Vojvođansko zdravlje: Izgladnjivanjem i mršavljenjem se ugrožava zdravlje

Lečenje poremećaja ishrane nije ni malo jednostavno, pogotovo što se dešava da anoreksične devojke umeju dugo da kriju svoje stanje, čak i od ukućana, te na bolničko lečenje dođu pod prisilom roditelja sa 24 kilograma, u kolicima, jer ne mogu da hodaju.

I anoreksija nervoza i bulimija nervoza su predstavnici posebne grupe psihijatrijskih poremećaja koji se nazivaju poremećaji ishrane. Zajednička, dodirna crta im je zabrinutost, preokupiranost i fokusiranost na telesni izgled i telesnu masu, oblik i veličinu tela. Da bi se postavila dijagnoza anoreksije nervoze, potrebno je da telesna masa bude manja od 85 procenata od one preporučene za uzrast, pol i visinu. Pod tim se podrazumeva i odbijanje da se zdrava i normalna telesna masa dostigne u periodu rasta i razvoja, odnosno da se održava u očekivanim okvirima za sve uzrasne kategorije. Sledeći dijagnostički kriterijum za anoreksiju je strah od debljanja i dobijanja na telesnoj masi, iako je ona objektivno manja nego što bi trebala da bude. Zatim i izmenjena, iskrivljena, nerealna percepcija ili doživljaj sopstvenog tela, njegove konture i figure. Još jedan neophodan uslov za dijagnozu je gubitak menstruacije, a potrebno je da izostanu najmanje tri uzastopna ciklusa, kaže psihijatar u Odeljenju za dečju i adolescentnu psihijatriju sa parcijalnom hospitalizacijom Klinike za psihijatriju Kliničkog centra Vojvodine dr Boško Stokin.

Kod bulimije nervoze situacija je donekle drugačija, jer ove osobe imaju uglavnom normalnu masu ili sa manjim otklonima u pravcu viška ili manjka kilograma ili oni variraju. Najlakše se prepozna po ponavljanim epizodama ekstremnog prejedanja koje potom prati takozvano kompenzatorno ponašanje štetno za zdravlje, u cilju sprečavanja gojenja. Najčešće se pribegava samoizazvanim povraćanjima, ali i ostalim načinima kao što su ekscesivno vežbanje, zloupotreba lekova za pražnjenje, laksativa i diuterika.

Po učestalosti oboljevanja ubedljivo dominiraju pripadnice ženskog pola, mada je u poslednje vreme primetan porast muškaraca. Međutim, u zahvaćenoj populaciji i dalje je više od 90 odsto žena. Anoreksija se obično javlja u nešto mlađem uzrastu, to su godine ulaska u pubertet ili mlađe tinejdžerske godine, mada se sada ta granica spušta i na predpubertetski period. Mislim da je naša najmlađa pacijentkinja imala tek 11 godina, devojčica koja je išla u peti razred osnovne škole. Kod bulimije su to kasnije tinejdžerske godine ili mlađe odraslo doba, oko 20. godine života, objašnjava dr Stokin.

Da se pozovemo na stare Latine, raznolikost, raznovrsnost veseli i u životu i u tanjiru, da treba da imaju raznovrsnu, izbalansiranu ishranu, ne treba da pribegavaju dijetama, barem ne strogim i na svoju ruku, a ako je potrebna dijeta onda da se konsultuju, pre svega sa roditeljima, onda i sa stručnim licima. Umerena fizička aktivnost i vežbanje, sa što manje suplemenata i dodataka ishrani. Ako imaju bilo kakav problem, dilemu, nedoumicu, sa čime ne mogu da izađu sami na kraj, ne nalaze rešenje, treba da se obrate za pomoć. Takođe, da budu kritični prema uticajima koji dolaze iz medija i sa društvenih mreža, da neguju prave životne vrednosti, zdrav životni stil, pozitivne misli i ciljeve, da se bogate vrlinama. Uz to i podsetnik da prava lepota dolazi iznutra, apelovao je dr Stokin na mlade.

