Војвођанско здравље: Здравље мрежњаче је огледало здравља организма

Болести мрежњаче односно ретине, могу веома брзо да доведу до пада вида и слепила, при чему су промене на мрежњачи такође и показатељ бројних системских болести у организму. Сама мрежњача по својој хистолошкој структури, представља најсложенији део ока. Смештена је дубоко унутра у оку и преглед мрежњаче ради се прегледом очног дна, што је познат термин, али пацијенти често нису савим упознати шта то у ствари значи и због чега иду на преглед очног дна.

Да би око могло да гледа, поред здравља других, “предњих” делова ока, мора да постоји и здрава мрежњача. Мрежњача функционално чини “паметни” део ока, и уколико оболи, долази до пада вида и слепила, што знатно утиче на пад квалитета живота пацијента. Одређене болести ретине могу да се лече лековима, ињекцијама у само око или најсавременијим методама оперативног лечења дубине ока. Један део болести ретине, посебно у узнапредовалим фазама, представља нерешива стања и воде пацијента у слепило или слабовидост. Због тога су значајни редовни, периодични прегледи очију, како би се промене на мрежњачи откриле у што ранијим фазама.

Управник Клинике за очне болести Клиничког центра Војводине, др Синиша Бабовић наводи како је број пацијената са проблематиком дубине ока велики и  како годишње имају више од 20.000 особа који се обраћају на Одељење офталмологије у Поликлиници Клиничког центра Војводине због болести ретине. Истовремено, тренутно једини хирург у Војводини који ради операције, односно хирургију мрежњаче, заменица управника Клинике за очне болести професорка др Софија Давидовић каже како годишње уради око 200 витреоретиналних интервенција.

- Када је у питању дијабетес, када се појаве симптоми, тада је вид нажалост већ пао. Људима се јавља слабији вид, мутан, не помажу им ни наочаре. Јавља се сенка на оку, када пукне лош крвни суд или долази до комплетног затамњења пред оком. Када су у питању структурне промене, људи виде муње, светлаце, сенку, завесу, када постоји кратковидост, а симптоми могу да се појаве и након ударца, на prеthodno здравом оку, када се тагође губи вид или он јако слаби – објаснила је проф. др Давидовић.

- Ретина, или мрежњача, је најпаметнији део ока, јер се њоме гледа. Спада у органе који се налазе у унутрашњости ока, и по својим особинама је практично део мозга, односно “мозак ока”, који је заслужан за пријем светлосних зрака. У мрежњачи се одиграва превођење светлосне енергије у елекричне импулсе који се касније сложеним оптичким нервима спроводе до потиљачног дела мозга, где се светлост претвара у конкретну информацију о слици коју гледамо, коју мозак разуме. Сви остали делови ока, попут предњег дела ока, односно рожњаче, затим очног сочива, које замућењем постаје катаракта, служе да пропусте светлосне зраке до мрежњаче и до њеног најважнијег дела који се зове жута мрља, или макула лутеа – објашњава проф. др Давидовић.

Ако је мрежњача здрава, око је способно да гледа и др Бабовић истиче како већина других стања и болести предњег дела ока може да се реши, док је лечење мрежњаче терапијски изазов. Управо зато је важно да се одржава здравље мрежњаче, и да је она функционална.

Проф. др Давидовић напомиње како сви знају за катаракту, која је као “запрљан прозор” кроз који пацијенти гледају, и управо операцијом катаракте постиже се “прање прозора” и бољи вид, али само уколико је мрежњача здрава. За болести мрежњаче се много мање зна, и већина пацијената се суочи са постојањем “дубине ока” и болешћу мрежњаче, тек када стање већ узнапредује и вид ослаби.

Болести мрежњаче су по учесталости на трећем месту код старијих људи, поред катаракте, која је најпознатија и најчешћа болест ока старије популације, као и после глаукома, који не боли, и који се зато зове “тихи убица вида”, јер се често открива у касним фазама, када је очни живац већ комплетно уништен.

Осим своје основне функције, гледања, мрежњача је огледало свеукупног здравља и општег стања пацијента, место је где се види и бројна друге “не очне” болести. Тако је око место где ми најчешће можемо да видимо промене код системских болести, попут дијабетеса и високог крвног притиска, што је веома значајно за популацију Војводине, где због лоших животних навика и гурманског стила живота имамо много људи који болују од артеријске хипертензије и шећерне болести.

