Operacijom aortne stenoze produžavaju život i do 20 godina

U Institutu za kardiovaskularne bolesti Vojvodine u Sremskoj Kamenici godišnje se leči 1.300 pacijenata koji imaju ovu dijagnozu, a uradi se 340 operacija aortne stenoze. Među faktorima rizika za nastanak bolesti su pušenje, povišen krvni pritisak i poremećaj masti u krvi, koji mogu da se preveniraju, a u velikoj meri su prisutni u populaciji. Jedan od razloga nastanka aortne stenoze su i godine života, na šta ne može da se utiče, te se broj obolelih povećava sa starenjem. Bolest postepeno počinje i vremenom se pogoršava. U početku može da se leči lekovima, ali je kasnije neophodna zamena oštećenog zaliska, a ova operacija je među najkompleksnijim operacijama u medicini, U Institutu kažu da bez operacije aortnog zaliska svaki drugi pacijent umire u roku od dve godine, a čak četiri od pet bolesnika umire u narednih pet godina.

U srcu čoveka postoje četiri srčana zaliska i to su trikuspidni, pulmonalni, mitralni i aortni zalistak. Ovi zalisci imaju ulogu „ventila“ koji propuštaju i usmeravaju krv u željenom smeru, a sprečavaju njeno vraćanje u suprotnom smeru i time omogućavaju normalan rad srca kao pumpe. Zahvajujući srčanim zaliscima krv se uvek kreće u istom smeru kroz organizam, što je osnovni uslov za normalno funkcionisanje čitavog kardiovaskularnog sistema.

- Aortni zalistak se nalazi između leve komore srca i aorte, najvećeg krvnog suda u organizmu, koji nosi krv iz srca u sve delove tela. Stenoza aortnog zaliska, ili aortna stenoza, predstavlja oboljenje koje se karakteriše nenormalnim sužavanjem aortnog zaliska. Zbog ovog suženja aortni zalistak ne može da se otvara kako treba, što sprečava krv da prolazi iz srca u aortu. Da bi savladao ovo suženje, srčani mišić mora jače da radi kako bi „progurao“ dovoljno krvi u aortu, a potom iz aorte u ostatak tela. U početku srce svojim pojačanim radom uspeva da obezbedi dovoljno krvi za sve delove organizma, tako da bolest još uvek ne izaziva nikakve simptome, te se ovo naziva asimptomatska aortna stenoza - kaže direktor Instituta profesor dr Aleksandar Redžek.

Simptomi koji su karakteristični za aortnu stenozu uglavnom su posledica nedovoljnog dopremanja kiseonika i hranljivih materija krvlju do različitih organa u telu. Najčešći simptomi obuhvataju ubrzano zamaranje, bol ili stezanje u grudima, vrtoglavica, gubitak svesti.

Kako objašnjava, suženje aortnog zaliska vremenom sve više napreduje, a srce se zbog pojačanog rada troši i slabi, pa u određenom trenutku dolazi do situacije da više ne može da obezbedi dovoljnu količinu krvi za sve organe. To je trenutak kada počinju da se pojavljuju različite tegobe, odnosno momenat koji predstavlja početak simptoma aortne stenoze.

- Ukoliko se bolest ne prepozna i ne leči na vreme, a srce nastavi da radi pod povećanim opterećenjem zbog postojeće prepreke, kasnije dolazi do gubitka snage srčanog mišića usled čega se razvija stanje koje se zove srčana slabost. Tada mogu da se jave i drugi simptomi bolesti, među kojima su nedostatak vazduha, gušenje, slabost, malaksalost, nemogućnost ležanja na ravnom i oticanje nogu - napominje dr Redžek.

Aortni zalistak se normalno sastoji od tri tanka trouglasta listića. Ovi listići se tokom svakog srčanog otkucaja otvaraju da bi propustili krv u aortu, a potom se brzo zatvaraju, čvrsto prijanjajući ivicama jedan uz drugi, kako bi spečili krv da se vrati u srce. Kod postojanja aortne stenoze ovi listići se smanjeno i nenormalno otvaraju, pa krv otežano prolazi kroz aortni zalistak.

