Војвођанско здравље: Инконтиненција мучи и млађе жене

Инконтиненција јесте најчешћа код жена након 50. године живота, али није реткост ни да од ње пате и млађе жене. Лечење може да буде конзервативно и оперативно, када инконтиненција у великој мери нарушава квалитет живота жене

Гинеколог-акушер и помоћник директора за здравствену делатност у Дому здравља „Нови Сад“ др Љерка Попов каже да уринарна инконтиненција представља невољно, неконтролисано одилажење мокраће.

Сматра се да 10 одсто светске популације, па тако и у нашој земљи, има овај проблем. Осам до десет пута је чешћа код жена у односу на мушкарце, а сматра се да 40 одсто жена пати од неког облика неконтролисаног мокрења. Са годинама се проценат проблема повећава и сматра се да 35 одсто становништва преко 60 година има проблем са неким од облика невољног одилажења мокраће, наводи др Попов.

Тегобе почињу да се јављају обично у  каснијим годинама живота, а код жена је то  период перименопаузе и у менопаузе, око 50. године живота па на даље. Др Попов наводи како и млађе жене могу да имају овај проблем.

То се обично дешава после порођаја, нарочито ако су ти порођаји били продужени, ако се радило о крупном плоду, те је  следствено дошло до оштећења мишића карличног дна, тако да може да се јави и код далеко млађих жена, испричала је др Попов.

Управо су трудноћа и порођај један до фактора ризика, у трудноћи жене имају неки облик инконтиненције, због притиска плода на мокраћну бешику и на мишићни под карличног дна. У овом случају, инконтиненција је пролазног карактера. Учестали порођаји, такође доводе до слабљења мишића карличног дна.

Код жена је предиспонирајући фактор и инсуфицијенција естрогена, што почиње већ у периоду перименопаузе, од 45. године, па на даље. Нарочито је период менопаузе евидентан са дефицитом естрогена, јер естрогени осим што утичу на полне органе, утичу и на изградњу епитела у самој уретри, објашњава др Попов.

Према њеним речима, фактор ризика за настанак инконтиненције је и гојазност, јер се код гојазних особа повећан притисак у стомаку, а тај интраадоминални притисак повећава притисак на бешику и мишиће карличног дна и може временом да доведе до њихове инсуфицијенције.

Фактори ризика су и честе упале мокраћне бешике, шећерна болест, оштећење и повреде кичме, неуролошке болести као што су шлогови, мултипле склероза, злоупотреба алкохола, психоактивних супстанци. То су све неки од фактора ризика који могу да доведу до ових поремећаја, који се испољавају у неколико облика, каже др Попов.

У терапији се користе Кеглове вежбе, које се раде више пута на дан. За околину оне су практично невидљиве, те могу да се раде и стојећи и седећи, на послу, као и при обављању свакодневних активности. Вежбе јачају мишиће карличног дна и затварачки механизам бешике.

Постоји неколико типова мокраћне инсуфицијенције. Стресна инконтиненција је најчешћа уринарна инконтиненција, затим ургентна инконтиненција, мешовита инконтиненција, преливна инконтиненција и функционална инконтиненција.

Стрес инконтиненција је најчешћи облик и најчешће се јавља код жена, а може да се јави и код млађих жена. Настаје због слабости мишића карличног дна, који могу да се оштете на разне начине, а може да настане и као последица дисфункције затварачког механизма бешике, или комбинацијом ова два. Овај облик инконтиненције карактерише невољно одилажење мокраће при напору, када долази до пораста интраабдоминалног притиска, у ситуацијама као што су кашаљ, кијање, смех, ходање уз степенице, подизање терета. Те радње саме по себи нису напор, али то постају када дође до оштећења затварачког механизма бешике или пода карличног дна, наводи др Попов.

Када је реч о ургентној инконтиненцији мокраће њу карактерише пренадраженост мишића мокраћне бешике, односно детрузора, те се ово стање зове неурогеном бешиком. Код неурогене бешике имамо нормалне анатомске односе, али постоји поремећај мишића мокраћне бешике. До тога може да дође услед оштећења самог детрузора, оштећења нерава који инервишу детрузор или услед оштећења кичмене мождине.

Ову инконтиненцију карактерише нагли нагон на мокрење, који се дешава и при неким незнатним надражајима, као што је рецимо пуштање и шум воде, може да се јави када се перу руке у хладној води, услед промене положаја тела и у другим ситуацијама и често се деси да се особа мало и умокри док не стигне до тоалета. Овај поремећај карактерише и учестало мокрење, услед пренадражености детрузора, а такође такве особе имају и учестало ноћно мокрење, испричала је др Попов.

