VOJVOĐANSKO ZDRAVLJE Krajnici su prvi čuvar zdravlja celog organizma

Zbog te svoje važnosti potrebno je da se pravilno leče kada su pod upalom, ali isto tako i da se dobro razmisli kada je reč o operaciji da li ih treba vaditi ili ne. Upale ždrela i krajnika su jedan od najčešćih razloga obraćanja lekaru u svim uzrastima, s tim što deca uzrasta dve do tri godine najčešće imaju virusne infekcije, a kod starije dece od pet do 15 godina češće su bakterijske upale.

Šef Odseka za opštu i adolescentnu pedijatriju sa toksikologijom Instituta za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, odnosno Dečje bolnice profesorka dr Aleksandra Stojadinović kaže kako krajnici predstavljaju limfno tkivo koje je sastavni deo jednog prstena limfnog tkiva koji se nalazi oko ždrela. Kod dece je ono oko pete, šeste godine života nešto veće po zapremini u odnosu na odrasle osobe, zato što ima vrlo značajnu imunološku ulogu.

- Nalaze se na ulasku u disajne puteve i zbog toga do krajnika dopiru brojne materije, brojni uzročnici bolesti kao što su virusi, bakterije, koji se susreću prvi put sa našim organizmom. Tonzile, odnosno krajnici, su prva brana, oni štite disajne puteve od prodiranja mikroorganizama niže u disajne puteve, ali štite i ceo organizam, zato što virusi i bakterije koji sadrže antigene, kada dođu u krajnike prolaze kroz otvore na membrani i dolaze u kontakt sa limfnim tkivom koji se nalazi u krajnicima. Tada se naš organizam prvi put susreće sa raznim antigenima i to pokreće stvarenje antitela i druge ćelije, T limfocite, koji će pomoći u odbrani organizma. Krajnici pokreću mehanizam za odbranu od infekcije, ne samo disajnih organa, nego i za ceo organizam. Zato su oni jako značajni. U prvim godinama života deca se sreću sa mnogo različitih mikroorganizama, naročito kada krenu u vrtić i tada krajnici jako mnogo rade i zbog toga su česte i infekcije disajnih puteva, pa između ostalog i krajnika koji se tu nalazi – ispričala je profesorka Stojadinović.

Kod male dece, smatra se da je normalno da u prve tri, četiri godine života, imaju i do osam infekcija disajnih puteva godišnje, kasnije znatno manji broj, ali to ne znači samo upale krajnika. To znači i sekreciju iz nosa, curenje iz nosa, kijanje, kašalj i crvenilo ždrela, odnosno upalu krajnika. Jedan mali broj tih infekcija se odnosi samo na upale krajnika i one su najčešće kod dece od pet do 15 godina. Kod mlađe dece, dve do tri godine upale krajnika su retke, to limfno tkivo nije toliko ni izraženo, kod njih su daleko češće virusne infekcije, dok kod dece od pet do 15 godina od 15 do 30 odsto upala krajnika je uzrokovano alfa hemolitičkim streptokokom grupe B.

- Upale krajnika mogu da budu virusne, bakterijske i uzrokovane nekim netipičnim organizmima. Ako je bakterijska upala karakteriše se izrazitim bolom u ždrelu pri gutanju, povišenom temperaturom, krajnici su crveni, često plameno crveni, na njima mogu da se nalaze beličaste naslage, odnosno gnojni čepovi, malaksalost, limfni čvorovi koji se nalaze ispod donje vilice su uvećani preko jedan centimetar i bolni na pipanje, javljaju se tačkasta krvarenja na resici, mogu da se jave bolovi u trbuhu i povraćanje. Kod neke dece nisu prisutni svi simptomi. Jako je važno da se razlikuju virusne od bakterijskih upala ždrela, jer kod bakterijskih je potrebno lečenje, a kod virusnih nije – kazala je dr Stojadinović.