Daleko najvažnija stvar kod lečenja aortne stenoze je pravovremeno postavljanje dijagnoze. Ukoliko se bolest ne prepozna na vreme, srce je primorano da radi pod povećanim opterećenjem zbog prepreke na aortnom zalisku. Ovo tokom vremena dovodi do trajnog slabljenja snage srčanog mišića, a mogu da budu oštećene i druge srčane strukture, kao što je mitralni zalistak. Zbog toga je neophodno prepoznati simptome i utvrditi dijagnozu u početnoj fazi bolesti, kako bi se u pravom trenutku preduzela operacija aortnog zaliska i sprečile moguće komplikacije.

Najčešći uzrok aortne stenoze je degeneracija listića aortnog zaliska usled nagomilavanja kalcijuma. Kalcijum je mineral koji se normalno nalazi u organizmu, važan je za mnoge procese koji se u njemu odvijaju i učestvuje u izgradnji kostiju. Tokom života kalcijum nošen krvlju prelazi preko aortnog zaliska. Usled mikrotrauma koje mogu da se pojave na listićima aortnog zaliska, te posledičnog zapaljenja na mestu povrede, ovaj kalcijum se postepeno nakuplja unutar njih, što posledično uzrokuje zapaljenje.

- Ove početne promene dovode do ograničenja pokretljivosti listića i njihovog otežanog otvaranja, zbog čega oni bivaju izloženi još većem stresu i povredi pod pritiskom udarnog talasa krvi kojeg svojim grčenjem stvara snažna leva komora. Time se stvara začarani krug koji dodatno dalje pogoršava propadanje zaliska, zbog čega bolest ima progresivan i hroničan tok. Ovaj proces naziva se kalcifikacija aortnog zaliska - objašnjava dr Redžek.

Listići aortnog zaliska su vrlo tanki i fleksibilni, međutim pod dejstvom kalcifikacije oni očvršćavaju, postaju zadebljali i teško pokretni. Tada listići više ne mogu lepo da se otvaraju, krv otežano prolazi iz srca u aortu, pa nastaje aortna stenoza.

Kod nekih ljudi, aortni zalistak umesto uobičajena tri, sadrži samo dva listića koji su veći i slabije se otvaraju. S obzirom da se ovi listići na latinskom jeziku označavaju kao kuspisi, ovakvo stanje naziva se bikuspidni aortni zalistak. Ovo oboljenje predstavlja urođenu srčanu manu, što znači da je prisutno celog života. Tokom detinjstva i mladosti dvolisni aortni zalistak ipak ima mogućnost da propušta dovoljnu količinu krvi i time omogući normalan radi srca. Međutim, u odraslom dobu ovakav zalistak počinje da se sužava i postaje podložan oštećenju i nakupljanju kalcijuma usled čega se razvijaju simptomi karakteristični za aortnu stenozu.

Prema njegovim rečima, krv normalno tokom prolaska kroz zdrave krvne sudove ima pravilan tok, koji se odvija bešumno i teče paralelno sa zidovima krvnog suda, što se naziva laminarni tok. Međutim, kada dođe do suženja aortnog zaliska kroz koji krv otežano prolazi, tada dolazi do formiranja uzburkanog i vrtložnog toka krvi, koji se naziva turbulentni tok i koji je odgovoran za nastanak šuma na srcu. Ovakav tok krvi nanosi stres na zid aorte što vremenom može da dovede do njegovog slabljenja, istanjivanja i proširenja. Ovo proširenje naziva se aneurizma i predstavlja jednu od najozbiljnijih komplikacija aortne stenoze.

Aortni zalistak može da strada i usled reumatske groznice. Ova bolest se javlja nakon preležane upale grla izazvane bakterijama streptokokama. Infekcija grla dovodi do aktivacije imunološkog sistema koji potom oštećuje srčane zaliske. U zaliscima se, pod dejstvom ovog procesa, stvara ožiljno tkivo, zbog čega oni postaju zadebljali i međusobno srastaju duž dodirnih ivica, pa zbog toga više ne mogu u potpunosti da se otvaraju. Osim aortnog zaliska, ovim procesom mogu da budu zahvaćeni i ostali srčani zalisci, na prvom mestu mitralni zalistak.

- U slučaju pojave simptoma potrebno je obratiti se lekaru. Lekar prvo uzima anamnezu i raspituje se o istoriji bolesti. Izuzetno je važno obavestiti lekara o svim simptomima, njihovom početku, intenzitetu i trajanju. Pored toga, neophodno je da se proveri postojanje faktora rizika, kao i prisustvo srčanih oboljenja u porodici. Prisustvo kardiovaskularnih bolesti u porodici znak je moguće genetske sklonosti ka ovim oboljenjima, pa se kod ovih osoba zahtevaju češći pregledi i rigoroznija regulacija faktora rizika - naglašava dr Redžek i dodaje kako u slučaju postojanja bolesti u porodici, svim osobama starijim od 40 godina preporučuje se pregled srca.