Мешовита форма инконтиненције представља комбинацију стрес и ургентне инконтиненције. Посебан тип инконтинеције представља такозвана преливна инконтиненција која се дешава услед млитавости, слабости мишића бешике, односно детрузора, а код мушкараца настаје услед хиперплазије простате. Функционална уринарна инконтиненција настаје услед физичких и психичких болести, где особа због основне болести није у могућности да на време стигне до тоалета. На пример, уколико неко има шлог, значи да се отежано креће, те при нагону на мокрење не стиже на време до тоалета.

Свакодневно у гинеколошким ординацијама имамо бројне пацијенткиње које се јављају због овог проблема и том приликом је веома важно да се постави права дијагноза и да се одреди тип поремећаја. То се ради преко детаљно узете анамнезе, гинеколошке анамнезе и детаљног испитивања о типу поремећаја и променама које жена има. Потребан је и преглед урина, уринокултура, гинеколошки преглед, неретко је потребан и преглед уролога. Пацијенткињи дајемо да води и такозване листе мокрења (Стрес и Урге скор), ради се цистоскопија,  уродинамско испитивање, где се одређују притисци у бешици и протоци кроз уретру, објашњава др Попов.

Пре почињања лечења уринарне инконтиненције најважније је да се установи колико ови проблеми оптерећују саму жену и како утичу на њен квалитет живота, да се утврди тип инконтиненције и да се направи адекватни план лечења. Лечење може бити конзервативно и хируршко. Конзервативно лечење подразумева спровођење општих мера и промена стила живота у смислу регулисања телесне масе, регулисање шећерне болести, ограничавање уноса течности пре одласка у град или пред спавање, решавање опстипације, као и тренинга како би се продужио размак између мокрења, за шта се спроводе Кеглове вежбе.

Ове вежбе подразумевају стезање сфинктера у трајању од десет секунди у серији од десет понављања. Те серије вежби треба понављати и до пет пута у току дана. Кеглове вежбе служе за јачање мишића карличног дна, самим тим велики значај имају у лечењу стрес инконтиненције код жена. Затим, потребна је локална употреба естрогена, која се ради у периоду од пре губитка менструације, као и менопаузи када имамо дефицит естрогена. Посебно велики ефакат има увођење хормонске субституционе терапије у периоду периоменопаузе, тако да жена не дође у ситуацију да има мањак естрогена, казала је др Попов.

Медикаментозна терапија спроводи се код ургентне инконтиненције, где се користе лекови који имају задатак да смире односно умире пренадражену мокраћну бешику. Једна од конзервативних метода лечења је такозвана електротерапија. Постављају се електроде на међицу и емитују се електрични импулси, који доводе до јачања мишића карличног дна. Електроде у виду сонде могу да се поставе у вагину или уретру, те се електростимулацијом јачају мишићи. Електростимулација се ради у серији и након одређеног времена мора да се понавља. Код неурогене бешике која изазива ургентну инконтиненцију постоји и могућност уградње такозваног пејсмејкера, који се поставља спинално, како би детрузор могао правилно да прима имплусе, односно да се правилно грчи и опушта.

У лечењу стрес инконтинеције користи се и вагинални песар, који представља силиконски или гумени прстен, који се поставља у вагину, поготово ако постоји и спад гениталних органа код жене. У последње време користи се савремена ласер терапија, где се ласери уводе вагинално и серија ових третмана побољшава како саму инконтиненцију, тако и спад гениталних органа.

Све ове методе су ограниченог трајања и морају да се понављају. У последње време се стављају силиконски импланти око уретре, како би се омогућила потпора затварачком механизму бешике, да не би дошло до преливања, односно саме инконтиненције. Након исцрпљења  конзервативног лечења инконтиненције препоручује се хируршко лечење. Успех лечења зависи пре свега од правилно постављене дијагнозе, односно од утврђивања типа поремећаја и правилног одабира лечења, поштујући при томе жеље и одлуке самог пацијента. Ако је хируршко лечење једино право лечење за неку пацијенткињу, а она то не прихвата, онда у датом моменту то није прави третман за њу, него се иде на конзервативно лечење, док сама не одлучи да жели да се оперише. Приступ лечењу је искључиво индувидуалан и зависи од жеље и одлуке пацијенткиње.

Инконтиненција може да утиче у великој мери на друштвени живот жене и да се она због непријатности повуче у кућу. Као помоћ могу да послуже и пелене за инконтиненцију.

