ВОЈВОЂАНСКО ЗДРАВЉЕ Крајници су први чувар здравља целог организма

Због те своје важности потребно је да се правилно лече када су под упалом, али исто тако и да се добро размисли када је реч о операцији да ли их треба вадити или не. Упале ждрела и крајника су један од најчешћих разлога обраћања лекару у свим узрастима, с тим што деца узраста две до три године најчешће имају вирусне инфекције, а код старије деце од пет до 15 година чешће су бактеријске упале.

Шеф Одсека за општу и адолесцентну педијатрију са токсикологијом Института за здравствену заштиту деце и омладине Војводине, односно Дечје болнице професорка др Александра Стојадиновић каже како крајници представљају лимфно ткиво које је саставни део једног прстена лимфног ткива који се налази око ждрела. Код деце је оно око пете, шесте године живота нешто веће по запремини у односу на одрасле особе, зато што има врло значајну имунолошку улогу.

- Налазе се на уласку у дисајне путеве и због тога до крајника допиру бројне материје, бројни узрочници болести као што су вируси, бактерије, који се сусрећу први пут са нашим организмом. Тонзиле, односно крајници, су прва брана, они штите дисајне путеве од продирања микроорганизама ниже у дисајне путеве, али штите и цео организам, зато што вируси и бактерије који садрже антигене, када дођу у крајнике пролазе кроз отворе на мембрани и долазе у контакт са лимфним ткивом који се налази у крајницима. Тада се наш организам први пут сусреће са разним антигенима и то покреће стварење антитела и друге ћелије, Т лимфоците, који ће помоћи у одбрани организма. Крајници покрећу механизам за одбрану од инфекције, не само дисајних органа, него и за цео организам. Зато су они јако значајни. У првим годинама живота деца се срећу са много различитих микроорганизама, нарочито када крену у вртић и тада крајници јако много раде и због тога су честе и инфекције дисајних путева, па између осталог и крајника који се ту налази – испричала је професорка Стојадиновић.

Код мале деце, сматра се да је нормално да у прве три, четири године живота, имају и до осам инфекција дисајних путева годишње, касније знатно мањи број, али то не значи само упале крајника. То значи и секрецију из носа, цурење из носа, кијање, кашаљ и црвенило ждрела, односно упалу крајника. Један мали број тих инфекција се односи само на упале крајника и оне су најчешће код деце од пет до 15 година. Код млађе деце, две до три године упале крајника су ретке, то лимфно ткиво није толико ни изражено, код њих су далеко чешће вирусне инфекције, док код деце од пет до 15 година од 15 до 30 одсто упала крајника је узроковано алфа хемолитичким стрептококом групе Б.

- Упале крајника могу да буду вирусне, бактеријске и узроковане неким нетипичним организмима. Ако је бактеријска упала карактерише се изразитим болом у ждрелу при гутању, повишеном температуром, крајници су црвени, често пламено црвени, на њима могу да се налазе беличасте наслаге, односно гнојни чепови, малаксалост, лимфни чворови који се налазе испод доње вилице су увећани преко један центиметар и болни на пипање, јављају се тачкаста крварења на ресици, могу да се јаве болови у трбуху и повраћање. Код неке деце нису присутни сви симптоми. Јако је важно да се разликују вирусне од бактеријских упала ждрела, јер код бактеријских је потребно лечење, а код вирусних није – казала је др Стојадиновић.

Код вирусних упала ждрела најчешће имамо осим бола у ждрелу и цурење из носа и често је присутан кашаљ и промуклост, а може да буде и повишена температура. Код неких вирусних упала, као што су адено вирус или Епштајн Бар вирус, могу да се јаве беличасте наслаге на крајницима, али то не представља бактеријску упалу грла, јер ове инфекције имају неке друге симптоме. Код адено вируса имамо често црвене очи, а код Епштајн Бар вируса имамо увећане лимфне жлезде у целом телу, увећану јетру, слезину, доста дуго траје, температура некада може да траје и до три недеље. То је врло озбиљна инфекција, али је деца и адолесценти најчешће преболе без компликација. Епштајн Бар је позната и као инфективна мононуклеоза и као болест пољупца, јер се код младих често преноси пољупцем. Важно је имати на уму да код особа које су преболеле инфективну мононуклеозу, вурис може да се преноси пљувачком још шест месеци. Код неких особа ова инфекција прође незапажено.

