Војвођанско здравље: И корона оставља последице на срчаном мишићу

Начелница Амбуланте хитног пријема и тријаже Клинике за кардиологију Института за кардиоваскуларне болести Војводине асистент др Татјана Миљковић каже како су вируси потцењени када су у питању болести срца, а они често остављају озбиљне последице на срчани мишић. Ако се гледа општа статистика, 10 људи на 100.000 има вирусне упале срчаног мишића, али су многе форме субклиничке.

- Људи су углавном јављају када имају озбиљније клиничке слике, посебно млади људи, већина их то прегура „на ногама“. Постављање дијагнозе упале срчаног мишића није једноставно, као код дијагнозе акутног инфаркта, а имају сличну манифестацију. Миокардитис, односно упала срчаног мишића, најчешћи је облик вирусне захваћености срчаног мишића. Манифестује се болом у грудима, осећајем недостатка ваздуха, брзим замарањем, поремећајем срчаног ритма, а често слику заваравају ЕКГ промене које би могле да указују и на болест крвних судова срца. Подаци кажу да се код више од 10 одсто младих који доживе изненадну срчану смрт, на одбукцији види упала срчаног мишића, који су у највећем броју случајева последица вирусних инфекција. До сада се трагало за неким од ентеро вируса, коксаки вирусом на првом месту, аденовирусом, Епштајн Бар вируом, херпесом, код пацијената који имају АИДС, односно ХИВ инфекцију. Раније се није помињао вирус сарс ков 2, који изазива ковид 19, који се испоставило да такође у значајној мери доводи до оштећења срчаног мишића. Показало се до сада да 20 одсто пацијената има оштећење срчаног мишића узроковано овим вирусом - каже др Миљковић и додаје како у Институту за КВБВ од почетка епидемије нису имали пацијенте које су лечили од озбиљних форми миокардитиса, а то не значи да одређене благе и субклиниччке форме нису постојале код оних који су били хоспитализовани.

Како објашњава, постоје две теорије како корона вирус оштећује срце, које се не разликују од општег принципа настанка миокрадитиса. Вирус може директно да оштети срце преко АЦЕ 2 (ангиотензин конвертујући ензим) протеинских рецептора. Ти протеински рецептори налазе се примарно у срцу, плућима, крвним судовима. Рецептор на ћелијској мембрани представља „врата“ за улазак вируса у ћелију, где уз садејство са ангиотензином доводи до оштећења.

- На други начин оштећење срчаног мишића последица је бурног упалног одговора где долази до велике продукције материје, названих цитокини, који својим специфичним механизмима доводе до оштећења срца. Подаци сугеришу да су више изложени, под већим ризиком и лошијом прогнозом пацијенти мушког пола, као и сви који имају кардиоваскуларне болести, затим људи старијег животног доба, они који пате од хипертензије, који од раније имају неко кардиоваскуларно обољење, на првом месту болест крвних судова срца. Једна од манифестација инфекције вирусом сарс ков 2 је поремећај хемостазе, односно згрушавање крви, те може доћи до тромбозе која се у неким случајевима манифестује као тромбоемболија плућа, а некада као компликација у крвном суду срца или мозга, односно под клиничком сликом инфаркта. Механизми оштећења срчаног мишића и крвних судова који снабдевају срце су вишеструки, вероватно још увек подложни додатном истраживању – испричала је др Миљковић.

Постављање дијагнозе миокрадитиса није једноставно. Један од првих корака у постављању дијагнозе је ултразвучни преглед срца који се уради сваком пацијенту, а који може да указује на привидно нормалан налаз или да постоје регионални поремећају у покретљивости срчаног мишића или глобално ослабљена снага срчаног мишића. Ултразвук срца може дати објашњење за симптом отежаног дисања, односно гушења које често буде водећи симптом миокрадитиса. Такође, ултразвучним прегледом срца  може да се искључи болест срчаних залистака и евалуира да ли у срчаној кеси, односно перикарду, има абнормалног накупљања течности. Упала срчане кесе, перикардитис, је између осталог, једна од манифестација вирусне упале срца. Постоје случајеви када је мешана захваћеност, односно захваћени су и миокард и срчана кеса, то је миоперикардитис, а ако је обрнуто, ако доминира упала срчане кесе са мањом инвазијом миокарда, онда је у питању перимиокрадитис.

