VOJVOĐANSKO ZDRAVLJE Na deformitete kičme utiču i teške školske torbe

Upravnica Klinike za dečju habilitaciju i rehabilitaciju Instituta za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine dečji fizijatar profesorka dr Aleksandra Mikov kaže da na loše držanje utiču i drugi faktori, kao što su fizička neaktivost, mnogo sedenja i to što se deca ne bave sportom.

- Činjenica je da su đačke torbe preteške za decu, naročito za prvake. Teške su čak i kada su to ergonomski dobre torbe, pa i one na točkove, jer tada deca opterećuju jednu ruku kojom vuku torbu. Bilo bi dobro da imaju ormariće u školama i da ne nose svaki dan veliki teret. Važno je da se torbe nose na oba ramena, a ne samo na jednom. Međutim, iako su veliki faktor rizika za nastanak deformiteta kičme i lošeg držanja tela, školske torbe nisu glavni krivac, već je u pitanju više faktora rizika koji su udruženi - kaže profesorka Mikov.

Kako objašnjava, deca dok su u vrtiću tokom dana ne provode previše vremena u aktivnostima koje zahtevaju dugotrajno sedenje,  a onda prelaze u školu, gde sede po nekoliko sati, potom sede kući dok urade domaće zadatke, a zatim se sedenje nastavlja ispred televizora ili računara. Vrlo često mališani, kao i njihovi roditelji navode da nemaju dovoljno vremena da uz sve obaveze uključe još i fizičke aktivnosti i aktivno bavljenje sportom.

- Poremećaji pravilnog držanja tela nastaju zbog različitih unutrašnjih uzroka, poput oboljenja mišića, poremećaja senzornih funkcija i drugih uzroka, kao i spoljašnjih uzroka poput sportske neaktivnosti, neodgovarajućeg radnog nameštaja ili loše postelje. Važan faktor koji utiče na pojavu lošeg držanja tela je sedanterni način savremenog života sa smanjenom fizičkom aktivnošću - ističe dr Mikov.

Dobra postura, odnosno dobro držanje tela, predstavlja relativnu usklađenost delova tela bez obzira na to da li je položaj tela stojeći, ležeći, klečeći, sedeći. Dobra postura podrazumeva optimalnu poziciju za abdominalne i grudne organe. Loše držanje tela podrazumeva funkcionalno odstupanje, kod koga nema strukturalnih promena na kičmenom stubu. Loše držanje tela može da se javi u bilo kom uzrastu, mada postoje određeni vremenski periodi u kojima je organizam u razvoju izložen posebnom opterećenju.

Prvi kritični period javlja se u toku prve i druge godine života, kada dolazi do intenzivnog rasta, povećanja telesne mase i ubrzanog motoričkog razvoja, kao što je uspravljanje deteta.

- Kod zdravog deteta, sa urednim psihomotornim razvojem, ne treba da se žuri sa vertikalizacijom. Ono će ustati kada bude spremno. Normalno je da dete prohoda do 16 meseci. Prerana vertikalizacija može da bude  rizična za pojavu nekog deformiteta. Dete ne treba da se vodi za ruke i stavlja na noge, ukoliko se ono samo ne podiže u stojeći stav. Prevencija deformiteta kičme upravo tada i počinje - napominje dr Mikov.

Drugi kritični period je sedma godina života kada se dete izlaže povećanim fizičkim opterećenjima, polaskom u školu i nošenjem teške školske torbe, te dugotrajnim sedenjem u školskoj klupi.

- Hodanje zavisi od zrelosti centralnog nervnog sistema odnosno mozga, a ne samo od kostiju i mišića i zato decu ne treba požurivati da se usprave i hodaju. Prevencija deformiteta kičmenog stuba zato počinje već kod uzrasta odojčeta - istakla je dr Mikov.

- Prevencija deformiteta u ovom urastu, podrazumeva da dete sa sedam godina treba da se bavi sportom rekreativno što podrazumeva da bude uključeno u neki sport dva do tri puta nedeljno. Već sa pet godina se savetuje uključivanje u organizovane treninge, a sa sedam bi to trebalo da bude obavezno. Tada počinju dugo da sede i u školi i kada su kod kuće, i trebalo bi da imaju neku fizičku aktivnost, koja se savetuje i nakon 45 minuta sedenja - objašnjava dr Mikov.

