displazija), izmenjenog epitela, koji kasnije vremenom može da pređe i u zloćudni tumor, odnosno karcinom – objašnjava profesor Nikolić i dodaje kako ove promene nisu izolovane samo u želucu, nego mogu da se jave na čitavoj digestivnoj cevi, od jednjaka, do završnog dela debelog creva.

Kada se dođe do dijagnoze i patološkohistološke potvrde da je reč o raku želuca, jako je važno da se utvrdi koji je stepen proširenosti bolesti, odnosno u kom stadijumu je bolest dijagnostikovana. Tu su neophodne i dodatne dijagnostičke metode kao što su CT grudnog koša, trbuha,  karlice, da se vidi je li se eventualno bolest proširila sa želuca i na druge organe, grudne ili trbušne duplje. Dr Nikolić napominje kako u Institutu imaju multidisciplinarni onkološki tim sa lekarima različitih specijalnosti: hirurg, radioterapeut i internista-onkolog, koji na osnovu nalaza odlučuju koji je vid terapije najbolji za tog pacijenta u tom stadijumu bolesti.

- Ako je početni stadijum bolesti, što je najbolje, jer je najbolja i prognoza za izlečenje, u tom slučaju pacijent je kandidat za hirurgiju. Ako je bolest već malo uznapredovala, onda se sprovodi preoperativna hemioterapija sa ciljem da se smanji bolest, kako bi hirurg mogao lakše da operiše. U našoj zemlji prepisujemo  standardnu hemioterapiju koja se primenjuje unazad 30 godina, dok su u razvijenijem zapadnom svetu dostupni lekovi koji su pokazali bolje rezultate, ali kod nas na žalost još nisu na pozitivnoj listi Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (RFZO) i ne možemo da ih primenimo – istakao je dr Nikolić.

Osim hemioterapije, preoperativno može da se sprovodi i zračna terapija, čiji cilj je takođe da se smanji sama bolest, kako bi olakšali posao hirurgu, da bi mogao lakše da izvede operativni zahvat. To su situacije kada možemo da smanjimo bolest, ali postoje i situacije kada je bolest već proširena i kada je dala udaljene metastaze u organima trbušne duplje (jetra,  trbušna maramica, a može da se proširi i u grudnu duplju i pluća. U takvim situacijama, mi sprovodimo palijativnu hemioterapiju koja za cilj ima da održimo kvalitet života pacijenta i omogućimo što duže preživljavanje, ali smo skoro sigurni da taj pacijent neće doći na operaciju, jer je bolest već ušla u krvotok i može da se širi krvotokom praktično  celim telom – napominje profesor Nikolić.

Često kažemo da je pacijent došao kasno na pregled, odnosno da se javi već u uznapredovalom stadijumu bolesti. Veoma retko se otkriju pacijenti u početnom stadijumu, za razliku od Japana gde pacijenti idu na redovne rutinske kontrole, kao što žene idu kod ginekologa i na pregled dojki, pa otkrivaju dosta pacijenata u početnom stadijumu, kada je hirurgija najučinkovitija i izlečenje u maksimalnom postotku. Karcinom želuca je klasifikovan u IV  stadijuma bolesti, od prvog do četvrtog, a kod nas se pacijenti najčešće javljaju već u trećem stadijumu bolesti, kada još uvek može da se sprovede preoperativna hemioterapija, a nakon toga i operacija ali nije mali broj pacijenata (oko 25%), koji se javljaju u stadijumu kada je bolest već dala metastaze ( stadijum IV) i proširila se krvotokom.

- Institut za onkologiju Vojvodine je referentni centar za područje čitave Vojvodine, kojem gravitira oko dva miliona stanovnika i mi mesečno na nivou Vojvodine imamo sigurno 15 do 20 novodijagnostikovana pacijenata sa karcinomom želuca, što je oko 200 do 250 pacijenta godišnje. Ohrabruje što je učestalost u blagom padu, ali je smrtnost i dalje visoka od ove bolesti – navodi dr Nikolić.