Дефицит интерферона

- Интерферон је материја коју стварају сисари као одговор на вирусну инфекцију. Наше ћелије имају способност да продукују интерферон и у случају вирусне инфекције, тај ген се активира и продукује интерферон који спречава размножавање вируса. То је значајан одбрамбени механизам људске врсте. Уколико особа има дефицит у продукцији интерферона, онда инфекција кардиотропним вирусима може да буде опасна и може да дође до развоја дилатативне кардиомиопатије. То је механизам којим вируси изазивају упалу срчаног мишића – напомиње др Хрњаковић Цвјетковић.

- Код пацијената који имају промене у ЕКГ-у, бол у грудима, гушење, не значи увек да је у питању инфаркт миокарда узрокован променом у самом крвном суду срца. Стање сугерише на оштећење срчаног мишића, али на основу чега је оштећење настало, то мора додатно да се испита. Код пацијената код којих сумњамо на миокардитис анамнестичка питања усмеравамо да сазнамо да ли је било повишене телесне температуре, опште слабости, малаксалости, болова у костима, зглобовима, мишићима, што су опште манифестације вирозе. Упални маркери у крви у лабораторијским налазима типично су повишени, али често су повишени и маркери оштећења срчаног мишића. На првом месту то је тропонин, а повишен је и други маркер који се зове БНП који је и маркер срчане слабости. У таквим случајевима, да би дошло до адекватне дијагнозе иде се системом искључивања, одради се коронарографија, да би се утврдио статус на крвним судовима срца, што може да буде инвазивно - убодом кроз руку или препону, те доласком катетером до крвних судова срца под контролом рендгена или неинвазивно када се ЦТ апаратом сликају крвни судови срца. Такође, у циљу постављања дијагнозе миокардитиса, може да се ради и магнетна резонанца срца, где се виде промене које јасно указују на постојање упале срчаног мишића, а оне су добро видљиве само у акутној фази – наводи др Миљковић.

Златни стандард дијагностике миокардитиса је биопсија срчаног мишића, што је инвазивна метода, којом се узима узорак, један део срчаног ткива се одвоји да се види каква му је структура, да ли има микроскопских елемената за миокрадитис, али се тој методи због своје инвазивности, а у ери софистицираних неинвазивних имиџинг техника, не прибегава често.

Улога вирусолога у дијагностици вирусног миокардитиса је да допуне сумње кардиолога и дају лабораторијске потврде да је у питању вирусна инфекција, каже начелница Центра за вирусологију Института за јавно здравље Војводине професорка др Ивана Хрњаковић Цвјетковић. Доказивање може да буде индиректно или директно.

- Индиректно доказивање радимо најчешће и ту се испитује имуни одговор на вирус код пацијента, што се ради одређеним тестовима. У нашим рутинским тестовима најчешће користимо елиса тестовиме и можемо да испитамо велики број вируса који су узрочници миокардитиса. Рецимо да испитамо да ли је особа акутно инфицирана парво вирусом, коксаки, адено, свим вирусима који су узрочници миокардитиса. За сваки вирус радимо два теста, доказујемо имуноглубулине класе М, ИгМ, који се јављају се на почетку инфекције и који означавају сумњу да је у питању, на пример, коксаки вирусна инфекција. Ако су само ИгМ позитивна антитела то не значи да је у питању вирусна инфекција, али је велика сумња да јесте. Да би потврдили да ли је особа инфицирана, морамо за две недеље поново да тестирамо ту оособу и да поред ИгМ класе антитела, докажемо и IgG класу антитела. Када особа има Игм и IgG антитела, онда значи да има инфекцију коксаки вирусом, која је релативно недавна – објашњава др Хрњаковић Цвјетковић.

