Операцијом аортне стенозе продужавају живот и до 20 година

У Институту за кардиоваскуларне болести Војводине у Сремској Каменици годишње се лечи 1.300 пацијената који имају ову дијагнозу, а уради се 340 операција аортне стенозе. Међу факторима ризика за настанак болести су пушење, повишен крвни притисак и поремећај масти у крви, који могу да се превенирају, а у великој мери су присутни у популацији. Један од разлога настанка аортне стенозе су и године живота, на шта не може да се утиче, те се број оболелих повећава са старењем. Болест постепено почиње и временом се погоршава. У почетку може да се лечи лековима, али је касније неопходна замена оштећеног залиска, а ова операција је међу најкомплекснијим операцијама у медицини, У Институту кажу да без операције аортног залиска сваки други пацијент умире у року од две године, а чак четири од пет болесника умире у наредних пет година.

У срцу човека постоје четири срчана залиска и то су трикуспидни, пулмонални, митрални и аортни залистак. Ови залисци имају улогу „вентила“ који пропуштају и усмеравају крв у жељеном смеру, а спречавају њено враћање у супротном смеру и тиме омогућавају нормалан рад срца као пумпе. Захвајујући срчаним залисцима крв се увек креће у истом смеру кроз организам, што је основни услов за нормално функционисање читавог кардиоваскуларног система.

- Аортни залистак се налази између леве коморе срца и аорте, највећег крвног суда у организму, који носи крв из срца у све делове тела. Стеноза аортног залиска, или аортна стеноза, представља обољење које се карактерише ненормалним сужавањем аортног залиска. Због овог сужења аортни залистак не може да се отвара како треба, што спречава крв да пролази из срца у аорту. Да би савладао ово сужење, срчани мишић мора јаче да ради како би „прогурао“ довољно крви у аорту, а потом из аорте у остатак тела. У почетку срце својим појачаним радом успева да обезбеди довољно крви за све делове организма, тако да болест још увек не изазива никакве симптоме, те се ово назива асимптоматска аортна стеноза - каже директор Института професор др Александар Реџек.

Симптоми који су карактеристични за аортну стенозу углавном су последица недовољног допремања кисеоника и хранљивих материја крвљу до различитих органа у телу. Најчешћи симптоми обухватају убрзано замарање, бол или стезање у грудима, вртоглавица, губитак свести.

Како објашњава, сужење аортног залиска временом све више напредује, а срце се због појачаног рада троши и слаби, па у одређеном тренутку долази до ситуације да више не може да обезбеди довољну количину крви за све органе. То је тренутак када почињу да се појављују различите тегобе, односно моменат који представља почетак симптома аортне стенозе.

- Уколико се болест не препозна и не лечи на време, а срце настави да ради под повећаним оптерећењем због постојеће препреке, касније долази до губитка снаге срчаног мишића услед чега се развија стање које се зове срчана слабост. Тада могу да се јаве и други симптоми болести, међу којима су недостатак ваздуха, гушење, слабост, малаксалост, немогућност лежања на равном и отицање ногу - напомиње др Реџек.

Аортни залистак се нормално састоји од три танка троугласта листића. Ови листићи се током сваког срчаног откуцаја отварају да би пропустили крв у аорту, а потом се брзо затварају, чврсто пријањајући ивицама један уз други, како би спечили крв да се врати у срце. Код постојања аортне стенозе ови листићи се смањено и ненормално отварају, па крв отежано пролази кроз аортни залистак.

Далеко најважнија ствар код лечења аортне стенозе је правовремено постављање дијагнозе. Уколико се болест не препозна на време, срце је приморано да ради под повећаним оптерећењем због препреке на аортном залиску. Ово током времена доводи до трајног слабљења снаге срчаног мишића, а могу да буду оштећене и друге срчане структуре, као што је митрални залистак. Због тога је неопходно препознати симптоме и утврдити дијагнозу у почетној фази болести, како би се у правом тренутку предузела операција аортног залиска и спречиле могуће компликације.

Најчешћи узрок аортне стенозе је дегенерација листића аортног залиска услед нагомилавања калцијума. Калцијум је минерал који се нормално налази у организму, важан је за многе процесе који се у њему одвијају и учествује у изградњи костију. Током живота калцијум ношен крвљу прелази преко аортног залиска. Услед микротраума које могу да се појаве на листићима аортног залиска, те последичног запаљења на месту повреде, овај калцијум се постепено накупља унутар њих, што последично узрокује запаљење.