Nespecifični simptomi su i razlog nejavljanja lekaru, te neke promene, kao što su gubitak težine, nadutost,  mučnine, ljudi ne shvataju ozbiljno i najčešće pacijenti ne dolaze kod lekara dok ne osete bol. Pojava crne stolice je alarm koji treba obavezno da dovede čoveka kod lekara, a svaki lekar opšte prakse i gastroenterolog bi u tom slučaju morao da indikuje endoskopski pregled želuca (gastroskopiju) jer to je jedan od značajnih simptoma koji može da otkrije ovu opaku bolest. Mi, gastroenterolozi-onkolozi  objedinjujemo obe  oblasti, gde radimo i dijagnostiku, konstatujemo da se radi o karcinomu želuca i na onkološkoj komisiji donosimo odluku koji vid lečenja da se sprovede. Ako je u pitanju hemioterapija, ona se sprovodi kod nas na klinici. Pratimo pacijenta od samog početka, i nakon planirane  hemioterapije radimo kontrolno snimanje, odnosno upoređujemo bolest pre i posle terapije od tri meseca. Na osnovu te komparacije znamo da li smo na dobrom putu , odnosno da li se bolest smanjuje ili smo je samo zaustavili ili se na žalost bolest povećala pod hemioterapijom. Ako se bolest ne povećava,  znači da je držimo pod kontrolom. Ako pacijent ima povećanje bolesti- progresiju bolesti, onda je moment da menjamo terapiju, odnosno da sprovedemo drugi hemioterapijski protokol, jer prethodni očigledno nije dao rezultate. Posle hemioterapije i revizije, ako se radi o dobrom odgovoru, konsultujemo hirurga i odlučujemo da li je pravo vreme za operaciju. Može da se desi da hirurg smatra da na osnovu nalaza još uvek nije vreme za operaciju, nastavljamo sa istom hemioteraopijom koja je dala efekta. Zračna terapija takođe može da se sprovede i u preoperativnom, i u postoperativnom lečenju, ona potpomaže dejstvo hemioterapije, tako da se oni daju i u kombinaciji. Postoje rezultati raznih studija u svetu koji pokazuju da ima benefita od zračne i hemioterapije terapije u pojedinim grupama pacijenata – priča dr Nikolić.

Kada se postavi dijagnoza karcinoma želuca, mora da se uradi proširena dijagnostika, da se vidi da li se bolest proširila ili ne i tu postoje liste čekanja za skener: CT grudnog koša ili trbuha, možda i endoskopski ultrazvuk, koji Vojvodini radi jedino Institut ua Onkologiju Vojvodine, da se vidi kolika je proširenost tog tumora, koliko je ušao u zid želuca, koliko je napredovao. Tumor kreće sa unutrašnjosti, sa sluznice, ide u mišićni zid i van zida želuca. Vidi se koliko je tumor napredovao, a to je važan podatak i hirurgu, a i internistima-onkolozima, da znaju da li lečenje odmah započinju hirurgijom ili ako je malo odmakao stadijum, onda započinju sa preoperativnom hemioterapijom ili radioterapijom.

Kako objašnjava dr Nikolić, nije prijatan ni gastroskopski pregled, jer se kod nas radi bez analgosedacije, naživo. To su invazivni pregledi, nisu prijatni. Kada je reč o hemioterapiji, paciijenti dobiju prve  informacije od komšiluka, familije, koji su primali terapiju i da su nusefekti izraženi, tako da postoji grupa pacijenata koji odbijaju hemioterapiju i više su skloni alternativnim vidovima.

- Ipak većina dolazi kod nas i uz dobro objašnjenje samog lečenja i pratećih nusefekata, možemo da delujemo na njih, na mučninu i povraćanje, da imamo suportivnu terapiju, tako da skoro svi pacijenti ( 90%) dobro podnese terapiju. Neke druge nusefekete na crvena i bela krvna zrnca ( eritrociti i leukociti) , na krvne pločice (trombocite), jer može da dođe do pada vrednosti krvne slike, u tom slučaju opet znamo šta treba da radimo. To su poznati nusefekti sa kojima mi izlazimo na kraj- istakao je profesor Nikolić.

U prvom stadijumu bolesti, kada se hirurški otkloni tumor  petogogišnje preživljavanje je preko 90%, dok  za drugi stadijum je vež mnogo niže, od 50 do 70 odsto, treći stadijum od 20 do 40 odsto, a četvrti stadijum je sa metastazama, gde je udaljena proširenost bolesti, veoma su niski procenti i to do 10 odsto u petogodišnjem preživljavanju, a retki su slučajevi izlečenja u tom stadijumu.