- Управо зато је најучесталија општа незаразна болест, артеријска хипертензија, једна од најчешћих индикација за одлазак код офталмолога, на преглед очног дна, да се види какво је стање крвних судова. Мрежњача је по себи фина опна, која се састоји од нерава и крвних судова и стога прегледом и увидом у најфиније крвне судове на очном дну, без додатне дијагностике на ЦТ, магнетној резонанци, рендгену, директно добијамо информацију о крвним судовима целог организма.Преко ње може да се утврди стање васкуларног система, као и стање метаболичког система, а ту је најчешће, и на првом месту значајан дијабетес – истиче др Бабовић.

Други поремећаји мрежњаче који могу да настану по типу васкуларне патологије, поред артеријске хипертензије, су и артеросклеротске и вазооклузивне, када имамо и очну и системску артеросклерозу, односно липидним плаковима изазвано сужење и зачепљење крвних судова, које доводи до недостатка циркулације у захваћеном органу.

- Поента очувања вида је у превентиви. Зато што пре треба да се јаве лекару они пацијенти који имају испад у виду и пад вида, посебно људи који имају неко основно обољење попут дијабетеса, високе кратковидости, високог крвног притиска. Прво треба да да се јаве очном лекару у примарној здравственој заштити, како би се видело да ли има проблема на мрежњачи – напоменуо је др Бабовић и додао како је мало офталмолога и у примарној здравственој заштити, односно у домовима здравља, те да и они сви јако много раде.

– Тако може да се деси и шлог ока, који за организам има исти значај као и шлог мозга или инфаркт срца. И који је одлична  опомена, али и знак за пацијента да је метаболички и кардиоваскуларно нерегулисан, и да је потребан хитан даљи преглед интернисте и кардиолошка обрада, доплер каротида, ехокардиограм срца, провера шећера у крви, липидни статсус, провера коагулационог система и други прегледи,  ради превенције даље појаве шлога или инфаркта срца. Шлог ока не угрожава живот, али је хитна индикација за кардиоваскуларну обраду, управо да би се сачувао живот – истакла је проф. др Давидовић.

Мрежњача је место где видимо и неке друге, системске болести. Проф. др Давидовић каже како преко прегледа очног дна могу да се открију и хематолошке болести, односно леукемија, тешка анемија, као и бројне компликације других општих болести, нпр. аутоимуних болести, као што су реуматоидни артритис, системки лупус еритематозус, али и друге болести, међу којима су саркоидоза, туберкулоза, сифилис, АИДС и друга обољења.

- Прегледом дубине ока може да се открије и тумор, примарно малигни меланом хороидее ока или пак метастаза у оку, на пример метастаза у дубини ока од карцинома плућа, урогениталог тракта код мушкараца, дојке или материце и јајника код жена.. Зато је битно не само редовно контролисање диоптрије, него управо и преглед очног дна, јер тај преглед даје увид у разне друге болести и стања и може да сачува живот! У одређеним случајевима потребно је лечење ока, али и истовремено и лечење системске болести, јер добро лечење опште болести побољшава исход лечења саме болести ока – истакла је проф. др Давидовић.

Поред општих, постоје и болести које везане за само око и неке од њих су типичне само за структуре дубине ока и ограничене само на мрежњачу, као што су урођене болести и стања на очном дну и чешће дегенеративне промене и одљубљења мрежњаче. Др Бабовић напомиње како су дегенеративне промене структурне, анатомске промене, које најчешће настају или због високе кратковидости, која је присутна и код особа млађег доба, а чешће због старачких дегенеративних промена у унутрашњости, у самој хистолошкој структури ока, мада могу да се јаве и погоршају често и после операције катаракте.

- Структурне односно анатомске болести настају када се мрежњача одвоји, што је аблација ретине, и као завеса лелуја у оку. У томе је значај витреоретиналне хуругије, где “завеса” мора операцијом да се врати на место, како би оперативном методом у дубини ока пробали да поправимо анатомију и функцију ока и покушали му да помогне и поново гледа. Неоперисана аблација мрежњаче иначе се завршава слепилом. Операције мрежњаче су најкомплесније и најзахтевије операције у офталмологији – напоменула је проф. др Давидовић.

Управник Клинике за очне болести истиче како је јако мали број специјалиста офталмолога који се баве ретином, управо због сложености саме ретине, тежине прегледа дубине ока и prеthodno неопходне дуготрајне и темељне едукације, да би проблеми хориоретине могли стручно и да се дијагностикују, као и да се лече и конзервативно, а посебно хируршки.