Како време пролази у инфекцији вирусом, ИгМ антитела ишчезавају, а IgG антитела расту и одржавају се. Неке особе које су прележале вирусну инфекцију, немају ИгМ антитела, али имају IgG антитела, која показују да је особа прележала инфекцију.

Др Хрњаковић Цвјетковић наводи студију на 624 деце и одраслих са миокардитисом која је доказала геном аденовируса код 23 одсто узетих узорака, а ентеровируса код 14 одсто њих. Сличне студије су показале да и други вируси могу да буду присутни у срчаном мишићу. Тако је једна студија на 245 оболелих показала да се геном парвовируса Б19 нађен у 51,4 одсто узорака узетих из срчаног мишића, а хумани херпес вирус 6 у 21 одсто узорака из срчаног мишића. У овој студији показало се да вирусна инфекција може да буде изазвана не само једним вирусом, него може да се ради и о удруженој инфекцији, где више вируса истовремено инфицира један миокард.

- Говоримо о удруженој инфекцији, која је потврђена код 27 одсто испитаника, они су имали ту удружену инфекцију. Занимљиво је да су студије које су рађене недавно, у  последњим декадама, показале да је тај хумани парво вирус Б 19 у ствари врло значајан узрочник миокардитиса. Трећа студија, која је можда најновија, доказала је је да се хумани парво вирус Б 19 налази у 50 одсто узорака мишића срца у миокардитису. Постоје јасни докази да вируси имају значајну улогу у инфекцијама срчаног мишића – наглашава др Хрњаковић Цвјетковић.

- Ако имамо IgG антитела на коксаки вирус, то значи да је та особа у свом животу била у контаку са коксаки вирус, али на жалост тест не може да нам каже када је био тај вирус, да ли је био пре три или пет месеци. Код коксаки вируса је проблем и што имунитет који настаје после инфекције није дуготрајан, па више пута у току живота можемо да имамо коксаки вирусну инфекцију. Постоје две групе кокаси вируса. Коксаки А група и Б група. У коксаки А група има 23 вируса, а коксаки Б има шест вируса, они немају исту тежину. Неки не изазивају тешку болест, код неких болест прође сама од себе, а код неких изазива тешку болест. Нису сви вируси једнако опасни, нити сви изазивају миокардитис – наводи др Хрњаковић Цвјетковић.

И она истиче како се не ради често изоловање вируса из узорка срчаног мишића, јер вирус може да се докаже и на другим местима. Тако се ентеровируси излучују у столици и у респираторном секрету, те не морају да се изолују из срца.

- Изоловати вирус значи да га у лабораторији умножимо у живим неким ћелијама, рецимо у беби-мишевима за коксаки вирус или на култури ћелија. Културе ћелија су живе ћелије које се одржавају у лабораторијским условима. Размножавају се, деле, расту. Оне служе да се у лабораторији у њима размноже вируси. Ми вирус добијемо жив, у епрувети и онда можемо да га испитамо и тачно докажемо који вирус је у питању. То је један начин да поставимо дијагнозу. Ми не радимо изолацију вируса, јер је метода скупа, спора и прође време док се не добије резултат. Савременији начини, да се ентеровируси докажу тако што се докаже њихов геном, молекуларном методом ПЦР. То је метода да се директно докаже вирус. Молекуларне методе помажу да дијагностика молекуларних инфекција буде добра – истакла је др Хрњаковић-Цвјетковић.

Др Татјана Миљковић напомиње како не постоји изузето специфична терапија у случају вирусне инфекције миокарда.