- На основу клиничке слике види се да ли је вирусна или бактеријска упала крајника, али не можемо да будемо сигурни. У неким случајевима је неопходно да се уради брис ждрела. Ако дете има јасне знаке вирусне инфекције уопште нећемо радити брис ждрела, али ако клиничка слика указује да се ради о бактеријској упали ждрела онда узимамо брис ждрела, а то радимо и у неким специфичним ситуацијама, а то је ако имамо податак да је дете у породици или колективу било у контакту са оболелима од стрептококне упале ждрела, крајника, или ако је повећана учесталост стрептококне упале ждрела у популацији. У тим случајевима ћемо обавезно урадити брис ждрела – објашњава др Стојадиновић. Постоје два начина како се ради ова дијагностика. Један је да се уради брзи тест на стрептокок, а други је да се уради класична култура бриса ждрела. Код брзог теста штапићем се узме брис и резултати су готови за петнаестак минута, али је проблем што метода није довољно осетљива. Осетљивост је око 70 до 90 процената, односно постоји од 10 до 30 одсто шансе да се не утврди да дете има стрептококну упалу ждрела и крајника, а да је она ипак присутна. У тим ситуацијама, ако је брзи тест позитиван, сигурно се ради о упали, јер тест неће препознати другу бактерију, онда се одмах започиње лечење. Али, ако је брзи тест негативан онда се обавезно узима и класичан брис и ради култура бриса ждрела, који се добија у року од 24 до 48 сати и који је далеко осетљивији и у 95 одсто случајева је поуздан да ће открити стрептококну упалу крајника.

- Што се тиче лечења, код вирусних упала крајника даје се само симптоматска терапија, сируп или таблете против повишене температуре који уједно смањује и бол у ждрелу, лозенге за сисање и смањење бола у ждрелу, довољно течности, одмарање колико пацијенту прија. Што се тиче бактеријске инфекције, која је најчешће узрокована стрептококом, она се лечи антибиотицима. Циљ лечења упале ждрела је да се спрече компликације, а оне могу да буду апсцес, односно гнојна колекција у самим крајницима или у околним ткивима, може да дође до ширења инфекције у друге делове тела, тако да настану апсцеси и на другим местима и могу да буду временски удаљене компликације, које се јављају отприлике три до четири недеље након инфекције, ако није адекватно лечена.  Једна од њих је акутна реуматска грозница, а друга је акутни постстрептококни гломулонефритис. Ове компликације изазивају само поједини сојеви стрептокока, али не знамо који ће изазвати једну од ове две компликације. На срећу, све ређе се дешавају, јер се стрептококни фарингитис све боље открива и лечи. Код акутне реуматске грознице може да се јави упала зглобова, оштећење срчаног мишића и може да се јави оштећење централног нервног система, да дете има невољне покрете у виду трзаја, промене у понашању. Код акутног постстрептококног гломулонефритиса се стварају имунски комплекси који се накупљају у одређеним деловима бурега, а као последица јавља се смањено мокрење, настају отоци око очију, на рукама, ногама, око полних органа, повишен крвни притисак. У најтежем случајевима може да дође до попуштања срца, едема плућа, али када се на време препозна ово обољење има веома добру прогнозу– напомиње др Стојадиновић.

Други циљ лечења  упале крајника је да се избегне непотребна употреба антибиотика, како би се што више смањила појава резистентних бактерија у популацији.

- Треба бити довољно мудар да лечимо када треба и да не лечимо када то није потребно, односно опрезно приступати дијагностици и терапији. Добро је што до сада није евидентиран ниједан сој стрептокока који је неосетљив на природне пеницилине, али се на жалост код нас не производе они пеницилини који се узимају преко уста. Зато користимо полусинтетске пеницилине, пре свега амоксицилин, али могу да се користе и цефалоспорини прве генерације, клиндамицин, кларитромицин, азитромицин, а њих могу да добијају и деца преосетљива на пеницилин. Важно је да се терапија даје редовно и да траје десет дана, осим када се даје азитромицин, тада траје пет дана. Постоји још једна опција за лечење, а то је да се примени ињекција бензатин пеницилина чије дејство је до три недеље и практично једном ињекцијом се излечи стрептококна упала ждрела, али је она веома болна и због тога је избегавамо, ако имамо поуздане родитеље и знамо да ће редовно и довољно дуго да дају терапију – истакла је др Стојадиновић.