Nakon toga, lekar pristupa fizikalnom pregledu pacijenta. Ovim pregledom mogu da se otkriju različiti poremećaji kao što su oticanje članaka i potkolenica, gubitak telesne težine, poremećaji perifernih pulseva i krvnog pritiska. Ipak, najčešći nalaz u slučaju postojanja aortne stenoze je prisustvo šuma na srcu koji se otkriva slušanjem srca pomoću stetoskopa, odnosno auskultacijom. Ovaj šum pojavljuje se na karakterističnom mestu na prednjem zidu grudnog koša i na osnovu njega lekar može da postavi sumnju na postojanje aortne stenoze, kada treba da uputi pacijenta na dalja ispitivanja.

Laboratorijske analize krvi mogu da pokažu neke abnormalnosti, međutim ne postoji ni jedan specifični pokazatelj za aortnu stenozu. U sklopu svakog kardiološkog pregleda obavezno se radi EKG. Kod postojanja aortne stenoze, EKG može da otkrije neke nespecifične promene, kao što su poremećaji srčanog ritma ili znaci srčanog opterećenja, ali isto tako ovaj nalaz može da bude i potpuno uredan.

- Zlatni standard za postavljanje dijagnoze aortne stenoze je ultrazvučni pregled srca koji se stručno naziva ehokardiografija. Ova metoda je potpuno bezbolna i bezopasna. Izvodi se tako što se na kožu grudnog koša u predelu srca prisloni sonda veličine mobilnog telefona, koja odašilja ultrazvučne talase. Pomoću tih talasa se na ekranu formira slika koju izvođač gleda i tumači. Ehokardiografijom mogu da se posmatraju srčane šupljine, srčani mišić, kao i svi srčani zalisci. Osim toga, primenom Doplerovog efekta mogu da se izmere brzine protoka krvi kroz različite delove srca i krvne sudove - priča dr Redžek i napominje da su ultravučni talasi potpuno neškodljivi, za razliku od iks-zraka koji se primenjuju kod nekih drugih dijagnostički procedura. Iz tog razloga, ehokardiografija može da se radi i ponavlja nebrojeno puta, bez bojazni od posledica radioaktivnog zračenja.

U slučaju nedoumica, nakon ehokardiografije pacijent može da bude upućen na neki od dopunskih dijagnostičkih pregleda, kao što su rendgenski snimak grudnog koša, test fizičkim opterećenjem, kateterizacija srca, CT skener ili magnetna rezonanca.

Prema težini, bolesti aortna stenoza može da bude blaga, umerena i teška. U slučaju postojanja blage i umerene aortne stenoze, simptomi bolesti obično nisu prisutni ili su vrlo blagi. Tada je za zbrinjavanje bolesti dovoljan tretman lekovima. Adekvatnom kombinacijom lekova kao što su ACE inhibitori, diuretici i beta-blokatori, srcu se olakšava istiskivanje krvi kroz suženi aortni zalistak i na taj način omogućava dopremanje dovoljne količine kiseonika i hranljivih materija do svih delova tela, što sprečava nastanak tegoba.

Osim toga, neophodna je i promena životnog stila pacijenta kako bi se umanjili faktori rizika i sprečilo dalje napredovanje aortne stenoze. Svi pacijenti moraju redovno da odlaze na kontrole kako bi se pratilo stanje aortnog zaliska i, u slučaju napredovanja bolesti, na vreme preduzeli dalji koraci.

Vremenom, suženje aortnog zaliska može dalje da napreduje i da dođe do razvoja teške aortne stenoze. U tom slučaju počinju da se pojavljuju ozbiljne tegobe i tada lekovi više nisu dovoljni, već je neophodno hirurško lečenje. Ono podrazumeva operaciju koja se izvodi rezanjem grudne kosti, sternotomija, kako bi se pristupilo srcu i bolesnom aortnom zalisku. Osim potpunog presecanja grudne kosti, postoje i manje invazivne metode kod kojih se aortnom zalisku prisupa samo delimičnim sečenjem grudne kosti, što je parcijalna sternotomija,  ili rezom na desnoj strani grudnog koša između rebara.