- Када је реч о лечењу, у Институт за КВБВ углавном дођу они који имају озбиљне облике болести где се спроводи свеобухватна терапија оваквих пацијената. Ако се презентују срчаном слабошћу, примарна терапија се усмерава ка лечењу исте,а у случају постојања поремећаја срчаног ритма, они такође неодложно морају да буду збринути. Поремећаји срчаног ритма могу да буду изузетно шаролики, од синусне тахикардије, односно простог убрзаног срчаног рада који је пратилац већине вироза, до оних који спадају у групе аритмија: преткоморске тахикардије, апсолутна аритмија, односно атријска фибрилација и поремећаји ритма који подразумевају преткоморске прескоке, то јест суправентрикуларне екстрасистоле, где уочавамо „додатне“ откуцаје генерисане на нивоу срчаних преткомора Такође, могу да се јаве и коморски прескоци, односно вентрикуларне екстрасистоле и вентрикуларне, односно коморске тахикардије, па и коморска фибрилација, која је најозбиљнији поремећај срчаног ритма, и ако се не лечи доводи до смртног исхода– нагласила је др Миљковић и додала како сви ови поремећаји могу да настану због вирусне инфекције.

Код захваћености срчане кесе, односно перикарда, пацијентима се дају нестероидни антиинфламаторни лекови, од великих дозе аспирина, ибупрофена, индометацина који доводе до смањење упале, те и до смањење количине течности у срчаној кеси. Некада то не буде довољно, већ је потребно да се ради инвазивна евакуација течности-перикардиоцентеза, која се врши у случајевима када се у срчаној кеси накупило толико течности да изазива контрапритисак на срце.

- Због тога је важно да пацијенти не доведу себе у ову ситуацију, већ да траже помоћ благовремено. Битан је одговоран приступ према себи, ако је могуће не чекати на овакве симптоме. Ако то нисмо успели или смо дошли у каснијој фази, имамо хроничну срчану слабост код пацијената, што је један од крајњих исхода са последицама које су често дуготрајне те могу довести и до терминалног стадијума срчане слабости, што је такође животно угрожавајуће. Некада у клиничкој пракси видимо први пут пацијенте, без података о некој акутној инфекцији и где смо све остале узроке срчане слабости искључили. Тада заиста остаје као опција то да је пацијент некада раније имао  миокардитис, који није био препознат, нити лечен. Код пацијента су примарни симптоми прошли,о н се привидно излечио и онда у једном тренутку компензаторни механизми попусте и ми видимо само срчану слабост, заостале аритмије, које се могу јавити како у акутној, тако и у хроничној фази, на бази ожиљних промена миокарда. Мислим да је много неоткривених и недијагностикованих миокардитиса, а после све то што иницијално не уочимо, оставља последице, па мало по мало, са могућим придруженим другим обољењима, представља само задатак више за срце које у једном тренутку каже „сада је стоп“ – упозорила је др Миљковић.

Др Хрњаковић Цвјетковић каже како је још у 20. веку било јасно да су вируси повезани са обољењима срца и то вируси мумпса, рубеле, грипа. Примећено је да има срчаних обољења, а докази да је то тако сакупљани су касније, када су почели да тестирају људе на те вирусе, да доказују имуни одговор на њих, односно да доказују антитела на вирусне инфекције, Тада су видели да је одговор на вирусну инфекцију повезан са неким обољењима срца.

- То је серолошки начин, односно серолошка дијагностика која на основну антитела која се стварају доказује да постоји вурсна инфекција у срчаним обољењима. Каснији развој вирусолошке дијагностике омогућио је да се у узорцима срца оболелих траже и докажу вируси, па је потврђено да се вирусни делови, такозвани геноми вируса, могу доказати и доказани су код особа које болују од срчаних обољења. Та срчана обољења су запаљенске природе, ради се о запаљењу срчаног мишића, миокардитису. Код особа код којих је био присутан миокардитис, па је урађена биопсија, узет је делић срчаног мипића и овојнице, у таквим деловима доказани су делови вируса, односно вирусни геноми – објашњава др Хрњаковић Цвјетковић.

Како наводи, најзначајнији за изазивање упале срчаног мишића су парвовируси Б 19, хумани херпес 6, ентеровирус, међу којима је посебно значајан коксаки Б вирус, аденовируси, вируси инфлуенце А, вируси хепатитиса, мумпса, који изазива заушке, рубела вирус, варичела вирус, као и сада најновији ковид 19, односно сарс ков 2, који такође има значајну улогу у настанку вирусног миокардитиса. Бројни су вируси који изазивају миокрадитис.