- Ове почетне промене доводе до ограничења покретљивости листића и њиховог отежаног отварања, због чега они бивају изложени још већем стресу и повреди под притиском ударног таласа крви којег својим грчењем ствара снажна лева комора. Тиме се ствара зачарани круг који додатно даље погоршава пропадање залиска, због чега болест има прогресиван и хроничан ток. Овај процес назива се калцификација аортног залиска - објашњава др Реџек.

Листићи аортног залиска су врло танки и флексибилни, међутим под дејством калцификације они очвршћавају, постају задебљали и тешко покретни. Тада листићи више не могу лепо да се отварају, крв отежано пролази из срца у аорту, па настаје аортна стеноза.

Код неких људи, аортни залистак уместо уобичајена три, садржи само два листића који су већи и слабије се отварају. С обзиром да се ови листићи на латинском језику означавају као кусписи, овакво стање назива се бикуспидни аортни залистак. Ово обољење представља урођену срчану ману, што значи да је присутно целог живота. Током детињства и младости дволисни аортни залистак ипак има могућност да пропушта довољну количину крви и тиме омогући нормалан ради срца. Међутим, у одраслом добу овакав залистак почиње да се сужава и постаје подложан оштећењу и накупљању калцијума услед чега се развијају симптоми карактеристични за аортну стенозу.

Према његовим речима, крв нормално током проласка кроз здраве крвне судове има правилан ток, који се одвија бешумно и тече паралелно са зидовима крвног суда, што се назива ламинарни ток. Међутим, када дође до сужења аортног залиска кроз који крв отежано пролази, тада долази до формирања узбурканог и вртложног тока крви, који се назива турбулентни ток и који је одговоран за настанак шума на срцу. Овакав ток крви наноси стрес на зид аорте што временом може да доведе до његовог слабљења, истањивања и проширења. Ово проширење назива се анеуризма и представља једну од најозбиљнијих компликација аортне стенозе.

Аортни залистак може да страда и услед реуматске грознице. Ова болест се јавља након прележане упале грла изазване бактеријама стрептококама. Инфекција грла доводи до активације имунолошког система који потом оштећује срчане залиске. У залисцима се, под дејством овог процеса, ствара ожиљно ткиво, због чега они постају задебљали и међусобно срастају дуж додирних ивица, па због тога више не могу у потпуности да се отварају. Осим аортног залиска, овим процесом могу да буду захваћени и остали срчани залисци, на првом месту митрални залистак.

- У случају појаве симптома потребно је обратити се лекару. Лекар прво узима анамнезу и распитује се о историји болести. Изузетно је важно обавестити лекара о свим симптомима, њиховом почетку, интензитету и трајању. Поред тога, неопходно је да се провери постојање фактора ризика, као и присуство срчаних обољења у породици. Присуство кардиоваскуларних болести у породици знак је могуће генетске склоности ка овим обољењима, па се код ових особа захтевају чешћи прегледи и ригорознија регулација фактора ризика - наглашава др Реџек и додаје како у случају постојања болести у породици, свим особама старијим од 40 година препоручује се преглед срца.

Након тога, лекар приступа физикалном прегледу пацијента. Овим прегледом могу да се открију различити поремећаји као што су отицање чланака и потколеница, губитак телесне тежине, поремећаји периферних пулсева и крвног притиска. Ипак, најчешћи налаз у случају постојања аортне стенозе је присуство шума на срцу који се открива слушањем срца помоћу стетоскопа, односно аускултацијом. Овај шум појављује се на карактеристичном месту на предњем зиду грудног коша и на основу њега лекар може да постави сумњу на постојање аортне стенозе, када треба да упути пацијента на даља испитивања.

Лабораторијске анализе крви могу да покажу неке абнормалности, међутим не постоји ни један специфични показатељ за аортну стенозу. У склопу сваког кардиолошког прегледа обавезно се ради ЕКГ. Код постојања аортне стенозе, ЕКГ може да открије неке неспецифичне промене, као што су поремећаји срчаног ритма или знаци срчаног оптерећења, али исто тако овај налаз може да буде и потпуно уредан.

- Златни стандард за постављање дијагнозе аортне стенозе је ултразвучни преглед срца који се стручно назива ехокардиографија. Ова метода је потпуно безболна и безопасна. Изводи се тако што се на кожу грудног коша у пределу срца прислони сонда величине мобилног телефона, која одашиља ултразвучне таласе. Помоћу тих таласа се на екрану формира слика коју извођач гледа и тумачи. Ехокардиографијом могу да се посматрају срчане шупљине, срчани мишић, као и сви срчани залисци. Осим тога, применом Доплеровог ефекта могу да се измере брзине протока крви кроз различите делове срца и крвне судове - прича др Реџек и напомиње да су ултравучни таласи потпуно нешкодљиви, за разлику од икс-зрака који се примењују код неких других дијагностички процедура. Из тог разлога, ехокардиографија може да се ради и понавља небројено пута, без бојазни од последица радиоактивног зрачења.

