ВОЈВОЂАНСКО ЗДРАВЉЕ Ослушкивањем тела открива се рак желуца у раној фази

Директор Клинике за интерну онкологију Института за онкологију Војводине професор др Иван Николић каже како је добро што се смањује учесталост ове болести, те наводи како је пре деценију и по овај карцином био пети, а сада је шести по учесталости, мада је и даље смртност од ове болести јако висока, те је четврти рак по смртности, од свих карцинома.

- Сваку болест је боље  спречити, него  лечити, тако да знамо и нека преканцерозна стања која доприносе настанку овог рака. Једна од њих је Хеликобактер пилори инфекција, јер се зна да постоји пут од хеликобактер инфекције до настанка атрофичног гастритиса, па преко  промена на самој слузници желуца ( метаплазија и дисплазија), која потом могу довести до настанка карцинома. Сматра се да су бољи услови живота, као што су изуми фрижидера и замрзивача, значајно допринели смањењу броја оболелих. Некада се храна дражала по подрумима и другим просторијама, тако да није била добро чувана па је долазило до стварања неких канцерогених материја у самој храни. Сматра се да су фактори ризика и пушење,  гојазност за настанак карцинома – каже др Николић.

Како наводи, у Јапану, постоје и превентивни скрининг програми, ради се ендоскопски преглед јер је код њих учесталост карцинома желуца веома велика, тако да они превентивним прегледима којим подвргавају своју популацију и ризичне групе откривају карциноме у неком најранијем стадијуму болести, а онда је и излечење скоро 100 посто, односно сваки пацијент може да се излечи од ове опаке болести.

- Постоје и наследни фактори односно у неким фамилијимасе  јављају чешће карциноми дигестивног тракта, па и карциноми желуца, танког  и дебелог црева. То су најчешће хередитарни, полипозни синдроми, као што је: фамилијарна аденоматозна полипоза и хередитарни неполипозни колоректални карцином. То су болести где долази до стварања бенигних туморских промена-полипа (аденома), које су као брадавичасте израслине које расту на слузници и временом, растом, долази до промена на самој слузници (дисплазија), измењеног епитела, који касније временом може да пређе и у злоћудни тумор, односно карцином – објашњава професор Николић и додаје како ове промене нису изоловане само у желуцу, него могу да се јаве на читавој дигестивној цеви, од једњака, до завршног дела дебелог црева.

Када се дође до дијагнозе и патолошкохистолошке потврде да је реч о раку желуца, јако је важно да се утврди који је степен проширености болести, односно у ком стадијуму је болест дијагностикована. Ту су неопходне и додатне дијагностичке методе као што су ЦТ грудног коша, трбуха,  карлице, да се види је ли се евентуално болест проширила са желуца и на друге органе, грудне или трбушне дупље. Др Николић напомиње како у Институту имају мултидисциплинарни онколошки тим са лекарима различитих специјалности: хирург, радиотерапеут и интерниста-онколог, који на основу налаза одлучују који је вид терапије најбољи за тог пацијента у том стадијуму болести.

- Ако је почетни стадијум болести, што је најбоље, јер је најбоља и прогноза за излечење, у том случају пацијент је кандидат за хирургију. Ако је болест већ мало узнапредовала, онда се спроводи преоперативна хемиотерапија са циљем да се смањи болест, како би хирург могао лакше да оперише. У нашој земљи преписујемо  стандардну хемиотерапију која се примењује уназад 30 година, док су у развијенијем западном свету доступни лекови који су показали боље резултате, али код нас на жалост још нису на позитивној листи Републичког фонда за здравствено осигурање (РФЗО) и не можемо да их применимо – истакао је др Николић.

Осим хемиотерапије, преоперативно може да се спроводи и зрачна терапија, чији циљ је такође да се смањи сама болест, како би олакшали посао хирургу, да би могао лакше да изведе оперативни захват. То су ситуације када можемо да смањимо болест, али постоје и ситуације када је болест већ проширена и када је дала удаљене метастазе у органима трбушне дупље (јетра,  трбушна марамица, а може да се прошири и у грудну дупљу и плућа. У таквим ситуацијама, ми спроводимо палијативну хемиотерапију која за циљ има да одржимо квалитет живота пацијента и омогућимо што дуже преживљавање, али смо скоро сигурни да тај пацијент неће доћи на операцију, јер је болест већ ушла у крвоток и може да се шири крвотоком практично  целим телом – напомиње професор Николић.