- Najbolja preventiva su endoskopski pregledi, ali mi smo svesni da ne možemo svakog pacijenta slati na endoskopski pregled. Kada je reč o preporučenoj ishrani, postoje neke materije koje su kokarcinogene i doprinose nastanku karcinomu, to su neki konzervansi u određenoj vrsti hrane. Zato je upotreba frižidera i zamrzivača doprinela da je manje karcinoma. Helikobakterija je dokazano kancerogen prvog reda i može da doprinese nastanku karcinoma i limfoma želuca, ali ne znači da će karcinom ili limfom da se razvije kod svakog čoveka koji ima helikobakteriju. Zvanični stav udruženja Gastroenterologa je da helikobakterija treba da se leči i uništi, jer može da dovede do izmenjene sluznice želuca i karcinoma - objašnjava dr Nikolić.

Kada je reč o dijagnostici, u Institutu za Onkologiju Vojvodine trude se da prate svetske trendove, ali su terapijske mogućnosti  limitirane u odnosu na zemlje okruženja i razvijene zemlje sveta. Imunoterapija je zaživela u zemljama Zapadne Evrope, Amerike, Japana i Australija, ali kod nas još nije na pozitivnoj listi RFZO, mada bi svi to želeli jer daje mnogo bolje rezultate u lečinju ovih pacijenata.

- Kada dajemo hemioterapiju, gledamo kakav je tumorski odgovor u smislu smanjenja tumorske mase pod hemioterapijom. Tumorski odgovor na hemioterapiju ima oko 20 odsto pacijenata, odnosno svaki peti, dok imunoterapija daje bolje rezultate sa odgovorom ido 60 odsto obolelih, dakle kod svakog drugog pacijenta, a njome se i produžava preživljavanje ovih  pacijenata. Karcinom želuca može da se podeli u četiri grupe a kod dve kategorije, onih koji su Epštajn Bar virus pozitivni i koji imaju mikrosatelitsku nestabilnost, ti pacijenti su kandidati za imunoterapiju, dok ostale dve grupe nisu. U svakodnevnoj praksi koristimo protokole koji su u upotrebi više od 30 godina, a u poslednjih 10 godina smo svedoci uvođenja novih hemioterapijskih protokola, koji su u današnje vreme relativno jeftini i ne bi bili veliki trošak za zdravstveni fond, ali nisu na pozitivnoj listi lekova i nemamo mogućnosti da ih koristimo kao naše kolege u regionu, u Bosni, Makedoniji i Hrvatskoj – napomenuo je dr Nikolić.

Načelnik Odeljenja hirurgije Klinike za operativnu hirurgiju Instituta za onkologiju Vojvodine profesor dr Mlađan Protić kaže kako operacija karcinoma želuca ima dva cilja.

- Jedan je da se pacijent izleči i to je kurativna operacija, a drugi cilj je palijativni, kada se bolesniku pomaže i sprečavaju se komplikacije, najčešće zbog opstrukcije želuca i zatvaranja njegovog volumena i sprečavanju prolaska hrane u digestivni trakt, zatim u situacijama kada dolazi do perforacije, odnosno kada tumor prolazi kroz sve slojeve zida i sadržaj želuca se izliva u trbušnu duplju i krvarenja iz tumora koja ne mogu na drugi način da se zaustave. U tim slučajevima uklanjanje tumora nije primarno. Za razliku od ovih kurativnih operacija, kada je cilj operacije da se uklanjanjem tumora da šansa za preživljavanje bolesnika, a u najmanju ruku da mu se obezbedi najduže preživljavanje i najbolji kvalitet života. Kurativne operacije mogu da se rade tako da se uklanja ceo želudac ili neki njegov deo. Tu je uključeno i uklanjanje dovoljnog broja limfnih čvorova. To je takozvani recesioni deo operacije, a drugi je rekonstruktivni, kada treba da se spoji jednjak ili preostali deo želuca sa tankim crevima, odnosno sa ostatkom digestivnog trakta – kaže profesor Protić.