Многе жене имају велике проблеме и то им омета свакодневне активности, почев од изласка из куће, одласка у град, ремети им и сексуалне односе. Зато је битно у разговору са женом да се утврди колико то њу оптерећује и да се нађе најоптималнији начин лечења. Осим ремећења квалитета живота, компликације могу да буду органске, у смислу сталног влажења перианалне регије, које може да доведе до оштећења коже, такође се  јављају и учестале инфекције мокраћне бешике, наглашава др Попов.

Некада је довољно само да се спроводе Кеглове вежбе, те оне постају део свакодневне рутине. Лечење се спроводи доживотно, употреба лекова такође траје неко време, па се прелази на неки други вид лечења. Све зависи од типа поремећаја и реакције на терапију. Конзервативни третман подразумева хроничну терапију или одлагање операције. Пацијенткињама се обично каже да докле год могу користе конзервативне мере, али када дође до битнијих анатомских поремећаја и погоршања, онда је једино и право решење представља оперативни третман.

Начелник урологије Опште болнице Врбас др Драган Роквић каже како се уринарна инконтиненција испољава невољним испуштањем мокраће, а код стрес инконтиненције при повећању интраабдоминалног притиска - код кашља, кијања, подизању терета. Тада се јављаневољно цурење урина, интраабдоминални притисак се преноси на зидове  мокраћне бешике  а због дефицијенције сфинктера он није у могућности да задржи мокраћу у потпуности.

Др Роквић наглашава да је стресна уринарна инконтиненција обољење женске популације, да код мушкараца инконтиненција настаје најчешће повредама сфинктера, мишића који се налази око мокраћне цеви и врата мокраћне бешике. Узрочност тегоба је слаба потпора мокраћне цеви, која се савија под одређеним углом и окреће према наниже, те проширује улаз из бешике у мокраћну цев, тако да при напрезању долази до цурења мокраће.

Пацијенту треба све да се предочи и објасне различите врсте лечења са својим предностима и недостацима, евентуалним компликацијама, као и временску дужину лечења.

Пацијенти су ти који бирају модалитет лечења и који доносе одлуку о врсти третмана, напомиње др Роквић.

Оперативно лечење се заснива на реконструкцији тих потпорних структура и враћању мокраћне цеви у анатомски положај, који не дозвољава даље настајање великог угла прегиба између мокраћне бешике и мокраћне цеви. Операција пласирања трака или слим процедуре подразумева постављање трака које подиже део мокраћне цеви и повећава потпору сфинктер мишићу. Постоје различите технике пласирања трака ТВТ, ТОТ, Минислиг процедуре. Траке се пласирају безтензионо, могу да се фиксирају поред мокраћне цеви на предњи трбушни зид или у предео унутрашњег угла бутина, а те операције трају 15 до 20 минута и изводе се у општој, регионалној или  локалној анестезији. После операције се катетер носи најчешће 24 сата и након тога се острањује  катетер, каже др Роквић и напомиње како пацијенти обично након 24 сата од операције иду кући задовољни резултатима операције.

Могуће компликације су да након операције један известан период жена не може да мокри и тада се поново пласира катетер, који се одстрањује за неколико дана. У случају да жена и даље не може да мокри, пресеца се уграђена трака и омогућава се нормалан проток мокраће. Траке прожимају везивно ткиво које прави потпору око трака и омогућава да мишић затварач изврши довољан притисак на мокраћну цев, а резултати су задовољавајући чак и у тако кратком временском периоду. Може да се деси да се у пределу пласиране траке јави раница вагине која крвари или изазива непријатност при полном односу, тада се накнадно одстрањује тај део траке који прави проблем.

У Општој болници Врбас у последње време се пласирају минислинг траке, које подразумевају пласирање траке без извођења крајева на кожу. Раде се у локалној анестезији и након неколико сати пацијенткиња иде кући. Интервенције се раде у оквиру дневних болница и подразумевају минимално инвазивне оперативне процедуре, објашњава др Роквић.

Друга група операција које се раде су операције стрес инконтиненције са присутним спадом мокраћне бешике и пролапсом органа мале карлице, где није довољно само постављање траке, већ се ради и подизање предњег зида вагине, такозване колпосуспензије.

Операције могу да се раде кроз вагину, где се набира предњи зид вагине и подупире мокраћна цев или се раде са резом на предњем трбушном зиду. Такве врсте операција могу да се раде и лапароскопски. Постоји операција истовремено постављања трака и још једне широке мрежице у пределу предњег зида вагине. Јавља се често измењен осећај у вагини при полним односима, тако да се може јавити и болност у малој карлици и то је метода која се поставља као последња оперативна метода, када се исцрпе друге могућности, наводи др Роквић.