- Pacijent je u potpunosti uspavan i povezan na aparat za veštačko disanje, a da bi se operacija uspešno izvršila neophodno je zaustavljanje srca na određeno vreme, kada se njegova funkcija nadomešćuje pumpom za vantelesni krvotok. Za ovakvu vrstu operacije, koja se može svrstati među najkompleksnije operacije u ljudskoj medicini, neophodan je multidisciplinarni tim stručnjaka sačinjen od kardiohirurga, kardiologa i anesteziologa, a pored toga i vrhunski opremljena operaciona sala i jedinica intenzivne nege, snabdevene širokom paletom sofisticiranih instrumenata i aparata - napominje dr Redžek.

Aortni zalistak je do trenutka operacije već pretrpeo teško, najčešće ireverzibilno oštećenje. Njegodi listići su degenerisani, teško pokretni i srasli, tako da ih nije moguće „popraviti“. Zbog toga je neophodna zamena aortnog zaliska. Ova procedura podrazumeva isecanje i odstranjivanje starog zaliska, na čije mesto se postavlja novi veštački aortni zalistak. U odnosu na materijal od kojeg je napravljen, veštački zalistak može da bude biološki ili mehanički, od kojih svaki ima svoje prednosti i nedostatke.

Biološki zalistak je napravljen od životinjskog tkiva, koje u isto vreme mora da bude fleksibilno, ali i čvrsto. Dobija se ili od samih srčanih zalistaka životinjskog srca, najčešće svinjskog, ili od delova srčane kese. Pre ugrađivanja tretira se različitim reagensima kako bi se sprečilo odbacivanje od strane imunološkog sistema primaoca i kalcifikacija.

- Nakon ugrađivanja, ovaj zalistak biva prožet ćelijama primaoca, tako da on postaje „prihvaćen“ i potpuno se stapa sa tkivima domaćina. Zbog toga ne postoji bojazan od tromboze zaliska, pa nije potrebna dugotrajna terapija antikoagulantnim sredstvima, u narodu poznatija kao „lekovi za razređivanje krvi“. Ovo ujedno predstavlja i najveću prednost bioloških zalistaka. Sa druge strane, biološki zalistak podložan je oštećenjima pod dejstvom istih mehanizama koji su doveli do stenoze prvobitnog zaliska, pa zbog toga ovi zalisci ima ograničen vek trajanja između 10 i 20 godina - objašnjava dr Redžek i dodaje kako kod mlađih pacijenata kojima se ugradi biološki zalistak postoji velika mogućnost za potrebom ponovne operacije kasnije u životu.

Druga opcija je ugradnja mehaničkog zaliska. On se proizvodi od snažnih i izdržljivih materijala tako da nije podložan oštećenju i ima dugačak vek trajanja, znatno duži od biološkog zaliska. Kada se jednom ugradi, mehanički zalistak može da traje do kraja života. Pošto su ovi zalisci napravljeni od veštačkih materijala, oni za organizam domaćina predstavljaju strano telo i zbog toga su skloni trombozi. Da bi se to sprečilo, pacijenti sa mehaničkim zaliskom moraju celoga života da uzimaju lekove koji sprečavaju zgrušavanje krvi, odnosno antikoagulantna sredstva.

- Ova terapija mora veoma pažljivo da se koristi i precizno dozira uz redovne kontrole, jer neadekvatna primena može da dovede do ozbiljnih komplikacija. Pacijenti moraju da vode računa o ishrani, jer hrana koja je bogata vitaminom K može loše da utiče na dejstvo ovih lekova - ističe dr Redžek i dodaje da antikoagulantna terapija utiče na sistem za zgrušavanje krvi, pa ovi pacijenti imaju povećan rizik od krvarenja, što predstavlja osnovni nedostatak ugradnje mehaničkog zaliska.

Zbog povećane sklonosti ka krvarenju, pacijenti na antikoagulantnoj terapiji moraju posebno da se čuvaju od bilo kakvog vida fizičkog povređivanja. U slučaju planiranja stomatoloških ili hirurških intervencija, neophodno je da se pod nadzorom lekara obustavi primena ovih lekova na nekoliko dana, kako bi sistem za zgrušavanje krvi imao vremena da se oporavi. Za to vreme, pacijent mora svakodnevno da dobija injekcije heparina u potkožno tkivo, kako se mehanički zalistak ne bi zapušio. Sa druge strane, nedovoljno doziranje antikoagulane terapije dovodi do formiranja krvnih ugrušaka i tromboze mehaničkog zaliska, usled čega se oštećuje njegova funkcija. U najgorim slučajevima, delovi tromba mogu da se otkače i krvnom strujom prenesu do mozga, gde izazivaju moždani udar ili šlog.