Kod virusnih upala ždrela najčešće imamo osim bola u ždrelu i curenje iz nosa i često je prisutan kašalj i promuklost, a može da bude i povišena temperatura. Kod nekih virusnih upala, kao što su adeno virus ili Epštajn Bar virus, mogu da se jave beličaste naslage na krajnicima, ali to ne predstavlja bakterijsku upalu grla, jer ove infekcije imaju neke druge simptome. Kod adeno virusa imamo često crvene oči, a kod Epštajn Bar virusa imamo uvećane limfne žlezde u celom telu, uvećanu jetru, slezinu, dosta dugo traje, temperatura nekada može da traje i do tri nedelje. To je vrlo ozbiljna infekcija, ali je deca i adolescenti najčešće prebole bez komplikacija. Epštajn Bar je poznata i kao infektivna mononukleoza i kao bolest poljupca, jer se kod mladih često prenosi poljupcem. Važno je imati na umu da kod osoba koje su prebolele infektivnu mononukleozu, vuris može da se prenosi pljuvačkom još šest meseci. Kod nekih osoba ova infekcija prođe nezapaženo.

- Na osnovu kliničke slike vidi se da li je virusna ili bakterijska upala krajnika, ali ne možemo da budemo sigurni. U nekim slučajevima je neophodno da se uradi bris ždrela. Ako dete ima jasne znake virusne infekcije uopšte nećemo raditi bris ždrela, ali ako klinička slika ukazuje da se radi o bakterijskoj upali ždrela onda uzimamo bris ždrela, a to radimo i u nekim specifičnim situacijama, a to je ako imamo podatak da je dete u porodici ili kolektivu bilo u kontaktu sa obolelima od streptokokne upale ždrela, krajnika, ili ako je povećana učestalost streptokokne upale ždrela u populaciji. U tim slučajevima ćemo obavezno uraditi bris ždrela – objašnjava dr Stojadinović. Postoje dva načina kako se radi ova dijagnostika. Jedan je da se uradi brzi test na streptokok, a drugi je da se uradi klasična kultura brisa ždrela. Kod brzog testa štapićem se uzme bris i rezultati su gotovi za petnaestak minuta, ali je problem što metoda nije dovoljno osetljiva. Osetljivost je oko 70 do 90 procenata, odnosno postoji od 10 do 30 odsto šanse da se ne utvrdi da dete ima streptokoknu upalu ždrela i krajnika, a da je ona ipak prisutna. U tim situacijama, ako je brzi test pozitivan, sigurno se radi o upali, jer test neće prepoznati drugu bakteriju, onda se odmah započinje lečenje. Ali, ako je brzi test negativan onda se obavezno uzima i klasičan bris i radi kultura brisa ždrela, koji se dobija u roku od 24 do 48 sati i koji je daleko osetljiviji i u 95 odsto slučajeva je pouzdan da će otkriti streptokoknu upalu krajnika.

- Što se tiče lečenja, kod virusnih upala krajnika daje se samo simptomatska terapija, sirup ili tablete protiv povišene temperature koji ujedno smanjuje i bol u ždrelu, lozenge za sisanje i smanjenje bola u ždrelu, dovoljno tečnosti, odmaranje koliko pacijentu prija. Što se tiče bakterijske infekcije, koja je najčešće uzrokovana streptokokom, ona se leči antibioticima. Cilj lečenja upale ždrela je da se spreče komplikacije, a one mogu da budu apsces, odnosno gnojna kolekcija u samim krajnicima ili u okolnim tkivima, može da dođe do širenja infekcije u druge delove tela, tako da nastanu apscesi i na drugim mestima i mogu da budu vremenski udaljene komplikacije, koje se javljaju otprilike tri do četiri nedelje nakon infekcije, ako nije adekvatno lečena.  Jedna od njih je akutna reumatska groznica, a druga je akutni poststreptokokni glomulonefritis. Ove komplikacije izazivaju samo pojedini sojevi streptokoka, ali ne znamo koji će izazvati jednu od ove dve komplikacije. Na sreću, sve ređe se dešavaju, jer se streptokokni faringitis sve bolje otkriva i leči. Kod akutne reumatske groznice može da se javi upala zglobova, oštećenje srčanog mišića i može da se javi oštećenje centralnog nervnog sistema, da dete ima nevoljne pokrete u vidu trzaja, promene u ponašanju. Kod akutnog poststreptokoknog glomulonefritisa se stvaraju imunski kompleksi koji se nakupljaju u određenim delovima burega, a kao posledica javlja se smanjeno mokrenje, nastaju otoci oko očiju, na rukama, nogama, oko polnih organa, povišen krvni pritisak. U najtežem slučajevima može da dođe do popuštanja srca, edema pluća, ali kada se na vreme prepozna ovo oboljenje ima veoma dobru prognozu– napominje dr Stojadinović.