У случају недоумица, након ехокардиографије пацијент може да буде упућен на неки од допунских дијагностичких прегледа, као што су рендгенски снимак грудног коша, тест физичким оптерећењем, катетеризација срца, ЦТ скенер или магнетна резонанца.

Према тежини, болести аортна стеноза може да буде блага, умерена и тешка. У случају постојања благе и умерене аортне стенозе, симптоми болести обично нису присутни или су врло благи. Тада је за збрињавање болести довољан третман лековима. Адекватном комбинацијом лекова као што су АЦЕ инхибитори, диуретици и бета-блокатори, срцу се олакшава истискивање крви кроз сужени аортни залистак и на тај начин омогућава допремање довољне количине кисеоника и хранљивих материја до свих делова тела, што спречава настанак тегоба.

Осим тога, неопходна је и промена животног стила пацијента како би се умањили фактори ризика и спречило даље напредовање аортне стенозе. Сви пацијенти морају редовно да одлазе на контроле како би се пратило стање аортног залиска и, у случају напредовања болести, на време предузели даљи кораци.

Временом, сужење аортног залиска може даље да напредује и да дође до развоја тешке аортне стенозе. У том случају почињу да се појављују озбиљне тегобе и тада лекови више нису довољни, већ је неопходно хируршко лечење. Оно подразумева операцију која се изводи резањем грудне кости, стернотомија, како би се приступило срцу и болесном аортном залиску. Осим потпуног пресецања грудне кости, постоје и мање инвазивне методе код којих се аортном залиску присупа само делимичним сечењем грудне кости, што је парцијална стернотомија,  или резом на десној страни грудног коша између ребара.

- Пацијент је у потпуности успаван и повезан на апарат за вештачко дисање, а да би се операција успешно извршила неопходно је заустављање срца на одређено време, када се његова функција надомешћује пумпом за вантелесни крвоток. За овакву врсту операције, која се може сврстати међу најкомплексније операције у људској медицини, неопходан је мултидисциплинарни тим стручњака сачињен од кардиохирурга, кардиолога и анестезиолога, а поред тога и врхунски опремљена операциона сала и јединица интензивне неге, снабдевене широком палетом софистицираних инструмената и апарата - напомиње др Реџек.

Аортни залистак је до тренутка операције већ претрпео тешко, најчешће иреверзибилно оштећење. Његоди листићи су дегенерисани, тешко покретни и срасли, тако да их није могуће „поправити“. Због тога је неопходна замена аортног залиска. Ова процедура подразумева исецање и одстрањивање старог залиска, на чије место се поставља нови вештачки аортни залистак. У односу на материјал од којег је направљен, вештачки залистак може да буде биолошки или механички, од којих сваки има своје предности и недостатке.

Биолошки залистак је направљен од животињског ткива, које у исто време мора да буде флексибилно, али и чврсто. Добија се или од самих срчаних залистака животињског срца, најчешће свињског, или од делова срчане кесе. Пре уграђивања третира се различитим реагенсима како би се спречило одбацивање од стране имунолошког система примаоца и калцификација.

- Након уграђивања, овај залистак бива прожет ћелијама примаоца, тако да он постаје „прихваћен“ и потпуно се стапа са ткивима домаћина. Због тога не постоји бојазан од тромбозе залиска, па није потребна дуготрајна терапија антикоагулантним средствима, у народу познатија као „лекови за разређивање крви“. Ово уједно представља и највећу предност биолошких залистака. Са друге стране, биолошки залистак подложан је оштећењима под дејством истих механизама који су довели до стенозе првобитног залиска, па због тога ови залисци има ограничен век трајања између 10 и 20 година - објашњава др Реџек и додаје како код млађих пацијената којима се угради биолошки залистак постоји велика могућност за потребом поновне операције касније у животу.

Друга опција је уградња механичког залиска. Он се производи од снажних и издржљивих материјала тако да није подложан оштећењу и има дугачак век трајања, знатно дужи од биолошког залиска. Када се једном угради, механички залистак може да траје до краја живота. Пошто су ови залисци направљени од вештачких материјала, они за организам домаћина представљају страно тело и због тога су склони тромбози. Да би се то спречило, пацијенти са механичким залиском морају целога живота да узимају лекове који спречавају згрушавање крви, односно антикоагулантна средства.