Често кажемо да је пацијент дошао касно на преглед, односно да се јави већ у узнапредовалом стадијуму болести. Веома ретко се открију пацијенти у почетном стадијуму, за разлику од Јапана где пацијенти иду на редовне рутинске контроле, као што жене иду код гинеколога и на преглед дојки, па откривају доста пацијената у почетном стадијуму, када је хирургија најучинковитија и излечење у максималном постотку. Карцином желуца је класификован у ИВ  стадијума болести, од првог до четвртог, а код нас се пацијенти најчешће јављају већ у трећем стадијуму болести, када још увек може да се спроведе преоперативна хемиотерапија, а након тога и операција али није мали број пацијената (око 25%), који се јављају у стадијуму када је болест већ дала метастазе ( стадијум ИВ) и проширила се крвотоком.

- Институт за онкологију Војводине је референтни центар за подручје читаве Војводине, којем гравитира око два милиона становника и ми месечно на нивоу Војводине имамо сигурно 15 до 20 новодијагностикована пацијената са карциномом желуца, што је око 200 до 250 пацијента годишње. Охрабрује што је учесталост у благом паду, али је смртност и даље висока од ове болести – наводи др Николић.

Неспецифични симптоми су и разлог нејављања лекару, те неке промене, као што су губитак тежине, надутост,  мучнине, људи не схватају озбиљно и најчешће пацијенти не долазе код лекара док не осете бол. Појава црне столице је аларм који треба обавезно да доведе човека код лекара, а сваки лекар опште праксе и гастроентеролог би у том случају морао да индикује ендоскопски преглед желуца (гастроскопију) јер то је један од значајних симптома који може да открије ову опаку болест. Ми, гастроентеролози-онколози  обједињујемо обе  области, где радимо и дијагностику, констатујемо да се ради о карциному желуца и на онколошкој комисији доносимо одлуку који вид лечења да се спроведе. Ако је у питању хемиотерапија, она се спроводи код нас на клиници. Пратимо пацијента од самог почетка, и након планиране  хемиотерапије радимо контролно снимање, односно упоређујемо болест пре и после терапије од три месеца. На основу те компарације знамо да ли смо на добром путу , односно да ли се болест смањује или смо је само зауставили или се на жалост болест повећала под хемиотерапијом. Ако се болест не повећава,  значи да је држимо под контролом. Ако пацијент има повећање болести- прогресију болести, онда је момент да мењамо терапију, односно да спроведемо други хемиотерапијски протокол, јер prеthodni очигледно није дао резултате. После хемиотерапије и ревизије, ако се ради о добром одговору, консултујемо хирурга и одлучујемо да ли је право време за операцију. Може да се деси да хирург сматра да на основу налаза још увек није време за операцију, настављамо са истом хемиотераопијом која је дала ефекта. Зрачна терапија такође може да се спроведе и у преоперативном, и у постоперативном лечењу, она потпомаже дејство хемиотерапије, тако да се они дају и у комбинацији. Постоје резултати разних студија у свету који показују да има бенефита од зрачне и хемиотерапије терапије у појединим групама пацијената – прича др Николић.

Када се постави дијагноза карцинома желуца, мора да се уради проширена дијагностика, да се види да ли се болест проширила или не и ту постоје листе чекања за скенер: ЦТ грудног коша или трбуха, можда и ендоскопски ултразвук, који Војводини ради једино Институт уа Онкологију Војводине, да се види колика је проширеност тог тумора, колико је ушао у зид желуца, колико је напредовао. Тумор креће са унутрашњости, са слузнице, иде у мишићни зид и ван зида желуца. Види се колико је тумор напредовао, а то је важан податак и хирургу, а и интернистима-онколозима, да знају да ли лечење одмах започињу хирургијом или ако је мало одмакао стадијум, онда започињу са преоперативном хемиотерапијом или радиотерапијом.