- Лечење мрежњаче врло често је дуготрајно, за разлику од давања наочара, које пацијенти добијају једним доласком код лекара или операције катаракте која се ради у једном акту. Лечење болести мрежњаче тек последњих година у свету доживљава новине и процват. Потребна су била броја истраживања и студије на светском нивоу, како би се разумели путеви настанка патолошких промена у дубини ока и како би се откриле нове терапијске могућности. Већина од скорије доступних или на помолу метода лечења болести мрежњаче су веома комплексне и у  питању је изузетно скупа терапија – каже др Бабовић.

Како наводи, патологија мрежњаче је релативно учестало обољење, због тога што смо популација која стари, која је гојазна, а исхрана чини да је пуно дијабетеса, пуно је васкуларних инцидената, као и  дегенеративних промена због дужег животног века. Све је више кратковидих људи због начина живота, претпоставља се да је до појаве учесталије кратковидости еволутивно дошло због широке употребе рачунара и коришћења таблет-рачунара, са потребом дуготрајног гледања на близину. Кратковидост је исто све више болест, а све мање рефракциона мана, јер мрежњача може да пати код кратковидости, већ од млађег или средњег животног доба. Честе су и дегенеративне промене, са пуцањем мрежњаче, што често остане неоткривено на прегледима у домовима здравља, са прогресијом ка одљубљену мрежњаче, што захтева хитно оперативно лечење.

На учесталост болести мрежњаче, утиче и то што од болести ретине оболевају не само старији људи, већи млађи, као и хронични болесници. Дијабетес представља незаразно епидемијско обољење у целом свету, са сталним порастом тенденције обољевања све већег броја људи.

Због тога су наши офталмолози суочени свакодневно са притисцима, са све већим бројем пацијената којима треба преглед и стручна, поуздана, субспецијалистичка консултација везана за дубину ока.

У лечењу болести ретине постоје конзервативне методе, као што је ласер мрежњаче, који се разликује од ласера за скидање диоптрије, док је хирургија метода избора код структурних, анатомских промена, на пример одљубљења мрежњаче, када постоји индикација за хитну операцију дубине ока. Код дијабетеса, васкулитиса, оклузивне очне болести, витреоретинална хирургија се чува за узнапредовалије случајеве, када је исцрпљена могућност конзервативне терапије, ласера мрежњаче, ињекција у дубину ока.

- Конзервативне методе лечења подразумевају локалну терапију, односно капи или класичне лекове, затим ласерски третман дубине ока, давање ињекција поред ока или у само око, што је интравитреална терапија. Давање ињекција у само око је такође операција и изводи се у стерилним условима у операционој сали. Сама велика операција мрежњаче, која се зове витректомија, представља улажење кроз мале резове инструментима дубоко у око и разрешавање проблема у стакластом телу и на мрежњачи. Операција је микрохируршка, најзахтевнија је, некада мора да се понавља, за њено извођење неопходни су сложени и веома скупи апарати и комплексан операциони микроскоп. Да би се изводила, витреоретианлна хирургија подразумева како дуготрајну едукацију хирурга, тако и веома савремене инструменте – наводи проф. др Давидовић, док др Бабовић  додаје како Клинички центар Војводине, једини за популацију Војводине, од два милиона становника, има едукован кадар и целокупну опрему, неопходну за извођење свих ових савремених интервенција.

Како објашњава др Бабовић, у овој области хирургије направљен је екстремно велики продор у последњих десетак година и напомиње како су и пацијенти су све едукованији и знају на који начин може да се реши њихов проблем.

- Годишње се у целој Војводини уради више од 200 најсложенијих операција мрежњаче и ми смо једина установа која их ради у нашој Покрајини. Операције мрежњаче раде се укупно у шест установа у Србији и то у три у Београду и у по једној у Нишу, Крагујевцу и у Новом Саду, односно код нас. На нашој клиници, у  Новом Саду оперише се велики број пацијената, јер смо најстарија установа која се бави витреоретиналном хирургијом још од времена старе Југославије. И даље покривамо велики број пацијената, којима из разних индикација јесу потребне и дијагностичке услуге, као што су ултразвук ока, оптичка кохерентна томографија ока (ОЦТ), флуоресцеинска ангиографија, затим конзервативне и ласерске интервенције хориоретине, па тако и хируршке процедуре на мрежњачи – прича др Бабовић.

