ВОЈВОЂАНСКО ЗДРАВЉЕ На деформитете кичме утичу и тешке школске торбе

Управница Клинике за дечју хабилитацију и рехабилитацију Института за здравствену заштиту деце и омладине Војводине дечји физијатар професорка др Александра Миков каже да на лоше држање утичу и други фактори, као што су физичка неактивост, много седења и то што се деца не баве спортом.

- Чињеница је да су ђачке торбе претешке за децу, нарочито за прваке. Тешке су чак и када су то ергономски добре торбе, па и оне на точкове, јер тада деца оптерећују једну руку којом вуку торбу. Било би добро да имају ормариће у школама и да не носе сваки дан велики терет. Важно је да се торбе носе на оба рамена, а не само на једном. Међутим, иако су велики фактор ризика за настанак деформитета кичме и лошег држања тела, школске торбе нису главни кривац, већ је у питању више фактора ризика који су удружени - каже професорка Миков.

Како објашњава, деца док су у вртићу током дана не проводе превише времена у активностима које захтевају дуготрајно седење,  а онда прелазе у школу, где седе по неколико сати, потом седе кући док ураде домаће задатке, а затим се седење наставља испред телевизора или рачунара. Врло често малишани, као и њихови родитељи наводе да немају довољно времена да уз све обавезе укључе још и физичке активности и активно бављење спортом.

- Поремећаји правилног држања тела настају због различитих унутрашњих узрока, попут обољења мишића, поремећаја сензорних функција и других узрока, као и спољашњих узрока попут спортске неактивности, неодговарајућег радног намештаја или лоше постеље. Важан фактор који утиче на појаву лошег држања тела је седантерни начин савременог живота са смањеном физичком активношћу - истиче др Миков.

Добра постура, односно добро држање тела, представља релативну усклађеност делова тела без обзира на то да ли је положај тела стојећи, лежећи, клечећи, седећи. Добра постура подразумева оптималну позицију за абдоминалне и грудне органе. Лоше држање тела подразумева функционално одступање, код кога нема структуралних промена на кичменом стубу. Лоше држање тела може да се јави у било ком узрасту, мада постоје одређени временски периоди у којима је организам у развоју изложен посебном оптерећењу.

Први критични период јавља се у току прве и друге године живота, када долази до интензивног раста, повећања телесне масе и убрзаног моторичког развоја, као што је усправљање детета.

- Код здравог детета, са уредним психомоторним развојем, не треба да се жури са вертикализацијом. Оно ће устати када буде спремно. Нормално је да дете прохода до 16 месеци. Прерана вертикализација може да буде  ризична за појаву неког деформитета. Дете не треба да се води за руке и ставља на ноге, уколико се оно само не подиже у стојећи став. Превенција деформитета кичме управо тада и почиње - напомиње др Миков.

Други критични период је седма година живота када се дете излаже повећаним физичким оптерећењима, поласком у школу и ношењем тешке школске торбе, те дуготрајним седењем у школској клупи.

- Ходање зависи од зрелости централног нервног система односно мозга, а не само од костију и мишића и зато децу не треба пожуривати да се усправе и ходају. Превенција деформитета кичменог стуба зато почиње већ код узраста одојчета - истакла је др Миков.

- Превенција деформитета у овом урасту, подразумева да дете са седам година треба да се бави спортом рекреативно што подразумева да буде укључено у неки спорт два до три пута недељно. Већ са пет година се саветује укључивање у организоване тренинге, а са седам би то требало да буде обавезно. Тада почињу дуго да седе и у школи и када су код куће, и требало би да имају неку физичку активност, која се саветује и након 45 минута седења - објашњава др Миков.

Од спортова у овом узрасту, препорука лекара је да то буде пливање, али исто тако и атлетика, као и борилачки спортови. Наиме, бављење спортом утиче и на развој  координације, баланса, реципроцитета и обогаћује моторичко учење  у овом узрасту. Др Миков каже како су сви спортови добри за рекреативно бављење, али би било добро да родитељи, уколико имају могућности за то, децу одведу на више спортова, како би малишани сами изабрали којим спортом желе да се баве.

Трећи критични период је пубертет у којем долази до наглог раста, који је праћен интензивним радом полних жлезда и затварањем неких епифизних хрскавица дугих костију скелета и код девојчица се овај процес дешава раније, него код дечака.

При прегледу пацијента са лошим држањм тела уочава се да је глава избачена напред, повијена рамена, крилате лопатице, релаксација предњег трбушног зида, предњи нагиб карлице, а понекад колена иду уназад, што говори о слабим мишићима бутина. Постоје два облика лошег држања тела и то су неуролошко и кинезиолошко лоше држање тела. Неуролошко је последица недовољне зрелости централног нервног система, одликује се смањеним тонусом мишића и најчешће нестаје до пете године, а понекада траје и до 12. године живота. Овај тип лошег држања тела карактерише еластична антигравитациона мускулатура, те не захтева корективне вежбе. Код кинезиолошког лошег држања тела постоји скраћење мускулатуре, посебно мишића који  учествују у исправљању леђа, мишића који изводе савијање кукова и мишића задње ложе бута. Ова група деце укључује се у корективне вежбе.