Prema njegovim rečima, uzrok i mehanizam nastanka poremećaja nije jasan, nema univerzalnog objašnjenja. Postoje faktori rizika koji utiču na njihovu pojavu. Smatra se da je obavezno postojanje biološke ranjivosti, psihološke predispozicije i uticaja životnih događaja i okolnosti. I upravo je jačina i veličina tih sociokulturalnih uticaja ono što izdvaja poremećaje ishrane, njihov značaj u nastanku anoreksije i bulimije je mnogo veći nego kod drugih psihijatrijskih poremećaja. To su uticaji koji dolaze iz svih mogućih medija na promovisanje i afirmaciju  kulta i imperativa telesne lepote i privlačnosti, vežbanja i fitnesa.

- Sve to mora da bude udruženo sa mentalnim sklopom i biološkom osetljivošću. Genetski uticaj je nepoznat, ne postoji mehanizam nasleđivanja. Postoji psihološki profil tih devojčica ili mladih devojaka. One su, po pravilu, perfekcionisti, odlikuje ih usmerenost na akademsko postignuće gde postižu izvanredne rezultate, ambicioznost, introvertnost, krutost mišljenja, niži nivo samopouzdanja. Tu je i njihovo neprihvatanje ženske uloge, želja da se ostane u poziciji deteta, da se izbegnu obaveze i odgovornosti koje nosi odraslo doba. Problem je najpre u suočavanju sa sopstvenom seksualnošću, razvojem sekundarnih polnih odlika i ulaskom u partnerske relacije – napominje dr Stokin i dodaje kako postoji i teorija o nekim na žalost ranim iskustvima seksualnog zlostavljanja, kao i o porodičnoj disfunkciji.

Neželjeni smrtni ishodi se dešavaju kod oko 10 odsto slučajeva, jer organizam više ne može da iznese toliku iscrpljenost. Dolazi do sloma energetskog metabolizma, otkazivanja rada organa, pada imuniteta, zatajenja bubrega, dehidratacije, kardiovaskularnih problema. Uz sve to javlja se i depresija, koja takođe može da vodi ozbiljnim rizicima po život, kazao je dr Stokin.

Kod anoreksije, iako te devojke izgladnjuju svoj organizam i ne unose dovoljno energije, paradoksalno one osećaju višak snage i energije i sve aktivnosti ispunjavaju na prilično visokom nivou postignuća. Telesne komplikacije se vide obično u poodmaklom periodu, to je ekstremna telesna izmršavelost, opstipacija, gubitak koštane gustine koji se povezuje sa hormonalnim poremećajima, negativan uticaj na kardiovaskularni sistem, usporavanje srčanog rada, pad krvnog pritiska, poremećaji na nivou bazalnog metabolizma koji se usporava, dovodi do povećane osetljivosti na hladnoću, imaju nižu telesnu temperaturu. Ako dođe do elektrolitnog disbalansa mogu da se javei ozbiljni poremećaji srčanog ritma i maligne aritmije koje mogu da vode i do iznenadne srčane smrti.

Kod bulimije telesni rizik je najviše vezan za povraćanja i posledice koje ono izaziva, obično na nivou gastrointestinalnog trakta. To su obično oštećenja sluznice želuca, jednjaka sa krvavljenjima, oštećenje zuba i zubne gleđi što dovodi do karijesa, a takođe  preti opasnost od metaboličkih i elektrolitnih poremećaja, što može da vodi u mišićne slabosti i tetaniju, poremećaj srčanog ritma, epileptične napade i druge bolesti.

Što je osoba mlađa odgovornost je veća na odraslima koji su u svakodnevnom kontaktu sa njima. To su pre svega roditelji, pa učitelji, nastavnici i stručnjaci raznih profila, pedijatri, psiholozi, psihijatri. Važna je očuvana, celovita i funkcionalna porodica, da roditelji i ostali autoriteti, daju svojim vaspitnim i obrazovnim radom i životom primer kakve životne vrednosti treba da usvoje, pa i one vezane za ishranu. Treba da postoje zajednički obroci, da se favorizuje raznovrsna, uravnotežena ishrana, da se ne pribegava dijetama, a ako postoji neki višak kilograma da se koriguje u konsultaciji sa stručnjacima, nutricionistima. Celovita, funkcionalna porodica je preduslov svega, a onda i u školama, na časovima biologije i fizičkog, da postoji edukativni, preventivni rad, da se primeti eventualni manjak kilograma i da se nešto dešava i odmah reaguje. U prilog tome mogu da se sprovode i ankete, upitnici, da se vidi koja je učestalost dece koja imaju neki problem i da deca znaju kome mogu da se jave, od školskog psihologa pa na dalje. Pitanje je koliko može da se ograniči uticaj interneta, medija i vršnjaka, koliko dete može da bude pošteđeno toga. Najveća je odgovornost na roditeljima i porodici, istakao je dr Stokin.