- Ова терапија мора веома пажљиво да се користи и прецизно дозира уз редовне контроле, јер неадекватна примена може да доведе до озбиљних компликација. Пацијенти морају да воде рачуна о исхрани, јер храна која је богата витамином К може лоше да утиче на дејство ових лекова - истиче др Реџек и додаје да антикоагулантна терапија утиче на систем за згрушавање крви, па ови пацијенти имају повећан ризик од крварења, што представља основни недостатак уградње механичког залиска.

Због повећане склоности ка крварењу, пацијенти на антикоагулантној терапији морају посебно да се чувају од било каквог вида физичког повређивања. У случају планирања стоматолошких или хируршких интервенција, неопходно је да се под надзором лекара обустави примена ових лекова на неколико дана, како би систем за згрушавање крви имао времена да се опорави. За то време, пацијент мора свакодневно да добија ињекције хепарина у поткожно ткиво, како се механички залистак не би запушио. Са друге стране, недовољно дозирање антикоагулане терапије доводи до формирања крвних угрушака и тромбозе механичког залиска, услед чега се оштећује његова функција. У најгорим случајевима, делови тромба могу да се откаче и крвном струјом пренесу до мозга, где изазивају мождани удар или шлог.

Осим класичне операције помоћу реза на грудном кошу, постоји и нова, знатно мање инвазивна метода која носи назив ТАВИ, што је назив формиран спајањем првих слова енглеских речи које описују процедуру: Transcathеtеr Аортиц Валве Имплантатион – транскатетерска имплантација аортног залиска. Изводи се тако што се у крвни суд на нози или грудима убаци катетер који се потом спроведе до срца. Кроз тај катетер се убацује вештачки залистак и уграђује на место болесног залиска. ТАВИ се примењује код најтежих пацијената, код којих постоји велик ризик за извођење класичне операције. 

Постоје одређени фактори ризика који, уколико су присутни, повећавају могућност развоја аортне стенозе и убрзавају њено напредовање. Иако је калцијум један од криваца за настанак аортне стенозе, примена оралних препарата калцијума не повећава ризик за настанак ове болести. Најважнији фактори ризика за аортну стенозу су старије животно доба, повишен крвни притисак, повишене масноће у крви, пушење, шећерна болест, хронична болест бубрега и зрачење грудног коша.

Аортна стеноза представља најчешће обољење свих залистака срца. Од аортне стенозе нешто чешће оболевају мушкарци, а најизраженија је међу становништвом Европе и Северне Америке. Осим пушења, повишеног крвног притиска и поремећаја масти у крви, један од главних фактора ризика за аортну стенозу је старост. Због тога не чуди податак да се појава ове болести повећава са старењем.

Први симптоми болести обично почињу да се појављују у шестој или седмој деценији живота. Изузетак је урођена срчана мана са бикуспидним аортним залиском, када тегобе могу да почну већ у трећој или четвртој деценији. Истраживања показују да четири одсто особа старијих од 70 година има аортну стенозу, док је у групи људи старијих од 80 година ову болест има готово свака десета особа.

Аортна стеноза је прогресивна болест. Не појављује се изненада и ођедном, већ постепено почиње и током времена се погоршава. Док је аортна стеноза благог и умереног степена, тегобе обично нису изражене па је довољна примена лекова. У том случају, пацијенти морају редовно да иду на кардиолошке контроле, а препоручује се ехокардиографски преглед барем једном годишње, ради праћења стања аортног залиска и остатка срца.

- Када болест достигне тежак степен стенозе, долази до појаве болова у грудима, слабости, вртоглавица и несвестица. Ове тегобе у знатној мери утичу на квалитет живота и физичке могућности, а како време пролази оне се додатно погоршавају. Потом долази до развоја срчане слабости и, на крају, до неизбежне смрти. Без операције аортног залиска сваки други пацијент умире у року од две године, а чак четири од пет умире у наредних пет година - наглашава др Реџек и напомиње како је упрао зато операција аортног залиска најбољи избор за лечење аортне стенозе.

Замена аортног залиска је друга по учесталости операција срца, након уградње бајпаса. Ризик који ова операције носи врло је низак, а током последњих десет година додатно је смањен са 3,4 на 2,6 одсто. Са друге стране, ова операција је крајње ефектан вид лечења.

- Захваљујући изванредном напретку на пољу конструкције вештачких залистака, као и хируршке технике и апарата, пацијенти након ове операције доживе готово нормалану дужину животног века. Prеthodno присутне тегобе се повлаче, а квалитет живота у значајној мери бива унапређен - закључује др Реџек.

Припремила: Љубица Петровић

Фото: Институт за КВБ, архива Дневника