Притисак пацијената је јако велики, јер Војводина има много кардиоваскулараних болесника, као и оболелих од дијабетеса, али и продужењем животног века имамо све више старије популације. Велики број оболелих се лечи до краја живота, јер и дијабетес траје цео живот.

- Веома честа патологија којом се бавимо, су дегенеративне промене на оку које настају услед година, то је такозвана старачка болест жуте мрље, односно дегенеративно пропадање жуте мрље или сенилна дегенерација макуле, која се такође практично лечи доживотно. Само структуралне промене, као што је одљубљење мрежњаче, некада могу да се реше једним актом, односно једном операцијом, при чему оболели имају доживотне контроле – каже др Бабовић и напомиње како се од 15  лекара који раде на Клиници уа очне болести, свега њих четворо баве болестима мрежњаче, при чему је проф. Давидовић  једини офталмолог и офталмохирург, која поред дијагностике и конзервативе у области витреоретиналне патологије, ради и велике витреоретиналне операције. При томе, често се у једном акту са витректомијом као операцијом на мрежњачи, ради и операција катаракте, што подразумева да хирург има велико практично искуство.

Операција ретине траје сат и по, некад и два сата и временски је најдужа од свих офталмолошких интервенција. Ради се у локалној анестезији, што је у складу са светским трендовима. Иако је технолошки комплексна и софистицирана процедура, пацијент после операције ретине, практично већ сутра живи релативно нормално, са одређеним постоперативним режимом понашања у договору са хирургом.

- Најчешће на операцију долазе људи који су већ слепи. Или имају вид, али се он брзо губи, при чему витректомија у случају аблације ретине јесте операција која враћа вид у задовољавајућој мери, док неко и сасвим прогледа, зависно од трајања и узнапредовалости болести. Тешко је унапред направити процену успешности операције, као што је случај када су у питању операције катаракте. када се опоравак вида очекује са великом сигурношћу одмах постоперативно - каже проф. др Давидовић.

Некада људи на преглед мрежњаче долазе касно, када је орган већ оштећен, што може да се деси и када се не држи под контролом болест, попут дијабетеса, када су пропали крвни судови од слабе циркулације или од повишеног крвног притиска и када  упркос уредној хируршкој интервенцији, не мора да дође до побољшања виде  функције.

-Јако је важан преоперативни разговор и да се пацијенту детаљно предочи о чему се ради, каква је његова болест на оку,  каква су очекивања, какав је оперативни и постоперативни режим - наводи проф. Давидовић и додаје како пацијенти некада због субјективних тегоба на преглед дођу са максималним видом и прегледом очног дна лекари открију ситуацију где у року од 24 сата они могу да ослепе, када постоји пукнуће или расцеп на мрежњачи који још увек није захватио саму жуту мрљу. Тада је индикована хитна хируршка интервенција, да се у року од 24 часа уради операција одљубљења мрежњаче, како би се сачувале анатомија и функција ока.

Проф. др Давидовић објашњава да је у питању ендоскопска хирургија, где се направе три мала реза - рупице на оку, након чега неко има функционалност, а некоме се поврати вид и до 80, па и 100 одсто, што све зависи од врсте, тежине и дужине трајања болести мрежњаче, као и коморбидитета. Сваки пацијент је прича за себе. До пре десетак година, операција се радила у општој анестезији и интервенција је трајала три, четири сата, радио се велики рез, била је мања вероватноћа за побољшање вида и ту су у технолошком смислу направљена велика побољшања и продори, али све то подразумева нова улагања и нову едукацију. Скупа је и сама едукација у домену витреоретиналне хирургије, као и набављање таквих инструмената.

- У КЦВ имамо један од најновијих апарата из најбољих генерација витреоретиналних машима на савременом светском тржисту, довољно инструмената, као и операциони микроскоп најновије технологије, са лед светлом. За успешан рад на Клиници за очне болести, како на одељењу, а посебно у операционој сали, неопходан је тимски рад. Имамо веома образован цео тим, који укључује не само лекаре, него и инструментарке и друге сестре, затим анестезиологе и њихов тим, без којих  не бисмо могли да радимо овако сложене операције – каже проф. др Давидовић.

Др Бабовић напомиње како становништво толико стари, да мора да се обезбеди и давање ињекција у око, којом се спречава слепило, на првом месту код особа са дегенерацијом жуте мрље, као и код појединих особа са дијабетесном ретинопатијом.