Prema njegovim rečima, postoje tri modaliteta lečenja i to su ambulantni, dnevno bolnički, odnosno parcijalna hospitalizacija i stacionarni vid lečenja ili hospitalizacija. Prvi cilj što se tiče anoreksije je uspostavljanje normalne, očekivane ili minimalno prihvatljive telesne težine. Kod bulimije je to uspostavljanje normalnog metaboličkog i elektrolitnog balansa, u smislu da nema povraćanja i da se uspostavi regularan režim ishrane. Drugi korak je izmena rizičnih i štetnih obrazaca ponašanja i treći nivo, krajnji, kada može da se smatra da je došlo do izlečenja, je promena pogrešnih uverenja i stavova vezanih za ishranu.

- Lečenje je multidisciplinarno, treba da postoje i psiholog i psihijatar, u bolničkim uslovima to su medicinska sestra i radni terapeut, pedijatar, internista, endokrinolog, gastroenterolog, ginekolog, nutricionista. Psihoterapija ima značajano mesto u terapiji. Može da bude individualna (kognitivno-bihevioralna, psihoanalitička), može da bude grupna, kao i porodična, uz koje idu i tehnike za promenu ponašanja. Svoje mesto ima i medikamentna terapija. Delotvornija je kod bulimije, ali i kod anoreksije ima svoju primenu. Prva linija tretmana uglavnom su antidepresivi i to oni koji regulišu nivo serotonina. Depresija je češća kod bulimije, a serotonin je, pored kontrole impulsa koja je manjkava u ovom poremećaju, odgovoran i za raspoloženje. Kod anoreksije se takođe primenjuju antidepresivi, a pored njih i niže doze neuroleptika, s primarnim ciljem ublažavanja teskobe i fobičnog straha od hrane i gojaznosti – kaže dr Stokin.

Pacijentkinje dugo prikrivaju svoje stanje i mršavljenje, najčešće izbegavanjem zajedničkih obroka. Nalaze izgovor da po ceo dan budu van kuće, a u prepisci kažu da su jeli. Nose širu odeću i šminku da se maskiraju.

Na lečenje od anoreksije najčešće dolaze pod prisilom ili kada dođu baš do ozbiljnog stadijuma, kada imaju 30 kilograma ili manje, a kod bulimije su uvid u poremećaj i potreba za lečenjem mnogo veći, jer su  devojke s bulimijom starije i sa više pridruženih psiholoških problema tipa depresivnosti, osećanja stida, krivice, gađenja, frustriranosti zbog gubitka kontrole nad jelom. Svega toga u anoreksiji nema ili je manje izraženo jer te devojke imaju osećaj zadovoljstva, ispunjenosti i moći budući da uspevaju da kontrolišu svoj impuls i nagon za uzimanjem hrane, napominje dr Stokin.

Boravak u bolnici zavisi od težine kliničke slike. Obolele od anoreksije su vrlo nezgodne za saradnju i nemotivisane za lečenje, sklone raznim manipulacijama, ali ako se uspostavi dobra saradnja u lakšim slučajevima onda nije potrebna duža hospitalizacija. Tada se vidi da li i koliko jede, da li pribegava skrivenim radnjama, povraćanju, odugovlačenjem sa ishranom. Važno je da sarađuje, prihvata lečenje i da nema straha od obroka. Onda ne treba duža hospitalizacija od nedelju ili dve. Kod onih devojaka koje su i telesno ugrožene, jako izgladnele i mršave, tu je potrebno i telesno zbrinjavanje, podrška ishrani da se dostigne telesna masa na kojoj mogu dalje da se grade terapijski postupci, pre svega psihoterapija. Tada bolničko lečenje može da traje i dva, tri meseca.

U multidisciplinarnom pristupu poremećajima ishrane, uvek je član tima i psiholog i bitan deo tretmana je psihoterapijski tretman, kaže klinički psiholog na Odeljenju za dečju i adolescentnu psihijatriju sa parcijalnom hospitalizacijom Klinike za psihijatriju Kliničkog centra Vojvodine Valentina Šobot. Kakav će tretman biti zavisi i od samog poremećaja, koliko dugo traje, kakva je motivacija za tretman pacijentkinje ili porodice.