Od sportova u ovom uzrastu, preporuka lekara je da to bude plivanje, ali isto tako i atletika, kao i borilački sportovi. Naime, bavljenje sportom utiče i na razvoj  koordinacije, balansa, reciprociteta i obogaćuje motoričko učenje  u ovom uzrastu. Dr Mikov kaže kako su svi sportovi dobri za rekreativno bavljenje, ali bi bilo dobro da roditelji, ukoliko imaju mogućnosti za to, decu odvedu na više sportova, kako bi mališani sami izabrali kojim sportom žele da se bave.

Treći kritični period je pubertet u kojem dolazi do naglog rasta, koji je praćen intenzivnim radom polnih žlezda i zatvaranjem nekih epifiznih hrskavica dugih kostiju skeleta i kod devojčica se ovaj proces dešava ranije, nego kod dečaka.

Pri pregledu pacijenta sa lošim držanjm tela uočava se da je glava izbačena napred, povijena ramena, krilate lopatice, relaksacija prednjeg trbušnog zida, prednji nagib karlice, a ponekad kolena idu unazad, što govori o slabim mišićima butina. Postoje dva oblika lošeg držanja tela i to su neurološko i kineziološko loše držanje tela. Neurološko je posledica nedovoljne zrelosti centralnog nervnog sistema, odlikuje se smanjenim tonusom mišića i najčešće nestaje do pete godine, a ponekada traje i do 12. godine života. Ovaj tip lošeg držanja tela karakteriše elastična antigravitaciona muskulatura, te ne zahteva korektivne vežbe. Kod kineziološkog lošeg držanja tela postoji skraćenje muskulature, posebno mišića koji  učestvuju u ispravljanju leđa, mišića koji izvode savijanje kukova i mišića zadnje lože buta. Ova grupa dece uključuje se u korektivne vežbe.

- Svako drugo dete ima elemente lošeg držanja, ali nije svako dete za korektivne vežbe. Ukoliko su antigravitacioni mišići dovoljno istegnuti i ojačani, korektivne vežbe nisu potrebne, dovoljno je da se dete bavi sportom i da ga redovno pratimo. Ukoliko ima skraćenja i slabosti mišića, onda se uključuje na korektivne vežbe. Svakoga dana u ambulantama pregledamo oko 30 mališana i polovina njih imaju različite oblike deformiteta kičmenog stuba,  i to od lošeg držanja tela, pa do ozbiljnih skolioza i kifoza - napominje dr Mikov i dodaje kako su im najčešće pacijenti mališani iz Novog Sada i okoline, ali i iz drugih gradova Vojvodine im dolaze deca koja imaju različite deformitete kičmenog stuba.

Tokom pregleda analizira se hod, a zatim se držanje tela posmatra iz tri ugla i to spreda, otpozadi i iz profila.  Procenjuje se snaga i elastičnost antigravitacionih mišića leđa, stomaka, mišića kuka i mišića zadnje lože nadkolenice. Pacijenti sa lošim držanjem tela gde postoji slabost ili skraćenje antigravitacione muskulature, odnosno kod kineziološko lošeg držanja tela, uključuju su u program simetričnih korektivnih vežbi i uvek se daje i savet za uključivanje u sportske aktivnosti. Kod pacijenata sa elementima lošeg držanja tela mogu da se jave bolovi u leđima, pa i deformiteti kičmenog stuba, kao što su skolioza, kifoza i lordoza.

Skolioza je deformitet kičmenog stuba u vidu bočnog krivljenja kičmenog stuba uz moguću pojavu i rotacije pršljenova. Najčešće je lokalizovana u grudnom delu kičmenog suba ili u delu kičmenog stuba koji zahvata grudni i slabinski deo leđa. Ova krivljenja mogu da budu funkcionalna, bez promena na koštanim delovima kičmenog stuba, kao i strukturalna, kada se javljaju promene na kičmenim pršljenovima zbog  rotacije tela pršljena na stranu konveksiteta, tj. ispupčenja krivine.

Strukturalne skolioze mogu da budu idiopatske, što znači da im se ne zna uzrok, kod 75 do 80 odsto pacijenata, kongenitalne odnosno urođene kod 10 odsto mališana, neuromuskularne kod pet do sedam odsto obolele dece. Idiopatska skolioza je kompleksan trodimenzimalan deformitet kičme i trupa, koji se pojavljuje kod naizgled zdrave dece, a u zavisnosti od više faktora, može da bude progresivna tokom jednog od perioda brzog rasta ili kasnije u životu. 