Нека деца су склона да имају чешће упале ждрела. Некада дете добије инфекцију новим сојем стрептокока, некада инфекција није лечена довољно дуго, редовно или довољном дозом антибиотика, а трећи разлог поновног обољевања је такозвани „пинг-понг“ ефекат који се некада дешава у дечјим колективима, јер деца преносе инфекцију између себе, једно дете се излечи, али је поново добије од других у колективу.

Када говоримо о индикацијама за вађење непчаних крајника, оне се разликују од индикација за вађење трећег крајника.

- Код непчаних крајника, разлог за вађење могу да буду учестале инфекције или хронична упала крајника, али пре свега апнеа у спавању, односно застој у дисању током спавања. Када су крајници веома увећани, они сужавају дисајни пут, а у току сна значајно опада тонус мишића. Када дете упадне у дубоки сан, потпуно се опусти, затвори се дисајни пут и ваздух не улази до плућа. Дете покушава да удахне, али не успева, онда се буди када довољно порасте концентрација угљен-диоксида у крви, отвара се дисајни пут и наставља да дише.  Због увећаних крајника јавља се и хркање, а преко дана можемо да видимо да дишу на отворена уста, имају уњкав говор. Исте проблеме може да изазове и трећи крајник, ако је увећан. Он још може да доведе и до затварања отвора синуса или Еустахијеве тубе, која спаја носни део ждрела и средње уво. Збо тога се могу јавити инфекције средњег уха или синуса. Када су ове инфекције веома учестале или дуготрајне, то може да буде индикација за вађење трећег крајника. Најчешће индикације за вађење сва три крајника су сметње у дисању, као и евентуално честе инфекције – навела је др Стојадиновић и додала како се стрептококна упала ждрела најчешће јавља зими и у рано пролеће, а вирусне инфекције ждрела се јављају најчешће у току јесени, зиме и пролећа, зато што тада више времена проводимо у затвореном простору, па су блискији контакти и лакше дође до инфекције.

Шеф одсека за дечју оториноларингологију Клинике за ОРЛ и хирургију главе и врата Клиничког центра Војводине професорка др Љиљана Влашки сматра како оториноларинголог мора да пође од тога да су крајници чувари здравља деце, позиционирани на раскршћу аеродигестивних путева.

- Крајници развој започињу интраутерино, али пун развој достижу у постнаталном периоду. Њихова одбрамбена способност базира на стварању бројних анитела, посебно класе ИгА, секреторних антитела,  на која наилазе антигене честице спољне средине које доспевају удахнутим ваздухом или нутритивним путем, чиме крајници управо представљају прву линију одбране. Крајници су чувари здравља све до  момента док не дође до њиховог обољевања – објашњава професорка Влашки.

Када се говори о операцијама крајника могуће опције су одстрањење трећег крајника, који се зове фарингеални крајник или аденоид,  одстрањење трећег крајника и непчаних крајника или само непчаних крајника, по правилу код узрасно старије деце. 

Најчешћа патолошка стања трећег крајника су запљенска обољења (аденоидитиси) и увећање трећег крајника. Појавни облици запаљенских процеса трећег крајника су акутне упале, понављајуће упале и хроничне форме запаљенског процеса.

- Управо деца са понављајућим и хроничним упалама трећег крајника су она која се оперишу. То су деца која имају сталну појачану секрецију из носа, стално сливање секрета низ задњи зид ждрела, који код узрасно мале деце  изазива и кашаљ, отежано дисање на нос, често понављане упале средњег ува, носа и параназалних шупљина, као и доњих дисајних путева. Проблем је у томе што у оквиру тог пролонгираног или хроничног запаљенског процеса постоји сталнооблажући лепљиви секрет око крајника због биофилма доказаног у слузници, а  представља специфичну организацију бактерија које се међусобно повезују, стварају доста комплексну тродимензионалну масу. Маса биофилма, као и смањена метаболичка активност бактерија унутар биофилма, смањују осетљивост бактерија на антибиотску терапију, што објашњава неуспех конзервативног лечења, те је хируршко лечење начин решења проблема код те деце – напомиње др Влашки.