Što se tiče poremećaja ishrane među tretmanima koji su se pokazali kao najefikasniji je kognitivno-bihejvioralna terapija, kao oblik tretmana usmeren na promenu određenih iracionalnih i precenjenih ideja koje osobe sa poremećajima ishrane imaju o sebi, svom izgledu i telesnoj težini sa ciljem da se zamene racionalnim stavom i razmišljanjima. Akcenat ove terapije je i na promeni obrazaca ponašanja vezanih za samu ishranu. Na primer, ukoliko je reč o bulimiji insistira se da osoba ima redovne obroka, obučava se, odnosno objašnjava joj se da je preskakanje obroka u stvari okidač prejedanja, ispričala je Šobot.

Kod anoreksije je tretman složeniji i dugotrajniji, jer obolele devojke nemaju uvid u poremećaj, zadovoljne su svojim telesnim izgledom i težinom i nisu motivisane da to menjaju. Zbog toga je osnovni deo tretmana uspostavljanje njihove motivacije i saradnje.

Neki drugi oblici tretmana su dijalektičko-bihejvioralna terapija, koja je isto u osnovi kognitivno-bihejvioralna terapije, gde primenjuje strategije kao što su prihvatanje svojih emocija i telesnih senzacija, vežbanje pune svesnosti datog trenutka, tolerancija stresa, ali je usmerena i na promenu, na emocionalnu regulaciju, interpersonalne veštine.

Ove terapije su se pokazale kao efikasne i značajno dovode do redukcije simptoma, do uspostavljanja adekvatnih obrazaca ishrane. Posebno je važno kod anoreksije prvo uspostaviti neki prihvatljiv minimum telesne težine i tek onda može da se radi ozbiljnija psihoterapija, jer se smatra da  samim prestankom izgladnjivanja, kada one počnu da dobijaju na težini, prestaje opsednutost ishranom i razmišljanje samo o hrani i izgledu, istakla je Šobot.

I u tom delu je važna uloga psihologa, a Šobot kaže da su pacijentkinje obavezne da vode dnevnik ishrane, da beleže šta su pojele, da prate šta su osećale kad su pojele neku količinu hrane. Često je to praćeno grižom savesti i ljutnjom, pa se radi na tome kako da prevaziđu ove emocije. Saradnja sa obolelima od anoreksije zna da bude jako teška, oni poremećaj doživljavaju kao nešto što im ne smeta, zadovoljni su svojim mršavim izgledom, jako se plaše gubitka kontrole nad ishranom i pokazuju veliki otpor uzimanju hrane, jer se plaše da će otići u drugu krajnost i preterano dobiti na telesnoj težini. Onda pokazuju snažan otpor prema uzimanju hrane, prema bilo kakvim intervencijama, uveravanjima, sugestijama u pogledu toga da nešto treba da promene.

- Mogu da budu veoma manipulativne, da utiču na roditelje i uvere ih da im nije potrebno ni lečenje ni tretman, da će one same kod kuće moći da reše problem ishrane. Često se roditelji povlače pred tim njihovim zahtevima, jer one kažu da će se promeniti, da teško podnese bolničku atmosferu, pa roditelji popuštaju iz želje da ih zaštite i odugovlače odlazak na tretman. Tu su onda problem i stavovi roditelja, kada ne uvide da je važno da one što pre započnu lečenje, upozorava Šobot i dodaje kako je zbog toga jako važna i porodična terapija, posebno kod mlađih devojaka gde ima veći efekat.

Mnogo je bolje kada se ranije krene sa tretmanom, dok poremećaj ne traje dugo, dok se nije ustalio. Važno je da se reaguje čim se primete simptomi. Postoji u terapiji Modsli model, koji se zasniva na postavkama porodične terapije, gde je u prvoj fazi terapije važno roditeljima vratiti kontrolu nad ishranom deteta, da su u obavezi da pripremaju obroke, da odrede količinu hrane, da insistiraju da dete pojede obrok. Preuzmajući kontrolu nad ishranom roditelji uspostavljaju svoj autoritet i veću moć u porodičnom sistemu, jer inače tu moć preuzima dete, kome se popušta i roditelji su potpuno bespomoćni. U drugoj fazi,  kako dete počinje da dobija na telesnoj težini, polako mu se prepušta deo kontrole nad sopstvenom ishranom, ono samo više učestvuje u određivanju količine i vrste hrane,  i u završnoj fazi se radi na tome da je ono više samostalno, nezavisno, fokus je na porodičnim relacijama, problemima koji su u osnovi u porodici.