U odnosu na uzrast deteta pri pojavi deformiteta, skolioze mogu da budu infantilne kada se javljaju u toku prve tri godine života, juvenilne koje se javljaju od treće do devete godine, adolescentne od 10. do 17. godine i adultne posle 18. godine života.

- Simptomi skolioze su denivelacija ramena i lopatica, asimetrija trouglova stasa, što je ugao koji zaklapa bočna strana tela i unutrašnja strana ruke opružene uz telo, denivelacija karlice, lateralno krivljenje kičmenog stuba, skraćenje ligamenata i mišića na strani konkaviteta krivine. Lateralno krivljenje kičmenog stuba najčešće se javlja u obliku latiničnih slova „C“ ili „S“  - objašnjava dr Mikov.

Tokom pregleda analizira se hod i posmatra držanje tela spreda, otpozadi i iz profila. Kada je pacijent okrenut leđima treba da izvede prednji naklon tela, pri čemu se posmatra da li se javljaju gibusi na leđima, što predstavlja siguran znak da je u pitanju strukturalna skolioza. Ukoliko postoje znaci strukturalne skolioze potrebno je da se uradi i rendgenski snimak kičmenog stuba.

- Glavni ciljevi terapije skolioza su zaustavljanje progresije deformiteta i održavanje postignute korekcije. Terapija skolioza može da bude konzervativna ili hirurška. U okviru konzervativnog tretmana sprovodi se kineziterapija, koja podrazumeva grupne ili individualne korektivne vežbe, nošenje midera kada je ugao krivine između 20 i 35 stepeni. Uz nošenje midera obavezno je i svakodnevno sprovođenje korektivnih vežbi - navodi dr Mikov.

Hirurško-ortopedsko lečenje radi se kod skolioza čiji je ugao krivine veći od  40 stepeni i kada su iscprpljene sve mogućnosti konzervativnog tretmana. I nakon hirurške intervencije neophodno je redovno sprovođenje korektivnih vežbi. Zbog određivanja prognoze skolioze, određuje se i stepen osifikacije, odnosno zrelosti kosti što se vidi na grebenu bedrene kosti, ručnom zglobu i zglobovima prstiju.

Strukturalne skolioze prisutne su pri svim položajima tela i praćene su promenama na kičmenim pršljenovima, a  ako je zahvaćena torakalna kičma, menja se i oblik grudnog koša. Posledica deformiteta grudnog koša može da bude i smanjenje vitalnog kapaciteta pluća. Kod dece sa skoliozama moguća je i pojava bola u leđima kao posledica poremećenih biomehaničkih odnosa koštanog i mišićnog sistema.

- Na prognozu skolioza utiču uzrast deteta, lokalizacija krivine, brzina rasta i koštana zrelost pacijenta, odnosno završetak rasta. Lošiju prognozu imaju krivine koje se javljaju u mlađem uzrastu i koje su lokalizovane u višim segmentima kičmenog stuba - napominje dr Mikov.

Kifoza je krivina kičmenog stuba u sagitalnoj ravni,  koja deli telo na levu i desnu stranu, čiji je konveksitet okrenut unazad. Najčešće je lokalizovana u torakalnoj, odnosno torakolumbalnoj regiji. Fiziološka kifoza torakalne kičme iznosi od 20 do 35 stepeni. Funkcionalne kifoze mogu voljno da se koriguju i u ležećem položaju iščezavaju, dok kod strukturalnih kifoza krivina ne iščezava u ležećem položaju.

Ukoliko je stepen krivine  skolioze do 20 stepeni , dete se upućuje samo na korektivne vežbe. Ukoliko je krivina od 20 do 40 stepeni, dete ide na vežbe i nosi mider. Kod krivina većih od 40 stepeni indikovanao je operativno lečenje, a kada je najbolje vreme za operaciju određuje dečji ortoped.

- Kifoze mogu biti kongenitalne, kada nastaju usled nepravilnog razvoja prednjeg ili zadnjeg segmenta tela pršljena, prisutne su već pri rođenju i napreduju tokom rasta, a mogu da budu i stečene i nastaju zbog slabosti leđne muskulature i ligamenata kao posledica dugotrajnih iscrpljujućih bolesti, respiratornih oboljenja, reumatskih bolesti, tumora, traume ili zbog drugih razloga. Stečene kifoze koje nastaju iz nepoznatih razloga zovu se idiopatskim i obično im prethodi loše držanje tela - navodi dr Mikov.