- Те ињекције омогућују квалитетнији живот, са делимичним побољшањем централне видне оштрине бар у неком периоду живота за особе које су оболеле, што њима веома много значи. Ињекције су тек недавно почеле да се обезбеђују о трошку Републичког фонда за здравствено осигурање, због високе цене, нажалост само за веома мали број пацијената. У Војводини пацијенти једино уз посебне дијагностичке прегледе, наше интерне офталмолошке комисије и тријажирања могу да их добију код нас на Клиници. Тако да уколико и дође до неких компликација, што је на срећу ретко, брзо може да се реагује хируршки – каже др Бабовић.

Лечење ретине доживело је технолошки напредак, а има драстично већу цену од лечења катаракте и глаукома, али у овој области и даље треба да се напредује и да се још у већој мери обезбеди доступност лекова и апарата. Бенефити су дуготрајни и обезбедили би уштеду са социјално-економског становишта и то има велику важност и значај, јер људи дуже могу да раде, доприносе економији или на крају да дуже сами брину о себи, односно неће бити зависни од помоћи других особа.

- Кроз амбуланту Клинике за очне болести КЦВ годишње прође око 40.000 пацијената, сигурно половина, око 20.000 људи годишње дође због болести ретине и њих око 10.000 сигурно захтева неку врсту третмана. Сваки дијабетес који је на инсулину, потенцијано захтева третман, односно ласер мрежњаче, ињекцију у око, некада и саму операцију. Цео организам се оштети од шећера, па и вид пропада. Ласер је до пре 15 година био једина терапијска опција за већину пацијената са дијабетесном ретинопатијом, али је ласер у ери такозваних “анти вегф” ињекција изгубио примат у односу на модерну апликацију лекова. Мада се и даље користи за тешке случајеве као златни стандард у лечењу дијабетеса  – наводи др Бабовић.

- Јако је важно да људи иду редовно на прегледе код очних лекара у домовима здравља, посебно чим нешто примете, како би што пре дошли до Клинике за очне болести, како би се видело где је проблем, да ли у преламању светлости и давању наочара или је замућен медијум, као код катаракте или је нешто дубље, када се ради о мрежњачи. Када се то препозна, онда је важно да се пацијент шаље на додатну експертизу – рекао је др Бабовић.

Оболелима од болести ретине потребне су сталне контроле лекара. Проф. др Давидовић објашњава како преглед траје некада и по један сат, веома је сложен, ради се одмах и сва потребна дијагностичка процедура, као што су ултразвук ока и орбите и оптичка кохерентна томографија (Оцт макуле и очног живца), што се такође ради у Поликлинци. Присутна је сва модерна технологија која даје  комплентан увид у структуре ока. Често мора да потраје и сам разговор офталмолога са тако тешким пацијентима који се суочавају са болестима мрежњаче.

Др Бабовић наводи како компликације дијабетеса на мрежњачи обухватају велики сегмент у офталмологији, а имају добру сарадњу са колегама ендокринолозима који шаљу пацијенте на преглед. Како је и све већи број пацијената, то је додатни разлог због којег би било добро да постоји шире обухватан пројекат скрининга пацијената са дијабетесом на евентуалне компликације. Идеје о скринингу на дијабетесне промене на оку постоје у Клиници већ двадесетак година, али у ери високог развоја технологије, појам скрининга добија друге димензије.

- Данас нам нису потребни само офталмолози, потребни су заправо техничари или фотографи на више пунктова који би очно дно фотографисали фундус камерама, слика би могла да се шаље мејлом, очитава се и прави селекција, ко је од пацијената за разматрање, односно даље прегледе офталмолога, контроле и лечење. То је одавно развијено у саверемним земљама ЕУ и у Америци, а препоручује се земљама у развоју, као и у неразвијеним земљама, јер се тако људи лече правовремено и на дужи период се обезбеђује увид у стање здравља очног дна  популације и чува сам вид. У свету се “ридинг центри” и широка скрининг метода примењују и за дијагнозу сенилне дегенерације макуле. За 10 година, 50 одсто офталмолошких прегледа, па и прегледа мрежњаче, сматра се, може да буде решавано вештачком интелигенцијом, специјалним софтверима, што би штедело време лекара. Вештачка интелигенција би давала боље и прецизније опште информације и пацијенти којима је офталмолошки  преглед заиста неопходан, били би директније и правовременије препознати и упућивани у одговарајуче центре. Што би донело бенефит и за саме пацијенте, али и за офталмологе - истакао је др Бабовић.

Љубица Петровић