Drugi cilj lečenja  upale krajnika je da se izbegne nepotrebna upotreba antibiotika, kako bi se što više smanjila pojava rezistentnih bakterija u populaciji.

- Treba biti dovoljno mudar da lečimo kada treba i da ne lečimo kada to nije potrebno, odnosno oprezno pristupati dijagnostici i terapiji. Dobro je što do sada nije evidentiran nijedan soj streptokoka koji je neosetljiv na prirodne peniciline, ali se na žalost kod nas ne proizvode oni penicilini koji se uzimaju preko usta. Zato koristimo polusintetske peniciline, pre svega amoksicilin, ali mogu da se koriste i cefalosporini prve generacije, klindamicin, klaritromicin, azitromicin, a njih mogu da dobijaju i deca preosetljiva na penicilin. Važno je da se terapija daje redovno i da traje deset dana, osim kada se daje azitromicin, tada traje pet dana. Postoji još jedna opcija za lečenje, a to je da se primeni injekcija benzatin penicilina čije dejstvo je do tri nedelje i praktično jednom injekcijom se izleči streptokokna upala ždrela, ali je ona veoma bolna i zbog toga je izbegavamo, ako imamo pouzdane roditelje i znamo da će redovno i dovoljno dugo da daju terapiju – istakla je dr Stojadinović.

Neka deca su sklona da imaju češće upale ždrela. Nekada dete dobije infekciju novim sojem streptokoka, nekada infekcija nije lečena dovoljno dugo, redovno ili dovoljnom dozom antibiotika, a treći razlog ponovnog oboljevanja je takozvani „ping-pong“ efekat koji se nekada dešava u dečjim kolektivima, jer deca prenose infekciju između sebe, jedno dete se izleči, ali je ponovo dobije od drugih u kolektivu.

Kada govorimo o indikacijama za vađenje nepčanih krajnika, one se razlikuju od indikacija za vađenje trećeg krajnika.

- Kod nepčanih krajnika, razlog za vađenje mogu da budu učestale infekcije ili hronična upala krajnika, ali pre svega apnea u spavanju, odnosno zastoj u disanju tokom spavanja. Kada su krajnici veoma uvećani, oni sužavaju disajni put, a u toku sna značajno opada tonus mišića. Kada dete upadne u duboki san, potpuno se opusti, zatvori se disajni put i vazduh ne ulazi do pluća. Dete pokušava da udahne, ali ne uspeva, onda se budi kada dovoljno poraste koncentracija ugljen-dioksida u krvi, otvara se disajni put i nastavlja da diše.  Zbog uvećanih krajnika javlja se i hrkanje, a preko dana možemo da vidimo da dišu na otvorena usta, imaju unjkav govor. Iste probleme može da izazove i treći krajnik, ako je uvećan. On još može da dovede i do zatvaranja otvora sinusa ili Eustahijeve tube, koja spaja nosni deo ždrela i srednje uvo. Zbo toga se mogu javiti infekcije srednjeg uha ili sinusa. Kada su ove infekcije veoma učestale ili dugotrajne, to može da bude indikacija za vađenje trećeg krajnika. Najčešće indikacije za vađenje sva tri krajnika su smetnje u disanju, kao i eventualno česte infekcije – navela je dr Stojadinović i dodala kako se streptokokna upala ždrela najčešće javlja zimi i u rano proleće, a virusne infekcije ždrela se javljaju najčešće u toku jeseni, zime i proleća, zato što tada više vremena provodimo u zatvorenom prostoru, pa su bliskiji kontakti i lakše dođe do infekcije.

Šef odseka za dečju otorinolaringologiju Klinike za ORL i hirurgiju glave i vrata Kliničkog centra Vojvodine profesorka dr Ljiljana Vlaški smatra kako otorinolaringolog mora da pođe od toga da su krajnici čuvari zdravlja dece, pozicionirani na raskršću aerodigestivnih puteva.

- Krajnici razvoj započinju intrauterino, ali pun razvoj dostižu u postnatalnom periodu. Njihova odbrambena sposobnost bazira na stvaranju brojnih anitela, posebno klase IgA, sekretornih antitela,  na koja nailaze antigene čestice spoljne sredine koje dospevaju udahnutim vazduhom ili nutritivnim putem, čime krajnici upravo predstavljaju prvu liniju odbrane. Krajnici su čuvari zdravlja sve do  momenta dok ne dođe do njihovog oboljevanja – objašnjava profesorka Vlaški.