Како објашњава др Николић, није пријатан ни гастроскопски преглед, јер се код нас ради без аналгоседације, наживо. То су инвазивни прегледи, нису пријатни. Када је реч о хемиотерапији, пациијенти добију прве  информације од комшилука, фамилије, који су примали терапију и да су нусефекти изражени, тако да постоји група пацијената који одбијају хемиотерапију и више су склони алтернативним видовима.

- Ипак већина долази код нас и уз добро објашњење самог лечења и пратећих нусефеката, можемо да делујемо на њих, на мучнину и повраћање, да имамо супортивну терапију, тако да скоро сви пацијенти ( 90%) добро поднесе терапију. Неке друге нусефекете на црвена и бела крвна зрнца ( еритроцити и леукоцити) , на крвне плочице (тромбоците), јер може да дође до пада вредности крвне слике, у том случају опет знамо шта треба да радимо. То су познати нусефекти са којима ми излазимо на крај- истакао је професор Николић.

У првом стадијуму болести, када се хируршки отклони тумор  петогогишње преживљавање је преко 90%, док  за други стадијум је веж много ниже, од 50 до 70 одсто, трећи стадијум од 20 до 40 одсто, а четврти стадијум је са метастазама, где је удаљена проширеност болести, веома су ниски проценти и то до 10 одсто у петогодишњем преживљавању, а ретки су случајеви излечења у том стадијуму.

- Најбоља превентива су ендоскопски прегледи, али ми смо свесни да не можемо сваког пацијента слати на ендоскопски преглед. Када је реч о препорученој исхрани, постоје неке материје које су кокарциногене и доприносе настанку карциному, то су неки конзерванси у одређеној врсти хране. Зато је употреба фрижидера и замрзивача допринела да је мање карцинома. Хеликобактерија је доказано канцероген првог реда и може да допринесе настанку карцинома и лимфома желуца, али не значи да ће карцином или лимфом да се развије код сваког човека који има хеликобактерију. Званични став удружења Гастроентеролога је да хеликобактерија треба да се лечи и уништи, јер може да доведе до измењене слузнице желуца и карцинома - објашњава др Николић.

Када је реч о дијагностици, у Институту за Онкологију Војводине труде се да прате светске трендове, али су терапијске могућности  лимитиране у односу на земље окружења и развијене земље света. Имунотерапија је заживела у земљама Западне Европе, Америке, Јапана и Аустралија, али код нас још није на позитивној листи РФЗО, мада би сви то желели јер даје много боље резултате у лечињу ових пацијената.

- Када дајемо хемиотерапију, гледамо какав је туморски одговор у смислу смањења туморске масе под хемиотерапијом. Туморски одговор на хемиотерапију има око 20 одсто пацијената, односно сваки пети, док имунотерапија даје боље резултате са одговором идо 60 одсто оболелих, дакле код сваког другог пацијента, а њоме се и продужава преживљавање ових  пацијената. Карцином желуца може да се подели у четири групе а код две категорије, оних који су Епштајн Бар вирус позитивни и који имају микросателитску нестабилност, ти пацијенти су кандидати за имунотерапију, док остале две групе нису. У свакодневној пракси користимо протоколе који су у употреби више од 30 година, а у последњих 10 година смо сведоци увођења нових хемиотерапијских протокола, који су у данашње време релативно јефтини и не би били велики трошак за здравствени фонд, али нису на позитивној листи лекова и немамо могућности да их користимо као наше колеге у региону, у Босни, Македонији и Хрватској – напоменуо је др Николић.

Начелник Одељења хирургије Клинике за оперативну хирургију Института за онкологију Војводине професор др Млађан Протић каже како операција карцинома желуца има два циља.