- Свако друго дете има елементе лошег држања, али није свако дете за корективне вежбе. Уколико су антигравитациони мишићи довољно истегнути и ојачани, корективне вежбе нису потребне, довољно је да се дете бави спортом и да га редовно пратимо. Уколико има скраћења и слабости мишића, онда се укључује на корективне вежбе. Свакога дана у амбулантама прегледамо око 30 малишана и половина њих имају различите облике деформитета кичменог стуба,  и то од лошег држања тела, па до озбиљних сколиоза и кифоза - напомиње др Миков и додаје како су им најчешће пацијенти малишани из Новог Сада и околине, али и из других градова Војводине им долазе деца која имају различите деформитете кичменог стуба.

Током прегледа анализира се ход, а затим се држање тела посматра из три угла и то спреда, отпозади и из профила.  Процењује се снага и еластичност антигравитационих мишића леђа, стомака, мишића кука и мишића задње ложе надколенице. Пацијенти са лошим држањем тела где постоји слабост или скраћење антигравитационе мускулатуре, односно код кинезиолошко лошег држања тела, укључују су у програм симетричних корективних вежби и увек се даје и савет за укључивање у спортске активности. Код пацијената са елементима лошег држања тела могу да се јаве болови у леђима, па и деформитети кичменог стуба, као што су сколиоза, кифоза и лордоза.

Сколиоза је деформитет кичменог стуба у виду бочног кривљења кичменог стуба уз могућу појаву и ротације пршљенова. Најчешће је локализована у грудном делу кичменог суба или у делу кичменог стуба који захвата грудни и слабински део леђа. Ова кривљења могу да буду функционална, без промена на коштаним деловима кичменог стуба, као и структурална, када се јављају промене на кичменим пршљеновима због  ротације тела пршљена на страну конвекситета, тј. испупчења кривине.

Структуралне сколиозе могу да буду идиопатске, што значи да им се не зна узрок, код 75 до 80 одсто пацијената, конгениталне односно урођене код 10 одсто малишана, неуромускуларне код пет до седам одсто оболеле деце. Идиопатска сколиоза је комплексан тродимензималан деформитет кичме и трупа, који се појављује код наизглед здраве деце, а у зависности од више фактора, може да буде прогресивна током једног од периода брзог раста или касније у животу. 

У односу на узраст детета при појави деформитета, сколиозе могу да буду инфантилне када се јављају у току прве три године живота, јувенилне које се јављају од треће до девете године, адолесцентне од 10. до 17. године и адултне после 18. године живота.

- Симптоми сколиозе су денивелација рамена и лопатица, асиметрија троуглова стаса, што је угао који заклапа бочна страна тела и унутрашња страна руке опружене уз тело, денивелација карлице, латерално кривљење кичменог стуба, скраћење лигамената и мишића на страни конкавитета кривине. Латерално кривљење кичменог стуба најчешће се јавља у облику латиничних слова „Ц“ или „С“  - објашњава др Миков.

Током прегледа анализира се ход и посматра држање тела спреда, отпозади и из профила. Када је пацијент окренут леђима треба да изведе предњи наклон тела, при чему се посматра да ли се јављају гибуси на леђима, што представља сигуран знак да је у питању структурална сколиоза. Уколико постоје знаци структуралне сколиозе потребно је да се уради и рендгенски снимак кичменог стуба.

- Главни циљеви терапије сколиоза су заустављање прогресије деформитета и одржавање постигнуте корекције. Терапија сколиоза може да буде конзервативна или хируршка. У оквиру конзервативног третмана спроводи се кинезитерапија, која подразумева групне или индивидуалне корективне вежбе, ношење мидера када је угао кривине између 20 и 35 степени. Уз ношење мидера обавезно је и свакодневно спровођење корективних вежби - наводи др Миков.

Хируршко-ортопедско лечење ради се код сколиоза чији је угао кривине већи од  40 степени и када су исцпрпљене све могућности конзервативног третмана. И након хируршке интервенције неопходно је редовно спровођење корективних вежби. Због одређивања прогнозе сколиозе, одређује се и степен осификације, односно зрелости кости што се види на гребену бедрене кости, ручном зглобу и зглобовима прстију.

Структуралне сколиозе присутне су при свим положајима тела и праћене су променама на кичменим пршљеновима, а  ако је захваћена торакална кичма, мења се и облик грудног коша. Последица деформитета грудног коша може да буде и смањење виталног капацитета плућа. Код деце са сколиозама могућа је и појава бола у леђима као последица поремећених биомеханичких односа коштаног и мишићног система.

- На прогнозу сколиоза утичу узраст детета, локализација кривине, брзина раста и коштана зрелост пацијента, односно завршетак раста. Лошију прогнозу имају кривине које се јављају у млађем узрасту и које су локализоване у вишим сегментима кичменог стуба - напомиње др Миков.