Kada se govori o operacijama krajnika moguće opcije su odstranjenje trećeg krajnika, koji se zove faringealni krajnik ili adenoid,  odstranjenje trećeg krajnika i nepčanih krajnika ili samo nepčanih krajnika, po pravilu kod uzrasno starije dece. 

Najčešća patološka stanja trećeg krajnika su zapljenska oboljenja (adenoiditisi) i uvećanje trećeg krajnika. Pojavni oblici zapaljenskih procesa trećeg krajnika su akutne upale, ponavljajuće upale i hronične forme zapaljenskog procesa.

- Upravo deca sa ponavljajućim i hroničnim upalama trećeg krajnika su ona koja se operišu. To su deca koja imaju stalnu pojačanu sekreciju iz nosa, stalno slivanje sekreta niz zadnji zid ždrela, koji kod uzrasno male dece  izaziva i kašalj, otežano disanje na nos, često ponavljane upale srednjeg uva, nosa i paranazalnih šupljina, kao i donjih disajnih puteva. Problem je u tome što u okviru tog prolongiranog ili hroničnog zapaljenskog procesa postoji stalnooblažući lepljivi sekret oko krajnika zbog biofilma dokazanog u sluznici, a  predstavlja specifičnu organizaciju bakterija koje se međusobno povezuju, stvaraju dosta kompleksnu trodimenzionalnu masu. Masa biofilma, kao i smanjena metabolička aktivnost bakterija unutar biofilma, smanjuju osetljivost bakterija na antibiotsku terapiju, što objašnjava neuspeh konzervativnog lečenja, te je hirurško lečenje način rešenja problema kod te dece – napominje dr Vlaški.

Prema njenim rečima, ta deca često imaju ponavljane upale srednjeg uva ili jednu od najčeščih formi hroničnog zapaljenskog procesa (sekretorni otitis) koji u svojoj osnovi nije gnojan, već se u prostorima srednjeg uva, zbog remećenja ventilacije, stvara lepljivi sadržaj i posledično tome deca imaju oslabljen sluh. Sama operacija trećeg krajnika ne može da reši i hroničnu upalu srednjeg uva, te se kod te dece radi i otvaranje bubne opne sa aspiracijom  lepljivog sadržaja iz prostora srednjeg uva sa ili bez postavljanje aeracione cevčice, što odlučuje hirurg.

S druge strane su deca sa uvećanim trećim krajnikom, bez kliničkih znakova zapaljenja, čiji pravi razlog nastanka za sada nije potpuno razjašnjen, a dovodi se u vezu sa hroničnim, ponavljajućim zapaljenskim procesima u okružujućim regijama, kao i sa alergijskim zapaljenskim procesima. Uvećan treći krajnik se smatra najčešćim uzrokom opstrukcije gornjih disajnih puteva u dečjem uzrastu.

Indikacije za operaciju trećeg krajnika su hronični ili ponavljajući adenoiditis, ponavljajuće ili hronične upale nosa i sinusa i srednjeg uva, kao i uvećanje trećeg krajnika koje uslovljava nemogućnost disanja na nos sa delimičnim ili potpunim prekidima disanja u toku spavanja, tzv. opstruktivna slip apnea. Deca sa opstruktivnom slip apneom hrču, ali sva deca koja hrču nemaju i opstruktivnu slip apneu, a hrkanje je upravo najčešći simptom koji roditelji navode za svoje dete.  U postavljanju dijagnoze uvećanog trećeg krajnika značajni su razgovor sa roditeljem, pregled deteta i vizualizacija trećeg krajnika. Tipičnu sliku deteta sa uvećanim trećim krajnikom čine bledilo kože lica, izraženiji podočnjaci, zbrisanost nazolabijalnih brazda, opuštenost donje vilice, uska gornja vilica, stisnutost prostora za nicanje zuba, poremećaj zagrižaja.

- Sama operacija izvodi se klasičnim putem, dete je u opštoj anesteziji, postavlja se otvarač za usta, podizanjem mekog nepca odstranjuje se treći krajnik. Intervencija je kratka, oko pet do sedam minuta, ali operacija podrazumeva i premedikaciju, pripremu, uvod u anesteziju i bezbedno izvođenje deteta iz opšte anestezije, što je sve zajedno oko 45 minuta – priča dr Vlaški.