- Један је да се пацијент излечи и то је куративна операција, а други циљ је палијативни, када се болеснику помаже и спречавају се компликације, најчешће због опструкције желуца и затварања његовог волумена и спречавању проласка хране у дигестивни тракт, затим у ситуацијама када долази до перфорације, односно када тумор пролази кроз све слојеве зида и садржај желуца се излива у трбушну дупљу и крварења из тумора која не могу на други начин да се зауставе. У тим случајевима уклањање тумора није примарно. За разлику од ових куративних операција, када је циљ операције да се уклањањем тумора да шанса за преживљавање болесника, а у најмању руку да му се обезбеди најдуже преживљавање и најбољи квалитет живота. Куративне операције могу да се раде тако да се уклања цео желудац или неки његов део. Ту је укључено и уклањање довољног броја лимфних чворова. То је такозвани рецесиони део операције, а други је реконструктивни, када треба да се споји једњак или преостали део желуца са танким цревима, односно са остатком дигестивног тракта – каже професор Протић.

Према његовим речима, пацијенти се генерално плаше операције. Како објашњава, индикација преоперативне хемиотерапије иде ка све ранијим стадијумима, онда је некада јако тешко објаснити болеснику да је његова главна терапија хируршка, али да пре тога мора да добију хемиотерапију, а нови водичи за лечење карцинома желуца индикују преоперативне хемиотерапије код тумора већ у трећем стадијуму или код метастаза у лимфним чворовима на преоперативним ЦТ снимцима. У тим случајевима болесници инсистирају или показују пре жељу за хируршким лечењем, него за хемиотерапијом. Међутим, треба да знају да им је потребна хемиотерапија, како би били кандидати за хирургију. Циљ лечења пацијента са карциномом желуца је да се дође до хирургије, јер када је индикована хируршка ресекција, она пружа шансу за излечење и најбоље, односно најдуже преживљавање.

- Људи се плаше да ли ће моћи да једу. Обично их занима колико желуца ће бити одстрањено и како ће живети без њега, а без њега могу да живе сасвим задовољавајуће. Често се одстрани цео желудац. Постоје два основна патолошка типа рака желуца. Један такозвани интестинални тип који је наликовао на слузницу црева и други дифузни тип. Код тог дифузног типа који је имао нејасну границу, увек се уклањао цео желудац. Сада је то модификовано. Сада се каже да је према америчким водичима довољно ићи четири центиметра од границе тумора до здравог ткива, а европски водич и даље прави разлику између те две врсте тумора, где каже да је за тај интестинални довољно четири центиметра, док је за дифузуфни треба осам центиметара да се оде од њега – објашњава др Протић.

Дешава се да велики тумори понекад урасту у панкреас или дебело црево. Рак желуца најчешће метастазира на јетру, трбушну марамицу и плућа. Питање хирургије у четвртом стадијуму метастаза је јако дискутабилно и сматра се да се ти болесници не оперишу. Међутим, постоје селектовани случајеви, где може да се ради ресекција желуца и метастаза, уклањање примарног тумора и удаљених метастаза, али то су високо селективни случајеви и индикације за хируршко лечење таквих пацијената морају да се донесу конзилијарно.

- У свету покушавају да раде и такозвану циторедуктивну хирургију (уклањање свих видљивих метастаза) са убацивањем загрејаног цитостатика у трбушну дупљу, код појаве метстаза на трбушној марамици (перитонеуму). За ту врсту процедуре ми једини у Војводини имамо услове. Код карцинома желуца је још нисмо примењивали због тога што случајеви треба да буду високо селектовани – напоменуо је др Протић.

Након операције желуца смањује се, чак и кад се ради о парцијалној ресекцији, капацитет за механичко варење хране, али и оштећене су или смањене метаболичке функције желуца. Тако да након операције желуца неко време пацијенти могу да имају различите симптоме, док се тај дигестивни систем не прилагоди одсуству желуца и док црево које је стављено уместо желуца не преузме део његових функција.

- Најпознатији је такозвани дампинг синдром који се јавља након обилнијих оброка, када болесници осете слабост, малаксалост, презнојавање и то се најчешће решава практично дијеталним режимом болесника, са пет до шест малих оброка на дан, који нису богати концентрованим шећерима, односно угљеним хидратима. Временом те тегобе нестају. Такође, болесници који живе дуго времена након ресекције желуца, могу да показују знаке малокрвности, анемије, због улоге желуца у метаболизму гвожђа. Хируршка процедура код ових компликација је ретко потребна. Након операције, пацијенти за седам дана иду кући – казао је др Протић.