Pri pregledu može da se uoči protruzija glave, odnosno poremećaj držanja vratne kičme, zatim napred povijena ramena, abducirane i podignute lopatice, uvučene grudi, naglašena torakalna kifoza uz naglašenu lumbalnu lordozu, simetrični gibozitet  pri prednjem naklonu tela, relaksacija prednjeg trbušnog zida i prednji nagib karlice. Kifoza je češća kod dečaka adolescentnog uzrasta. U dečjem uzrastu moguća je i pojava juvenilne kifoze, takozvane Šojermanove bolesti. Većina ove dece ima loše držanje tela sa ili bez bolova u leđima. Bol zavisi od aktivnosti i u mirovanju obično popušta.

Pacijent sa kifotičnim lošim držanjem tela u stanju je da zauzme pravilno držanje i aktivno ispravlja svoju kifozu. Pri posmatranju kičmenog stuba sa strane primećuje se naglašena kifotična krivina torakalnog, odnosno torakolumbalnog segmenta, dok je kod strukturalne kifoze prisutna pojačana angulacija na mestu deformiteta.

U terapiji kifoza primenjuje se konzervativno i hirurško lečenje. U okviru konzervativnog lečenja sprovodi se kineziterapija, primenjuju se simetrične vežbe u cilju korekcije kifoze i nošenje midera, a uz nošenje midera potrebno je svakodnevno sprovođenje i korektivnih vežbi. Hirurško-ortopedsko lečenje radi se ukoliko je krivina veća od 60 stepeni, nakon čega je potrebno nastaviti sa korektivnim vežbama.

Na Klinici za dečju habilitaciju i rehabilitaciju godišnje se pregleda oko 13.000 dece iz cele Pokrajine. Imaju 45 postelja i oko 50 zaposlenih, od kojih je devetoro lekara i to sedmoro fizijatara i dvoje neurologa, 18 fizioterapeuta, tri radna terapeuta, 15 sestara i po jednog logopeda i psihologa. Bave se rehabilitacijom, odnosno vraćanjem funkcija koje su postojale, ali su oštećene ili nestale, kao i habilitacijom, što je razvijanje i uspostavljanje funkcija koje se nikada nisu razvile zbog oštećenja ili bolesti u ranom uzrastu deteta.

- Kao posledica  kifoze nastaje smanjena pokretljivost malih zglobova kičme uz pojavu bola kod izvođenja pokreta. Može da se javi i respiratorna insuficijencija, jer je smanjena pokretljivost rebara, a samim tim češće su i respiratorne infekcije, a tokom vremena stvaraju se spondilotične promene na prednjem delu tela pršljena, kao odbrambena reakcija na neravnomerno opterećenje kičme - objašnjava dr Mikov.

Lordoza je povećanje krivine u sagitalnoj ravni sa ispupčenjem okrenutim napred u cervikalnom ili lumbalnom delu kičmenog stuba. Normalna vrednost lordoze u lumbalnoj regiji iznosi od 15 do 30 stepeni. Lordoza je retko urođena, a češće je stečena. Najčešći uzroci za nastanak lordoze su loše držanje tela, urođeno iščašenje kuka, mišićna distrofija, klizanje pršljenova prema napred, zapaljenje kuka i druga stanja koja dovode do disfunkcije mišića karlice.

- Glava je zabačena unazad od linije vertikale, grudni koš je ravan ili ispupčen, pojačana je lordotična krivina u lumbalnom delu, karlica u prednjem nagibu, relaksacija prednjeg trbušnog zida i rekurvatum kolena - navodi dr Mikov.

Ukoliko postoji sumnja na spondilolistezu, radi se RTG snimak kičmenog stuba, gde može da se uoči klizanje pršljena prema napred. U terapiji lordoza najznačajnije mesto zauzimaju korektivne vežbe.

- Cilj vežbi je jačanje oslabljene trbušne muskulature, istezanje mišića pregibača kuka odnosno bočnoslabinskog mišića koji je obično skraćen i  smanjenje prednjeg nagiba karlice. U prevenciji nastanka lordoza značajno mestu zauzimaju sportske aktivnosti, koje se preporučuju i kada je pacijent uključen u korektivne vežbe - naglašava dr Mikov.

LJ. Petrović