Према речима др Татјане Миљковић, од ковида-19, односно вируса сарс ков 2, угрожени су и млађи људи, који често потцењују симптоме, а могу да имају бурнији инфламаторни одговор. На то не могу да утичу, али могу да обрате пажњу на симптоме. И тада треба да мирују, а да не раде, јер стање неће проћи, већ углавном иде ка погоршању.

- Младост није исто што и непостојање ризика и не постоји апсолутно здравље, чак и код оних људи код којих пре инфекције није било утврђено постојање никаквих обољења – упозорава др Миљковић.

- Механизам њиховог деловања је сличан и има две фазе. Прве две недеље болести је акутна фаза, то је почетак инфекције. У том периоду вируси улазе у ћелије срчаног мишића и оштећења која настају у ћелијама последица су деловања на ћелију миокарда. Вирус изазива оштећење и промене морфологије, поремећај функције миокарда. Такође, током ове прве фазе организам својим имунолошким системом реагује на инфекцију, стварају се материје цитокини, који исто могу да изазову оштећења ћелија срчаног мишића и поремећај његове функције. Некад организам имунолошким системом савлада инфекцију у овој првој фази и долази потпуно до оздрављења, без никаквих последица. Међутим, у 10 до 20 одсто вирусног акутног миокардитиса болест се развија, у срчаном мишићу нагомилавају се запаљенске ћелије и оштећују срчани мишић то је перзистенција вирусног генома, значи геном вируса остаје у ћелијама миокарда. Ова хронична фаза може даље да напредује, у девет одсто случајева то доводи до погоршања, обољење напредује и јавља се болест дилатативна кардиомиопатија, односно долази до проширења срчаних шупљина, истањује се срчани мишић, који постаје ригидан и није више у стању да испуњава своју функцију. Долази до слабости срца, односно до срчане инсуфицијенције. Срце не може више да пумпа крв, поремети се ритам срца и то је озбилно обољење и водећа је индикациија за трансплантацију срца – упозорава др Хрњаковић Цвјетковић.

И код дилатативне кардиомиопатије вируси имају значајну улогу, јер узимањем узорака срчаног мишића код оболелих од ове болести у 70 одсто узорака нађу се вируси. Значајну улогу има и коинфекција, односно деловање више вируса истовремено, што може да буде значајан кофактор у развоју дилатативне кардиомиопатије. Уколико болест траје дуже од две недеље, онда улази у хроничну фазу, која може да пређе у то тешко, озбиљно обољење - дилатативну кардиомиопатију.

Један облик миокардитиса се развија нагло, ради се о дифузној упали миокарда, то се зове фулминантни миокардитис и исто је вирусне етиологије. То је тешко обољење, које може у неким случајевима да води и до смртног исхода.

Вируси крвљу могу да инфицирају и перикард, овојницу срчаног мишића и то су ентеровируси, ехо вирус, аденовируси, мумпс, инфлуенца А и Б, ХИВ, Епштајн Бар. Већина оболелих се опорави потпуно, некад се јављају рецидиви, као последица перзистенције вируса, односно вирус упркос имуном одговору остаје да се одржава. Неки вируси перзистирају, попут херпес вируса, али и многих других.

- Ковид је нова респираторна инфекција, теже су погођени они са кардиоваскуларним болестима, а поремећај у раду срца код ковида може да буде у одговору организма на инфекцију. Инфекција покреће имунолошке механизме, нагомилавају се запаљенске ћелије и тај запаљенски одговор на инфекцију. И директан ефекат ковид вируса лоше делује на срце. Наступа слабост срца, то је најтежа последица деловања вируса на срца. У најтежим случајевима развија се инсуфицијенција срца, срце не пумпа крв као што би требало, развија се аритмија, као последица деловања вируса, или чак последица деловања медикамената који се користе за лечење ковида. Код цитотоксичног деловање вируса, ковид може директно да оштети миокард и тако изазове оштећење. Исто тако запаљенска реакција која се развија може да буде штетна и да доводи до поремећаја функције срца. Код ковида могу у току одговора на инфекцију да се развију цитокини, који такође доприносе оштећењу срца. И код ковида, као и код других вируса, може да дође до појаве фулминантног миокардитиса, он се брзо развије, то је распрострањена упала, дифузна, може да се заврши смртним исходом – истакла је др Хрњаковић Цвјетковић.