- Алтернативни вид лечења је посебна област и сваке године имамо неки нови производ алтернативне медицине који се користи, капи од марихуане, петролеј, ајкулина хрскавица, тодоксин капи, алоје и чули смо да користе све те производе. Ми смо искрени и кажемо пацијентима које су могућности хемиотерапије и лечења уопште и не желимо да дајемо лажну наду и кажемо „ви ћете бити излечени“, јер знамо статистику, пратимо савремене трендове лечења и када је болест метастазирала и ушла у крвоток, знамо да је тај пацијент неизлечив. Они који се баве алтернативним методама могу да дају лажну наду и савет како ће им то помоћи. Велики проценат пацијената, више од 50 одсто, уз нашу традиционалну терапију узима и алтернативно лечење и све док не приметимо да ти методи утичу на наше лечење ми им то не бранимо. Ми нисмо лекари који не саветују алтернативне производе, али не забрањујемо ако не потире дејство хемиотерапије. То је велики бизнис, пацијент обично крене са једним препаратом, па је чуо за други, трећи, четврти, и онда је то на месечном нивоу јако велика сума новца, а на на глобалном нивоу је озбиљан бизнис, иза којег не постоји никакав доказ да користе – истакао је др Николић.

Професор Николић истиче како је јако важно да сваки човек ослушкује своје тело, да прати свој начин понашања, режим исхране, да ли је измењен апетит, да ли постоји гађење на храну, појава неког изненадног надимања, мучнина, гађења, појаве повраћања, губитка на телесној маси из неког непознатог разлога.

- Такви симптоми су доста неспецифични и могу да буду скоро асимптоматски. Појава поремећаја у ритму пражњења или појава црне столице значајан су симптом за нас који буди сумњу на крварење из горњег дела дигестивног тракта, односно из желуца, тако да је то једна од индикација када морамо да прегледамо желудац изнутра, ендоскопским прегледом – каже др Николић.

Ендоскопски преглед, односно гастроскопија ради се како би се потврдила или оповргла сумња да се јавила нека болест у пределу желуца, а није ретко да се некада осим бенигног, доброћудног чира, нађе и злоћудни тумор, односно карцином желуца.

- Треба слушати и пратити тело и ако дође до промена у уобичајеном ритму, сигурно да се треба јавити лекару, који ће на основу неких рутинских прегледа, лабораторије и евентуално ултразвука индиковати и ендоскопски преглед који је златни стандард за дијагностику карцинома желуца, јер се том сондом улази у унутрашњост желуца, као под голим оком на монитору види се које је боје слузница, да ли постоје неке неравнине, избочења, удубљења, крварења и на лицу места можемо да узмемо биопсију, значи узорак ткива те промене и онда патохистолошким прегледом да се потврди или оповргне та дијагноза злоћудног тумора – објашњава др Николић.

- Операције могу да трају до четири, пет сати. Неки пут, када је тумор јако велики, могу да се уклоне придружени органи, јер тумор може да захвати панкреас, дебело црево, танко црево – указује др Протић.

- Не може да се каже колика је тачно величина желуца. Он је врећасти орган који се шири, поготово у случају тумора, кад је отежано пражњење кроз тумор, желудац се напреже да савлада ту препреку и често буде велики. Зна да се спусти скоро до карлице, али је то чешће код бенигних тумора, мада зна да се увећа и код малигних због постојања опструкције. Нема константну дужину, и празан и пун желудац нема исту димензију и тешко је одредити колики је. Као и читав дигестивни тракт, тако је и желудац закривљен и растегљив – напомиње др Протић.

- Статистика показује да оболевају два пута чешће мушкарци него жене, а то је још увек болест старије животне доби, нека шеста, седма деценија живота и као ризичан фактор су се издвојили гојазни фактори и пушачи. Не можемо да кажемо да то важи апсолутно за сваког пацијента – напомиње професор Николић.

Припремила: Љубица Петровић

„Војвођанско здравље” урађено је под покровитељством Покрајинског секретаријата за здравство