Oprez sa direktnim oralnim antikoagulansima

Rivaroksaban kod nas je je na Listi lekova dostupan kao “ksarelto”, proizvođača Bajer, dabigatraneteksilat kao Beringerova “pradaksa”, a apiksaban kao “elikvis” kompanije Pfizer.

Nosioci dozvola za ove lekove – Bajer, Beringer i  Pfizer, saopštili su da je je kod pacijenata sa dijagnostikovanim antifosfolipidnim sindromom koji imaju trombozu u anamnezi, primena rivaroksabana povezana s povećanim rizikom od tromboze, u poređenju s varfarinom. Drugi direktni oralni antikoagulansi (apiksaban, edoksaban i dabigatraneteksilat) mogu biti povezani sa slično povećanim rizikom od tromboze u poređenju s antagonistima vitamina K, kao što je varfarin.

Ne preporučuje se primena dirketnih oralnih antikoagulanasa kod pacijenata s antifosfolipidnim sindromom, posebno kod visokorizičnih pacijenata (to su pacijenti kod kojih su pozitivna sva tri antifosfolipidna testa – lupus antikoagulans, antikardiolipinska antitela i anti-beta 2 glikoportein I antitela), kažu u ALIMS-u.

Lekarima se preporučuje da razmotre da li je nastavak terapije direktnim oralnim antikoagulansima za prevenciju tromboembolijskih događaja odgovarajući za pacijente s antifosfolipidnim sindromom, posebno one visokorizične. Takođe, preporučuje se da se razmotri prelazak na terapiju antagonistima vitamina K.

Kako se ističe u saopštenju, nivo dokaza za povećan rizik od tromboza kod pacijenata s antifosfolipidnim sindromom razlikuje se u zavisnosti od toga koji direktni oralni antikoagulans koriste. Trenutno nema dovoljno dokaza da bilo koji od direktnih oralnih antikoagulanasa pruža dovoljnu zaštitu kod pacijenata s antifosfolipidnim sindromom, posebno kod pacijenata s visokim rizikom od razvoja tromboembolijskih događaja. Zato se ne preporučuje primena direktnih oralnih antikoagulanasa kod tih pacijenata.

U februaru ove godine, kompanija Bajer d.o.o, nosilac dozvole za lek ksarelto (rivaroksaban), uputila je pismo zdravstvenim radnicima o preliminarnim rezultatima kliničkog ispitivanja pod nazivom Galileo, koji ukazuju na povećanu stopu smrtnosti kod pacijenata koji su u istraživanju primali ovaj lek. Kliničko ispitivanje faze tri, kod pacijenata nakon transkateterske zamene aortnog zaliska (Transcatheter Aortic Valve Replacement – TAVR) završeno je ranije zbog preliminarnih rezultata koji su ukazivali na povećanje stope smrtnosti zbog bilo kojeg uzroka, zatim tromboembolijskih događaja i krvarenja, kod pacijenata koji su primali rivaroksaban. U toku je analiza rezultata. Medicinskim radnicima naloženo je da se kod pacijenata koji su se podvrgli TAVR metodi obustavi primena rivaroksabana i pacijenti prebace na standarnu terapiju.

Prema izveštaju, u ispitivanju leka rivaroksaban, koji se poredio s varfarinom, kod pacijenata s trombozom u istoriji bolesti, kod kojih je dijatnostikovan antifosfolipidni sindrom i koji imaju visok rizik od tromboembolijskih događaja, ispitivanje je završeno ranije, nakon uključivanja 120 pacijenata, zbog velikog broja zabeleženih tromboembolija kod pacijenata koji su primali ovaj lek. Tromboembolije su se javile kod 12 posto pacijenata (četiri ishemijska moždana udara i tri infarkta miokarda), dok kod pacijenata koji su primali varfarin nisu zabeležene tromboembolije. Velika krvarenja javila su se kod sedam posto pacijenata iz grupe koja je uzimala rivaroksaban i kod tri posto pacijenata na varfarinu.

Što se tiče apiskabana, edoksabana i dabigatraneteksilata, dostupni podaci su ograničeni, jer nema završenih kliničkih ispitivanja kod pacijenata s antifosfolipidnim sindromom. U toku je takvo ispitivanje na apiksaban, ali rezultati još nisu dostupni.

Svi direktni oralni antikoagulansi i dalje su odobreni za lečenje i prevenciju venske tromboebolije, i prevenciju  moždanog udara i sistemske

embolije kod pacijenata s nevalvularnom atrijalnom fibrilacijom i dodatnim faktorima rizika. Takođe, apiskaban, dabigatraneteksilat i rivaroksaban, odobreni su za prevenciju venske tromboembolije kod pacijenata koji se podvrgavaju hirurškom zahvatu ugradnje veštačkog kuka ili kolena.

Rivaroksaban je odobren i u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom, kod pacijenata sa bolešću koronarnih arterija ili simptomatskom bolešću perifernih arterija s visokim rizikom od ishemijskih događaja, kao i u kombinaciji s acetilsalicilnom kselinom ili acetilsalicilnom kiselinom uz dodatak klopidrogrela ili tiklopidina, nakon akutnog koronarnog sindroma.

I. Radoičić