U pitanju su vrlo ozbiljni poremećaji, koji mogu da budu i životno ugrožavajući, nekad i sa smrtnim ishodom usled telesnih posledice izgladnjivanja. Imali smo slučaj da nam dođe devojka sa 24 ili 25 kg, dovedu je roditelji, perfektno je našminkana, ima sređenu frizuru, nokte, a u stanju koje je životno ugrožavajuće, ne može da hoda, u kolicima je dovedu. U tom slučaju jedini izbor je prisilno lečenje, u pitanju je spasavanje života. Tada je prvi korak  nahraniti pacijentkinju, sprovesti nutritivnu rehabilitaciju, rekla je Šobot.

Poremećaj se nekada hronificira i smatra se da 10 do 20 odsto devojaka sa anoreksijom ima trajniji poremećaj, koji se manifestuje i u odraslom dobu. Kod 30 do 50 odsto se razreši problem i kasnije nesmetano funkcionišu, a oko 30 odsto njih pokazuje  poboljšanje, imaju kraće recidive, 20 odsto njih je bez poboljšanja. Bulimične devojke imaju bolju prognozu. Oko 50 odsto se potpuno oporavi, 30 odsto ima određene smetnje, a oko 20 odsto  ima hronificiran oblik. Njima sam poremećaj izaziva određenu emocionalnu patnju i tegobe, imaju snažna osećanja krivice i stida kad se prejedaju, nisu zadovoljne svojim ponašanjem, tako da su više motivisane za tretman, pa je on i efikasniji, ispričala je Šobot.

Dužina trajanja psihoterapijskih tretmana je individualna i zavisi od tipa poremećaja i da li ima nekih udruženih problema, a često su ove devojke depresivne, imaju suicidalna razmišljanja, anksiozne poremećaje, bulimične devojke mogu da zloupotrebljavaju supstance. Mogu da postoje određeni problemi i na planu ličnosti, jer su devojke sa anoreksijom često perfekcionističke strukture, opsesivne, niskog samopouzdanja, a bulimične su više emocionalno nestabilne, impulsivne, zbog toga i sklonije rizičnijem ponašanju. Ove udružene probleme, takođe, treba tretirati u okviru psihoterapije.

Kognitivne terapije su dosta kratke, traju nekoliko meseci, porodična terapija može da traje i duže, obično su seanse jednom nedeljno. Ukoliko adolescentkinja ima neke udružene probleme na nivou ličnosti, u smislu poremećaja ličnosti, onda su to dugotrajne terapije i mogu da traju i nekoliko godina.

Praktično adolescentkinje pratimo kroz njihovo odrastanje. Često postoje periodi kad se hospitalizuju, pa budu bolje, pa se ponovo hospitalizuju. To je proces koji nekada dugo traje, a nekada se brzo reši. Znamo dosta pacijentkinja koje su  prvo lečene kod nas na adolescentnoj psihijatriji, pa se posle leče na  odeljenjima za odrasle, tako da lečenje može da traje i godinama. Uzroci su brojni i u pitanju je sklop faktora, genetskih, bioloških, faktora vezanih za dispozicije ličnosti, za porodične uslove, doživljene traume. U osnovi imaju nisko samopoštovanje, pa često okidač može da bude provokacija u socijalnoj sredini. Na primer, vršnjaci kažu da se ugojila ili da treba da smrša i to je okidač da započnu dijetu nad kojom kasnije potpuno izgube kontrolu. Kad se anoreksija razvije nema osećaja gladi i ta kontrola nad ishranom im daje osećaj moći, da su jake i snažne, da ne podležu nagonima kojima ostali ljudi podležu, prija im i zato se toga teško odriču, ispričala je Šobot i napomenula da se kod ovih pacijentkinja praktično na neki način gubi kontakt sa realnošću, one sebe vide na potpuno iskrivljen način.