Prema njegovim rečima, pacijenti se generalno plaše operacije. Kako objašnjava, indikacija preoperativne hemioterapije ide ka sve ranijim stadijumima, onda je nekada jako teško objasniti bolesniku da je njegova glavna terapija hirurška, ali da pre toga mora da dobiju hemioterapiju, a novi vodiči za lečenje karcinoma želuca indikuju preoperativne hemioterapije kod tumora već u trećem stadijumu ili kod metastaza u limfnim čvorovima na preoperativnim CT snimcima. U tim slučajevima bolesnici insistiraju ili pokazuju pre želju za hirurškim lečenjem, nego za hemioterapijom. Međutim, treba da znaju da im je potrebna hemioterapija, kako bi bili kandidati za hirurgiju. Cilj lečenja pacijenta sa karcinomom želuca je da se dođe do hirurgije, jer kada je indikovana hirurška resekcija, ona pruža šansu za izlečenje i najbolje, odnosno najduže preživljavanje.

- Ljudi se plaše da li će moći da jedu. Obično ih zanima koliko želuca će biti odstranjeno i kako će živeti bez njega, a bez njega mogu da žive sasvim zadovoljavajuće. Često se odstrani ceo želudac. Postoje dva osnovna patološka tipa raka želuca. Jedan takozvani intestinalni tip koji je nalikovao na sluznicu creva i drugi difuzni tip. Kod tog difuznog tipa koji je imao nejasnu granicu, uvek se uklanjao ceo želudac. Sada je to modifikovano. Sada se kaže da je prema američkim vodičima dovoljno ići četiri centimetra od granice tumora do zdravog tkiva, a evropski vodič i dalje pravi razliku između te dve vrste tumora, gde kaže da je za taj intestinalni dovoljno četiri centimetra, dok je za difuzufni treba osam centimetara da se ode od njega – objašnjava dr Protić.

Dešava se da veliki tumori ponekad urastu u pankreas ili debelo crevo. Rak želuca najčešće metastazira na jetru, trbušnu maramicu i pluća. Pitanje hirurgije u četvrtom stadijumu metastaza je jako diskutabilno i smatra se da se ti bolesnici ne operišu. Međutim, postoje selektovani slučajevi, gde može da se radi resekcija želuca i metastaza, uklanjanje primarnog tumora i udaljenih metastaza, ali to su visoko selektivni slučajevi i indikacije za hirurško lečenje takvih pacijenata moraju da se donesu konzilijarno.

- U svetu pokušavaju da rade i takozvanu citoreduktivnu hirurgiju (uklanjanje svih vidljivih metastaza) sa ubacivanjem zagrejanog citostatika u trbušnu duplju, kod pojave metstaza na trbušnoj maramici (peritoneumu). Za tu vrstu procedure mi jedini u Vojvodini imamo uslove. Kod karcinoma želuca je još nismo primenjivali zbog toga što slučajevi treba da budu visoko selektovani – napomenuo je dr Protić.

Nakon operacije želuca smanjuje se, čak i kad se radi o parcijalnoj resekciji, kapacitet za mehaničko varenje hrane, ali i oštećene su ili smanjene metaboličke funkcije želuca. Tako da nakon operacije želuca neko vreme pacijenti mogu da imaju različite simptome, dok se taj digestivni sistem ne prilagodi odsustvu želuca i dok crevo koje je stavljeno umesto želuca ne preuzme deo njegovih funkcija.

- Najpoznatiji je takozvani damping sindrom koji se javlja nakon obilnijih obroka, kada bolesnici osete slabost, malaksalost, preznojavanje i to se najčešće rešava praktično dijetalnim režimom bolesnika, sa pet do šest malih obroka na dan, koji nisu bogati koncentrovanim šećerima, odnosno ugljenim hidratima. Vremenom te tegobe nestaju. Takođe, bolesnici koji žive dugo vremena nakon resekcije želuca, mogu da pokazuju znake malokrvnosti, anemije, zbog uloge želuca u metabolizmu gvožđa. Hirurška procedura kod ovih komplikacija je retko potrebna. Nakon operacije, pacijenti za sedam dana idu kući – kazao je dr Protić.