Према њеним речима, та деца често имају понављане упале средњег ува или једну од најчешчих форми хроничног запаљенског процеса (секреторни отитис) који у својој основи није гнојан, већ се у просторима средњег ува, због ремећења вентилације, ствара лепљиви садржај и последично томе деца имају ослабљен слух. Сама операција трећег крајника не може да реши и хроничну упалу средњег ува, те се код те деце ради и отварање бубне опне са аспирацијом  лепљивог садржаја из простора средњег ува са или без постављање аерационе цевчице, што одлучује хирург.

С друге стране су деца са увећаним трећим крајником, без клиничких знакова запаљења, чији прави разлог настанка за сада није потпуно разјашњен, а доводи се у везу са хроничним, понављајућим запаљенским процесима у окружујућим регијама, као и са алергијским запаљенским процесима. Увећан трећи крајник се сматра најчешћим узроком опструкције горњих дисајних путева у дечјем узрасту.

Индикације за операцију трећег крајника су хронични или понављајући аденоидитис, понављајуће или хроничне упале носа и синуса и средњег ува, као и увећање трећег крајника које условљава немогућност дисања на нос са делимичним или потпуним прекидима дисања у току спавања, тзв. опструктивна слип апнеа. Деца са опструктивном слип апнеом хрчу, али сва деца која хрчу немају и опструктивну слип апнеу, а хркање је управо најчешћи симптом који родитељи наводе за своје дете.  У постављању дијагнозе увећаног трећег крајника значајни су разговор са родитељем, преглед детета и визуализација трећег крајника. Типичну слику детета са увећаним трећим крајником чине бледило коже лица, израженији подочњаци, збрисаност назолабијалних бразда, опуштеност доње вилице, уска горња вилица, стиснутост простора за ницање зуба, поремећај загрижаја.

- Сама операција изводи се класичним путем, дете је у општој анестезији, поставља се отварач за уста, подизањем меког непца одстрањује се трећи крајник. Интервенција је кратка, око пет до седам минута, али операција подразумева и премедикацију, припрему, увод у анестезију и безбедно извођење детета из опште анестезије, што је све заједно око 45 минута – прича др Влашки.

У случају повољног оперативног и постоперативног периода, опоравак деце након операције трећег крајника је брз и лак. Деца су већ то исто поподне готово без било каквог бола, доброг општег стања и отпуштају се са Клинике, нема никакве рестрикције у односу на унос врсте хране. Међутим, ова операција иако је краткотрајна, може да носи и могуће компликације као и свака друга операција. Најзначајнија компликација је крварење, које се по правилу јавља у раној фази након интервенције, било да је дете још у операционој сали или у кратком периоду након изласка. У том случају мора одмах да се реагује и заустави крварење, постављањем тампона у носни спрат ждрела, односно начини се задња тампонада. Као касна компликација може да се јави стварање прираслица у пределу ждрелних ушћа Еустахијевих туба које се налазе постранично у носном спрату ждрела, што у каснијем периоду доводи до ремећења вентилације и проблема са средњим увом.

- Такође, деца која су имала непрепознат субмукозни расцеп непца у постоперативном периоду могу да имају недовољност функционисања меког непца, назофарингеалну инсуфицијенцију, која се манифестује одређеним степеном уњкавости при говору и враћањем хране кроз нос. Посебан опрез је и код деце која су у раном узрасту имала операцију непца због расцепа – казала је др Влашки.

Деца од две до пет година су деца која се најчешће оперишу, јер је активност трећег крајника у том узрасту најизраженија, подстакнута изложеношћу узрочницима инфекције, посебно деце у колективу, а и носни спрат ждрела у коме се налази трећи крајник, по својој величини је релативно мали. Растом детета долази до раста и увећања простора у коме се налази трећи крајник, те у релативном односу надмашује величину трећег крајника.

Када је реч о операцијама непчаних крајника најчешће индикације су понављајуће упале крајника и њихово увећање које узрокује опструкцију горњих дисајних путева, прекиде дисања у току спавања и отежано гутање.

- Величина палатиналних крајника је данас степенована на скали од један до четири. Уколико крајници заузимају 75 одсто ждрелног простора, тада је то трећег степена, док четврти степен подразумева дотицање крајника, што представља индикацију за операцију. Понављајуће упале непчаних крајника код деце могу да услове и смањење величине крајника, које не одговара узрасту,  што је сасвим сигурно знак хроничног запаљенског процеса, што значи да крајници треба да се одстране – истакла је др Влашки.