U slučaju povoljnog operativnog i postoperativnog perioda, oporavak dece nakon operacije trećeg krajnika je brz i lak. Deca su već to isto popodne gotovo bez bilo kakvog bola, dobrog opšteg stanja i otpuštaju se sa Klinike, nema nikakve restrikcije u odnosu na unos vrste hrane. Međutim, ova operacija iako je kratkotrajna, može da nosi i moguće komplikacije kao i svaka druga operacija. Najznačajnija komplikacija je krvarenje, koje se po pravilu javlja u ranoj fazi nakon intervencije, bilo da je dete još u operacionoj sali ili u kratkom periodu nakon izlaska. U tom slučaju mora odmah da se reaguje i zaustavi krvarenje, postavljanjem tampona u nosni sprat ždrela, odnosno načini se zadnja tamponada. Kao kasna komplikacija može da se javi stvaranje priraslica u predelu ždrelnih ušća Eustahijevih tuba koje se nalaze postranično u nosnom spratu ždrela, što u kasnijem periodu dovodi do remećenja ventilacije i problema sa srednjim uvom.

- Takođe, deca koja su imala neprepoznat submukozni rascep nepca u postoperativnom periodu mogu da imaju nedovoljnost funkcionisanja mekog nepca, nazofaringealnu insuficijenciju, koja se manifestuje određenim stepenom unjkavosti pri govoru i vraćanjem hrane kroz nos. Poseban oprez je i kod dece koja su u ranom uzrastu imala operaciju nepca zbog rascepa – kazala je dr Vlaški.

Deca od dve do pet godina su deca koja se najčešće operišu, jer je aktivnost trećeg krajnika u tom uzrastu najizraženija, podstaknuta izloženošću uzročnicima infekcije, posebno dece u kolektivu, a i nosni sprat ždrela u kome se nalazi treći krajnik, po svojoj veličini je relativno mali. Rastom deteta dolazi do rasta i uvećanja prostora u kome se nalazi treći krajnik, te u relativnom odnosu nadmašuje veličinu trećeg krajnika.

Kada je reč o operacijama nepčanih krajnika najčešće indikacije su ponavljajuće upale krajnika i njihovo uvećanje koje uzrokuje opstrukciju gornjih disajnih puteva, prekide disanja u toku spavanja i otežano gutanje.

- Veličina palatinalnih krajnika je danas stepenovana na skali od jedan do četiri. Ukoliko krajnici zauzimaju 75 odsto ždrelnog prostora, tada je to trećeg stepena, dok četvrti stepen podrazumeva doticanje krajnika, što predstavlja indikaciju za operaciju. Ponavljajuće upale nepčanih krajnika kod dece mogu da uslove i smanjenje veličine krajnika, koje ne odgovara uzrastu,  što je sasvim sigurno znak hroničnog zapaljenskog procesa, što znači da krajnici treba da se odstrane – istakla je dr Vlaški.

Indikacije za operaciju nepčanih krajnika su i ponovljene epizode stvaranja gnojne kolekcije oko krajnika, peritonzilarni apsces, te sumnja na tumorsku patologiju. Asimetrija krajnika je čest nalaz u kliničkoj praksi i posledica je površnije postavljenog jednog krajnika u svojoj loži, a da su im veličine praktično jednake, ovakav nalaz nije razlog za operaciju. U slučaju izmenjenog izgleda sluznice krajnika i uvećanog limfnog čvora vrata sa iste strane neophodno je odstraniti krajnik sa patohistološkom analizom krajnika.  Još jedna indikacija za operaciju dva krajnika je PFAPA sindrom, koji podrazumeva ponavljana febrilna stanja, aftozni stomatitis, faringitis i limfadenitis.

- Kontraindikacije za operaciju krajnika su stanje akutne upale gornjih disajnih puteva, postojanje poremećenih faktora koagulacije krvi, kratak period od primljene vakcine, što se procenjuje u odnosu na vrstu vakcine ili preležanih dečjih zaraznih bolesti. Operacija nepčanih krajnika se radi takozvanom hladnom tehnikom, u opštoj anesteziji, postavljanjem otvarača za usta, detetu je zabačena glava,  prepariše se i odvaja krajnik, te odstranjuje, a krvarenje se zaustavlja odgovarajućom tehnikom u zavisnosti od stepena krvarenja. Hirurg operiše oko pola sata, a ukupan operativni tok  traje duže. Postoje i druge tehnike primenom ultrazvučnog noža, argonplazma koagulatora, laserska tehnika i slično – napominje dr Vlaški.