- Alternativni vid lečenja je posebna oblast i svake godine imamo neki novi proizvod alternativne medicine koji se koristi, kapi od marihuane, petrolej, ajkulina hrskavica, todoksin kapi, aloje i čuli smo da koriste sve te proizvode. Mi smo iskreni i kažemo pacijentima koje su mogućnosti hemioterapije i lečenja uopšte i ne želimo da dajemo lažnu nadu i kažemo „vi ćete biti izlečeni“, jer znamo statistiku, pratimo savremene trendove lečenja i kada je bolest metastazirala i ušla u krvotok, znamo da je taj pacijent neizlečiv. Oni koji se bave alternativnim metodama mogu da daju lažnu nadu i savet kako će im to pomoći. Veliki procenat pacijenata, više od 50 odsto, uz našu tradicionalnu terapiju uzima i alternativno lečenje i sve dok ne primetimo da ti metodi utiču na naše lečenje mi im to ne branimo. Mi nismo lekari koji ne savetuju alternativne proizvode, ali ne zabranjujemo ako ne potire dejstvo hemioterapije. To je veliki biznis, pacijent obično krene sa jednim preparatom, pa je čuo za drugi, treći, četvrti, i onda je to na mesečnom nivou jako velika suma novca, a na na globalnom nivou je ozbiljan biznis, iza kojeg ne postoji nikakav dokaz da koriste – istakao je dr Nikolić.

Profesor Nikolić ističe kako je jako važno da svaki čovek osluškuje svoje telo, da prati svoj način ponašanja, režim ishrane, da li je izmenjen apetit, da li postoji gađenje na hranu, pojava nekog iznenadnog nadimanja, mučnina, gađenja, pojave povraćanja, gubitka na telesnoj masi iz nekog nepoznatog razloga.

- Takvi simptomi su dosta nespecifični i mogu da budu skoro asimptomatski. Pojava poremećaja u ritmu pražnjenja ili pojava crne stolice značajan su simptom za nas koji budi sumnju na krvarenje iz gornjeg dela digestivnog trakta, odnosno iz želuca, tako da je to jedna od indikacija kada moramo da pregledamo želudac iznutra, endoskopskim pregledom – kaže dr Nikolić.

Endoskopski pregled, odnosno gastroskopija radi se kako bi se potvrdila ili opovrgla sumnja da se javila neka bolest u predelu želuca, a nije retko da se nekada osim benignog, dobroćudnog čira, nađe i zloćudni tumor, odnosno karcinom želuca.

- Treba slušati i pratiti telo i ako dođe do promena u uobičajenom ritmu, sigurno da se treba javiti lekaru, koji će na osnovu nekih rutinskih pregleda, laboratorije i eventualno ultrazvuka indikovati i endoskopski pregled koji je zlatni standard za dijagnostiku karcinoma želuca, jer se tom sondom ulazi u unutrašnjost želuca, kao pod golim okom na monitoru vidi se koje je boje sluznica, da li postoje neke neravnine, izbočenja, udubljenja, krvarenja i na licu mesta možemo da uzmemo biopsiju, znači uzorak tkiva te promene i onda patohistološkim pregledom da se potvrdi ili opovrgne ta dijagnoza zloćudnog tumora – objašnjava dr Nikolić.

- Operacije mogu da traju do četiri, pet sati. Neki put, kada je tumor jako veliki, mogu da se uklone pridruženi organi, jer tumor može da zahvati pankreas, debelo crevo, tanko crevo – ukazuje dr Protić.

- Ne može da se kaže kolika je tačno veličina želuca. On je vrećasti organ koji se širi, pogotovo u slučaju tumora, kad je otežano pražnjenje kroz tumor, želudac se napreže da savlada tu prepreku i često bude veliki. Zna da se spusti skoro do karlice, ali je to češće kod benignih tumora, mada zna da se uveća i kod malignih zbog postojanja opstrukcije. Nema konstantnu dužinu, i prazan i pun želudac nema istu dimenziju i teško je odrediti koliki je. Kao i čitav digestivni trakt, tako je i želudac zakrivljen i rastegljiv – napominje dr Protić.

- Statistika pokazuje da obolevaju dva puta češće muškarci nego žene, a to je još uvek bolest starije životne dobi, neka šesta, sedma decenija života i kao rizičan faktor su se izdvojili gojazni faktori i pušači. Ne možemo da kažemo da to važi apsolutno za svakog pacijenta – napominje profesor Nikolić.

Pripremila: Ljubica Petrović

„Vojvođansko zdravlje” urađeno je pod pokroviteljstvom Pokrajinskog sekretarijata za zdravstvo