- Вирус делује на срце тако што улази у ћелију миокарда и размножава се, а размножавање вируса има тешке последице по ћелију. Наиме, заустављају се сви ћелијски процеси, све што служи ћелији за њен сопствени раст и метаболичке процесе, а ћелији намеће да интегрише само вирусне протеине, тј да ћелија ради за вирус. То инфицирање ћелије миокарда има последицу да се мења морфологија и функција ћелија срчаног мишића. Да би вирус ушао, ћелија мора да има посебан молекул за који ће вирус да се веже и тек онда улази у ћелију и доводи до оштећења ћелија миокарда. Међутим, неки вируси, ту спада и парво вирус Б 19, улазе и у ћелије које облажу крвне судове срца и долази до сужења промера коронарних крвних судова, тиме је отежана коронарна циркулација, што исто делује неповољно на срце. Неки вируси чак имају материје које оштећују ћелије срца и ћелијску мембрану и вируси олакшано улазе у ћелије миокарда, такав је коксаки Б3. Ако особа нема добар имунолошки одговор, тада нема одбране, вирусно размножавање је повећано, чак постоји могућност и да вирус остане у миокарду, то може да доведе дилатативне кардиомиопатије и дешава се код инфекције вирусом ХИВ-а у завршним фазама инфекције овим вирусом – каже др Хрњаковић Цвјетковић.

Међу вирусима који могу да оштете срце је и парво вирус, који је присутан у крви и изазива стварање антитела, која се везују за вирус и неутралишу га. Код имунокомпетентне особе вирус бива потпуно елиминисан, односно имунолошки систем савлада вирус, Код имунокомпромитованих особа антитела се не стварају у довољној мери, тако да се вирус не елиминише, већ остаје у организму, у костној сржи и у крви. Инфекција парвовирусом може да буде без симптома и то се јавља у 25 одсто случајева. Код деце и одраслих, обољење које изазива назива се еритема инфекциозум, или пета болест, иде са осипом на кожи, температуром, грозницом. Парво вирус може да захвати зглобове и може да изазове бол у зглобовима, поремећај у стварању крвних ћелија, односно вирус делује на костну срж тако да као последица долази до пада броја еритроцита, пада хемоглобин, падају тромбоцити, лимфоцити и неутрофили. То обољење зове се транзиторна апластична криза, која изазива изразиту анемију. У највећем броју случајева, након елиминације вируса, нормализује се број еритроцита. Може да утиче неповољно на трудноћу, на спонтане побачаје, превремени порођај, смртност, а ризик за прелаз са мајке на дете је у 30 одсто случајева. Парво вирус се преноси респираторним секретима, пљувачком, испљувком, носним секретом које излучује инфицирана особа када кашље или кија и који друга особа удахне. Обично се јавља већ у раном детињству.

- Међу кардиотропним вирусима значајан је и хумани херпес вирус 6, њиме се инфицирамо рано у детињству, до 13. месеца живота смо углавном инфицирани . Овај вирус спада у херпес вирусе, а њихова је особина да се одржавају и после прве инфекције. Преживљавају наш имунолошки одговор и одржавају се у организму, након primarrnе инфекције. Хумани херпес вирус 6 перзистира у пљувачним жлездама и костној сржи, а излучује се пљувачком и тако се преноси. Изазива осип и грозницу, зове се и шеста болест или росеола инфантум. Овај вирус је повезан и са упалом јетре, хепатитисом, упалом мозга, доводе га у везу и са мултипле склерозом, са синдромом хроничног умора, са миокардитисом – указује др Хрњаковић Цвјетковић.

Љубица Петровић