- Najznačajnija komplikacija operacije je krvarenje. Ukoliko se pojavi u prvih 24 sata to je takozvano rano krvarenje, a kasnija krvarenja se javljaju od petog do sedmog dana, potencijalno sve do dvadeset i prvog dana. Nakon ove operacije unos tečnosti započinje dva sata od izlaska iz sale i u periodu do deset dana je neophodan unos mekše hrane, umerene temperature, nezačinjena hrana, da se postoperativna loža koja je u procesu zarastanja ne povređuje. Period nakon operacije krajnika je praćen bolom, koji se na prvom mestu smanjuje adekvatnim i redovnim unosom tečnosti uz lekove za smanjenje bola. U prvom danu, pa i naredna dva dana, moguće je da dete ima blago povišenu temperaturu, do 37,5 stepeni Celzijusa, što se objašnjava upravo nedovoljnim unosom tečnosti i prisutnim bolom. Deca se vrlo često žale i na bol u uvu, koji je po pravilu refleksnog porekla i nije odraz zapaljenskog procesa srednjeg uva. Ukoliko je temperatura viša, prelazi 38 stepeni, u toku naredna dva dana, neophodno je dete dovesti na obavezan pregled – objasnila je dr Vlaški.

- Postavlja se pitanje vremena vraćanja deteta u kolektiv, ali tu nema sasvim jasnog stava, zavisi od mišljenja hirurga. Smatram da to ne treba da bude pre nego što prođe 15 dana od operacije. Roditelji često pitaju i za putovanja, letovanja, zimovanja. Ona se ne preporučuju dok ne prođe tri sedmice od operacije krajnika, jer može da dođe do kasnog krvarenja – savetuje profesorka Vlaški.

- Smatra se da krajnike treba operisati ako dete ima više od sedam potvrđenih streptokoknih upala ždrela u toku jedne godine, ili više od po pet godišnje u toku dve godine ili više od po tri godišnje tokom tri godine, a da ima i druge simptome. Neka istraživanja su dokazala da se dve godine nakon vađenja krajnika, broj infekcija izjednačava sa brojem oboljevanja kod dece koja nisu vadila krajnike, te stoga ne treba da se žuri sa vađenjem krajnika. Osim, ukoliko dete ima smetnje u disanju – istakla je dr Stojadinović.

- Svaki čovek ima šest krajnika i to dva nepčana, jedan na bazi jezika, jedan u nosnom spratu ždrela i dva oko Eustahijeve tube, to je kanal koji vodi od nosnog dela ždrela do srednjeg uha. Krajnik koji je u gornjem spratu ždrela, je onaj koji se popularno naziva treći krajnik – kazala je dr Stojadinović.

- Vrlo često imamo decu koja imaju komorbiditet alergijske bolesti i uvećanog trećeg krajnika. Te bolesti imaju slične simptome. Alergija se smatra rizikom za nastanak uvećanja trećeg krajnika. Dokazana je međusobna pozitivna povezanost između alergijskog zapaljenja sluznice nosa i uvećanja trećeg krajnika. Ukoliko dete ima potvrđenu alergijsku bolest disajnih puteva, lečenje alergijske bolesti može da da svoj benefit i da takva deca izbegnu nepotrebnu operaciju trećeg krajnika – kaže dr Vlaški.

- Kod seksualno aktivnih adolescenata može da se javi gonokokna upala ždrela, uzročnik je gonoreja, kod oralnih seksualnih odnosa sa osobom koja je zaražena. Nije lako dokazati ovu upalu. Ima dosta seksualno aktivnih adolescenata i imaju i vaginalne i analne i oralne seksualne odnose, te su svi oblici zaražavanja mogući. Pa i gonokokna upala ždrela – ispričala je dr Stojadinović.

Pripremila: Ljubica Petrović;

„Vojvođansko zdravlje” urađeno je pod pokroviteljstvom Pokrajinskog sekretarijata za zdravstvo