Zanimljivo je da se  porodice adolescentkinja sa anoreksijom prezentuju kao savršene, gde uopšte nema konflikata i problema, i jedini problem je u stvari devojka koja ima poremećaj. To su porodice koje su sklone da izbegavaju bilo kakvu otvorenu razmenu emocija, koje izbegavaju konflikte, koje deluju prezaštitničko, a u stvari su kontrolišuće. Smatra se da upravo u adolescenciji dolazi do poremećaja ishrane, jer je to period kada je važno da se adolescent osamostaljuje, da mu roditelj daje više slobode i nezavisnosti i da su to porodice koje u stvari imaju problem da puste decu da se osamostale, da prihvate porodične promene, da dete postepeno odlazi od kuće. Onda se razvija poremećaj ishrane kao neki simptom koji u stvari treba da zadrži porodicu u preadolescentnoj fazi, da nekako zaustavi rast i razvoj adolescentkinje i da porodica ne mora da se suoči sa tim odvajanjem koje predstoji, ukazala je Šobot.

Često iza njihovog perfekcionizma stoji u stvari nesigurnost, posebno u adolescentnom periodu, kada se suočavaju sa pubertetskim promenama na nivou tela, dobijanjem  na telesnoj težini i telesnim oblinama. U tom periodu devojkama je jako važan telesni izgled i prihvatanje nove slike o sebi, te podležu socijalnim pritiscima. To je najosetljiviji period, od nekih 13, 14 godina, a jave se i mnogo mlađe pacijentkinje sa 10 ili 11 godine, ali one bolje reaguju na tretman. Na njih može lakše da se utiče. Najveća je učestalost anoreksije na uzrastu od 17, 18 godina, dok je početak poremećaja kod bulimije nešto kasniji, između 17 i 20 godine.

- Jako je važno da im se ostave otvorena vrata, da i kasnije mogu da dođu i jave se kad imaju neki problem, a važna je podrška i roditeljima, da ne okrivljuju dete,  da se sa njima uspostavi dobra komunikacija, da razumeju poremećaj i da je potreban tretman.Važno je da znaju da uvek mogu da dođu, i kad osećaju bilo koju drugu tegobu, naglasila je Šobot.

Veoma često, bilo ambulantno ili bolnički, imaju pacijentkinju sa poremećajem ishrane. Istraživanja su pokazala da veliki broj devojaka u nekom periodu drži dijetu i da su nezadovoljne svojim izgledom, čak više od pola njih u završnim razredima osnovne škole i u srednjoškolskoj populaciji, i u stvari to držanje dijete često bude okidač za poremećaje ishrane. Tako da je važna prevencija u školskom uzrastu, da se tada radi na tome da se osveste o zdravim stilovima života.

Pacijentkinje koje boluju od anoreksije dnevno unose jako male količine hrane. Piju dosta tečnosti, vodu i kafu, ali unos hrane je neverovatno, nezamislivo mali. Simboličan. Pola jabuke, pola paradajza ili krastavac, upozorio je Stokin.

- Nema razlike između ruralnih i urbanih sredina, jer su svi izloženi istim društvenim mrežama, medijima i veliki je vršnjački pritisak, u pitanju su vrednosti koje se ovim putem promovišu. Važno je da sebe ne vrednuju na osnovu fizičkog izgleda, nego na osnovu drugih vrednosti. Pokazalo se da su otpornije na pritisak one adolescentkinje koje sebi vrednuju na osnovu nekog akademskog, sportskog postignuća ili socijalniih veština, u odnosu na adolescentkinje koje pridaju veliku važnost fizičkom izgledu i misle da su vredne samo ako su lepe i mršave. Bitno je i da pedijatri, nastavnici, treneri na vreme primete znake, da se što pre reaguje, pre nego što se poremećaj razvije – zaključila je Šobot i napomenula kako se danas pomalo menjaju standardi telesnog izgleda, modna industrija uvodi različite modele, manekenke nisu više jako mršave kao ranije, postoje i „plus sajz“ manekenke, promovišu se i drugi medijski popularni modeli fizičkog izgleda, poput Kim Kardašijan i drugih, tako da i to utiče na devojke.

Ljubica Petrović

Foto: LJ. Petrović, privatna arhiva, arhiva “Dnevnika”