Osim klasične operacije pomoću reza na grudnom košu, postoji i nova, znatno manje invazivna metoda koja nosi naziv TAVI, što je naziv formiran spajanjem prvih slova engleskih reči koje opisuju proceduru: Transcatheter Aortic Valve Implantation – transkateterska implantacija aortnog zaliska. Izvodi se tako što se u krvni sud na nozi ili grudima ubaci kateter koji se potom sprovede do srca. Kroz taj kateter se ubacuje veštački zalistak i ugrađuje na mesto bolesnog zaliska. TAVI se primenjuje kod najtežih pacijenata, kod kojih postoji velik rizik za izvođenje klasične operacije. 

Postoje određeni faktori rizika koji, ukoliko su prisutni, povećavaju mogućnost razvoja aortne stenoze i ubrzavaju njeno napredovanje. Iako je kalcijum jedan od krivaca za nastanak aortne stenoze, primena oralnih preparata kalcijuma ne povećava rizik za nastanak ove bolesti. Najvažniji faktori rizika za aortnu stenozu su starije životno doba, povišen krvni pritisak, povišene masnoće u krvi, pušenje, šećerna bolest, hronična bolest bubrega i zračenje grudnog koša.

Aortna stenoza predstavlja najčešće oboljenje svih zalistaka srca. Od aortne stenoze nešto češće obolevaju muškarci, a najizraženija je među stanovništvom Evrope i Severne Amerike. Osim pušenja, povišenog krvnog pritiska i poremećaja masti u krvi, jedan od glavnih faktora rizika za aortnu stenozu je starost. Zbog toga ne čudi podatak da se pojava ove bolesti povećava sa starenjem.

Prvi simptomi bolesti obično počinju da se pojavljuju u šestoj ili sedmoj deceniji života. Izuzetak je urođena srčana mana sa bikuspidnim aortnim zaliskom, kada tegobe mogu da počnu već u trećoj ili četvrtoj deceniji. Istraživanja pokazuju da četiri odsto osoba starijih od 70 godina ima aortnu stenozu, dok je u grupi ljudi starijih od 80 godina ovu bolest ima gotovo svaka deseta osoba.

Aortna stenoza je progresivna bolest. Ne pojavljuje se iznenada i ođednom, već postepeno počinje i tokom vremena se pogoršava. Dok je aortna stenoza blagog i umerenog stepena, tegobe obično nisu izražene pa je dovoljna primena lekova. U tom slučaju, pacijenti moraju redovno da idu na kardiološke kontrole, a preporučuje se ehokardiografski pregled barem jednom godišnje, radi praćenja stanja aortnog zaliska i ostatka srca.

- Kada bolest dostigne težak stepen stenoze, dolazi do pojave bolova u grudima, slabosti, vrtoglavica i nesvestica. Ove tegobe u znatnoj meri utiču na kvalitet života i fizičke mogućnosti, a kako vreme prolazi one se dodatno pogoršavaju. Potom dolazi do razvoja srčane slabosti i, na kraju, do neizbežne smrti. Bez operacije aortnog zaliska svaki drugi pacijent umire u roku od dve godine, a čak četiri od pet umire u narednih pet godina - naglašava dr Redžek i napominje kako je uprao zato operacija aortnog zaliska najbolji izbor za lečenje aortne stenoze.

Zamena aortnog zaliska je druga po učestalosti operacija srca, nakon ugradnje bajpasa. Rizik koji ova operacije nosi vrlo je nizak, a tokom poslednjih deset godina dodatno je smanjen sa 3,4 na 2,6 odsto. Sa druge strane, ova operacija je krajnje efektan vid lečenja.

- Zahvaljujući izvanrednom napretku na polju konstrukcije veštačkih zalistaka, kao i hirurške tehnike i aparata, pacijenti nakon ove operacije dožive gotovo normalanu dužinu životnog veka. Prethodno prisutne tegobe se povlače, a kvalitet života u značajnoj meri biva unapređen - zaključuje dr Redžek.

Pripremila: Ljubica Petrović

Foto: Institut za KVB, arhiva Dnevnika