Трећа група операција су пубовагинални слингови где се узима ткивни материјал самог пацијента, фасцијалне траке са бутних мишића, које се касније пребаце и оне се користе у стварању потпоре сфинктерима. Те операције су обимнијег карактера захтевају приступ преко трбушног зида. Раде се у специјализованим центрима и те операције на дугорочним узорцима дају најбоље резултате.

Постоје и интрауретралне ињекције које подразумевају убризгавање одређених супстанци поред и у зидове мокраћних цеви, где се јачају зидови мокраћне цеви. Дају се у локалној анестезији, а успешност ових метода је око 50 одсто. Често је неопходно понављати те методе.

Пласирање комплетног вештачког сфинктера, који има део који затвара мокраћну цев је последња опција оперативног лечења, изводи се исто само у специјализованим центрима и код најтежих случајева, где је потпуно угашена функција природних сфинктера, односно природног затварача.

Операције постављања трака су краткотрајне, са врло добрим ефектима, али у селектованим случајевима. Не помажу свакој жени, јер је неопходно да се свака жена индивидуално посматра и кроз дијагностику дође до тачне дијагнозе и предложи одређена врста лечења да би могућност опоравка после интервенције био квалитетан и где ће те траке дати најбољи резултат. Наиме, наш став је – оперисати када је потребно. Када се оперишу комбиноване болести, где имамо и стресну инконтиненцију и спад зидова вагине, најбоље је да се то решава у једном оперативном акту, прича др Роквић и напомиње како у литератури и пракси постоји више десетина описаних оперативних процедура за хируршко лечење инконтиненције.

Као и код конзервативног лечења, операције немају трајан ефекат. С годинама код жена ткива губе на снази, тако да за 10 до 15 година, половина жена поново добије неки облик инконтиненције.

Операције треба да  се раде само у оптималном животном добу и у одговарајућем стадијуму болести. Не постоји јасан профил година, већ се то одређује стањем обољења. Ако неко има такав степен инконтиненције који му смета у свакодневним животним активностима, затвара се у кућу, не излази, онда ће та особа урадити операцију и са 25 година. Ако постоји могућност да се конзервативним лечењем тај период продужи до каснијих година, тада оперативно лечење  можемо да одложимо. Хирургији се приступа када друге мере не могу да помогну, објашњава др Роквић и додаје како постоје процедуре и за лечење ургентних, као и преливних инконтиненција.

Како би се превенирала инконтиненција, потребно је регулисање телесне масе, односно смањење гојазности, неопходна је физичка активност и много ходања.

Др Попов истиче важност кретања и каже како сви превише седимо, те то утиче и на друге тегобе, али и на настанак инконтиненције.

Ургентне инконтиненције настају када се отвори унутрашњи отвор уретре, тада кап или две урина када уђе унутра даје сигнал да је кренуло мокрење и аутоматски се стиска детрузор мокраћне бешике и креће мокраћа. То је разлика између стресне и ургентне инконтиненције. Код стресне инконтиненције при напору сфинктер механизам не може да задржи  трбушни притисак и излази мокраћа. Код ургентних инконтиненција могуће је давање ботулинских токсина директно у зид мокраћне бешике да се ослаби активност детрузора (мишић зида мокраћне бешике). Постоје  методе за стимулације сакралних нерава (нерви у пределу крсне кости). Оперативне технике аугментације - надоградња мокраћне бешике са делом танког црева за повећање капацитета мокраћне бешике код одређених облика инконтиненције.

Највећи и најчешћи проблем су стрес уринарне инконтиненције, што се и најчешће види у амбулантама код наших пацијенткиња. Од свих пацијената који дођу у уролошке амбуланте због уринарних инконтиненција, њих око 30 одсто се оперише. Неопходна је потпуна и прецизна дијагностика која подразумева и  уродинамску студију  на основу које се доноси процена да ли се ради о стресној, мешаној, ургентној инконтиненцији, испричао је др Роквић.

Мора да се уради добра дијагностика, за сваког пацијента индивидуално да се постави позиција болести и донесе план лечења. Зато се у лечењу сваког пацијента креће прво са конзервативним методама, након тога ако оне не дају задовољавајући резултат следе хируршке методе.

Најчешће методе које користимо данас су пласирање трака и као што је већ напоменуто оне кратко трају, период боравка у болничким установама је крактотрајан и резултати су врло брзо видљиви. Веће  операције подразумевају дужи боравак у болници као и дузи постоперативни ток раде у специјализованим центрима и код стадијума болести  када проблем не може да се реши раније наведеним приступом. Апелујемо да се пацијенткиње при појави првих симптома инконтиненције јаве изабраном лекару ради спровођења основне дијагностике и упућивања на даље лечење код лекара специјалиста, закључио је др Роквић.

Љубица Петровић