Кифоза је кривина кичменог стуба у сагиталној равни,  која дели тело на леву и десну страну, чији је конвекситет окренут уназад. Најчешће је локализована у торакалној, односно тораколумбалној регији. Физиолошка кифоза торакалне кичме износи од 20 до 35 степени. Функционалне кифозе могу вољно да се коригују и у лежећем положају ишчезавају, док код структуралних кифоза кривина не ишчезава у лежећем положају.

Уколико је степен кривине  сколиозе до 20 степени , дете се упућује само на корективне вежбе. Уколико је кривина од 20 до 40 степени, дете иде на вежбе и носи мидер. Код кривина већих од 40 степени индикованао је оперативно лечење, а када је најбоље време за операцију одређује дечји ортопед.

- Кифозе могу бити конгениталне, када настају услед неправилног развоја предњег или задњег сегмента тела пршљена, присутне су већ при рођењу и напредују током раста, а могу да буду и стечене и настају због слабости леђне мускулатуре и лигамената као последица дуготрајних исцрпљујућих болести, респираторних обољења, реуматских болести, тумора, трауме или због других разлога. Стечене кифозе које настају из непознатих разлога зову се идиопатским и обично им prеthodi лоше држање тела - наводи др Миков.

При прегледу може да се уочи протрузија главе, односно поремећај држања вратне кичме, затим напред повијена рамена, абдуциране и подигнуте лопатице, увучене груди, наглашена торакална кифоза уз наглашену лумбалну лордозу, симетрични гибозитет  при предњем наклону тела, релаксација предњег трбушног зида и предњи нагиб карлице. Кифоза је чешћа код дечака адолесцентног узраста. У дечјем узрасту могућа је и појава јувенилне кифозе, такозване Шојерманове болести. Већина ове деце има лоше држање тела са или без болова у леђима. Бол зависи од активности и у мировању обично попушта.

Пацијент са кифотичним лошим држањем тела у стању је да заузме правилно држање и активно исправља своју кифозу. При посматрању кичменог стуба са стране примећује се наглашена кифотична кривина торакалног, односно тораколумбалног сегмента, док је код структуралне кифозе присутна појачана ангулација на месту деформитета.

У терапији кифоза примењује се конзервативно и хируршко лечење. У оквиру конзервативног лечења спроводи се кинезитерапија, примењују се симетричне вежбе у циљу корекције кифозе и ношење мидера, а уз ношење мидера потребно је свакодневно спровођење и корективних вежби. Хируршко-ортопедско лечење ради се уколико је кривина већа од 60 степени, након чега је потребно наставити са корективним вежбама.

На Клиници за дечју хабилитацију и рехабилитацију годишње се прегледа око 13.000 деце из целе Покрајине. Имају 45 постеља и око 50 запослених, од којих је деветоро лекара и то седморо физијатара и двоје неуролога, 18 физиотерапеута, три радна терапеута, 15 сестара и по једног логопеда и психолога. Баве се рехабилитацијом, односно враћањем функција које су постојале, али су оштећене или нестале, као и хабилитацијом, што је развијање и успостављање функција које се никада нису развиле због оштећења или болести у раном узрасту детета.

- Као последица  кифозе настаје смањена покретљивост малих зглобова кичме уз појаву бола код извођења покрета. Може да се јави и респираторна инсуфицијенција, јер је смањена покретљивост ребара, а самим тим чешће су и респираторне инфекције, а током времена стварају се спондилотичне промене на предњем делу тела пршљена, као одбрамбена реакција на неравномерно оптерећење кичме - објашњава др Миков.

Лордоза је повећање кривине у сагиталној равни са испупчењем окренутим напред у цервикалном или лумбалном делу кичменог стуба. Нормална вредност лордозе у лумбалној регији износи од 15 до 30 степени. Лордоза је ретко урођена, а чешће је стечена. Најчешћи узроци за настанак лордозе су лоше држање тела, урођено ишчашење кука, мишићна дистрофија, клизање пршљенова према напред, запаљење кука и друга стања која доводе до дисфункције мишића карлице.

- Глава је забачена уназад од линије вертикале, грудни кош је раван или испупчен, појачана је лордотична кривина у лумбалном делу, карлица у предњем нагибу, релаксација предњег трбушног зида и рекурватум колена - наводи др Миков.

Уколико постоји сумња на спондилолистезу, ради се РТГ снимак кичменог стуба, где може да се уочи клизање пршљена према напред. У терапији лордоза најзначајније место заузимају корективне вежбе.

- Циљ вежби је јачање ослабљене трбушне мускулатуре, истезање мишића прегибача кука односно бочнослабинског мишића који је обично скраћен и  смањење предњег нагиба карлице. У превенцији настанка лордоза значајно месту заузимају спортске активности, које се препоручују и када је пацијент укључен у корективне вежбе - наглашава др Миков.

Љ. Петровић