Индикације за операцију непчаних крајника су и поновљене епизоде стварања гнојне колекције око крајника, перитонзиларни апсцес, те сумња на туморску патологију. Асиметрија крајника је чест налаз у клиничкој пракси и последица је површније постављеног једног крајника у својој ложи, а да су им величине практично једнаке, овакав налаз није разлог за операцију. У случају измењеног изгледа слузнице крајника и увећаног лимфног чвора врата са исте стране неопходно је одстранити крајник са патохистолошком анализом крајника.  Још једна индикација за операцију два крајника је ПФАПА синдром, који подразумева понављана фебрилна стања, афтозни стоматитис, фарингитис и лимфаденитис.

- Контраиндикације за операцију крајника су стање акутне упале горњих дисајних путева, постојање поремећених фактора коагулације крви, кратак период од примљене вакцине, што се процењује у односу на врсту вакцине или прележаних дечјих заразних болести. Операција непчаних крајника се ради такозваном хладном техником, у општој анестезији, постављањем отварача за уста, детету је забачена глава,  препарише се и одваја крајник, те одстрањује, а крварење се зауставља одговарајућом техником у зависности од степена крварења. Хирург оперише око пола сата, а укупан оперативни ток  траје дуже. Постоје и друге технике применом ултразвучног ножа, аргонплазма коагулатора, ласерска техника и слично – напомиње др Влашки.

- Најзначајнија компликација операције је крварење. Уколико се појави у првих 24 сата то је такозвано рано крварење, а каснија крварења се јављају од петог до седмог дана, потенцијално све до двадесет и првог дана. Након ове операције унос течности започиње два сата од изласка из сале и у периоду до десет дана је неопходан унос мекше хране, умерене температуре, незачињена храна, да се постоперативна ложа која је у процесу зарастања не повређује. Период након операције крајника је праћен болом, који се на првом месту смањује адекватним и редовним уносом течности уз лекове за смањење бола. У првом дану, па и наредна два дана, могуће је да дете има благо повишену температуру, до 37,5 степени Целзијуса, што се објашњава управо недовољним уносом течности и присутним болом. Деца се врло често жале и на бол у уву, који је по правилу рефлексног порекла и није одраз запаљенског процеса средњег ува. Уколико је температура виша, прелази 38 степени, у току наредна два дана, неопходно је дете довести на обавезан преглед – објаснила је др Влашки.

- Поставља се питање времена враћања детета у колектив, али ту нема сасвим јасног става, зависи од мишљења хирурга. Сматрам да то не треба да буде пре него што прође 15 дана од операције. Родитељи често питају и за путовања, летовања, зимовања. Она се не препоручују док не прође три седмице од операције крајника, јер може да дође до касног крварења – саветује професорка Влашки.

- Сматра се да крајнике треба оперисати ако дете има више од седам потврђених стрептококних упала ждрела у току једне године, или више од по пет годишње у току две године или више од по три годишње током три године, а да има и друге симптоме. Нека истраживања су доказала да се две године након вађења крајника, број инфекција изједначава са бројем обољевања код деце која нису вадила крајнике, те стога не треба да се жури са вађењем крајника. Осим, уколико дете има сметње у дисању – истакла је др Стојадиновић.

- Сваки човек има шест крајника и то два непчана, један на бази језика, један у носном спрату ждрела и два око Еустахијеве тубе, то је канал који води од носног дела ждрела до средњег уха. Крајник који је у горњем спрату ждрела, је онај који се популарно назива трећи крајник – казала је др Стојадиновић.

- Врло често имамо децу која имају коморбидитет алергијске болести и увећаног трећег крајника. Те болести имају сличне симптоме. Алергија се сматра ризиком за настанак увећања трећег крајника. Доказана је међусобна позитивна повезаност између алергијског запаљења слузнице носа и увећања трећег крајника. Уколико дете има потврђену алергијску болест дисајних путева, лечење алергијске болести може да да свој бенефит и да таква деца избегну непотребну операцију трећег крајника – каже др Влашки.

- Код сексуално активних адолесцената може да се јави гонококна упала ждрела, узрочник је гонореја, код оралних сексуалних односа са особом која је заражена. Није лако доказати ову упалу. Има доста сексуално активних адолесцената и имају и вагиналне и аналне и оралне сексуалне односе, те су сви облици заражавања могући. Па и гонококна упала ждрела – испричала је др Стојадиновић.

Припремила: Љубица Петровић;

„Војвођанско здравље” урађено је под покровитељством Покрајинског секретаријата за здравство