Rak prostate je najčešće maligno oboljenje muškaraca

U Klinici za urologiju Kliničkog centra Vojvodine svake godine urade između 80 i 100 operacija raka prostate i to onim obolelima koji mogu da se izleče, a i zračnu terapiju dobije značajan broj bolesnika. Načelnik Odeljenja za minimalno invazivnu hirurgiju Klinike profesor dr Jovo Bogdanović kaže da se operacije ovog karcinoma uglavnom rade u Kliničkom centru Vojvodine i da se retko izvode u drugim ustanovama. Poručuje da bi svi muškarci stariji od 50 godina trebalo bar jednom godišnje da dođu na pregled kod urologa, urade testiranje prostata specifičnog antigena (PSA) i transrektalni ultrazvuk, jer se tako bolest otkriva u ranijem stadijumu, kada su bolje prognoze.

- Najčešće se bolest otkriva kod ljudi u šestoj i sedmoj deceniji života. Naš najmlađi operisan pacijent imao je 46 godina, a najstariji 78 godina. Što su ljudi stariji, to je više karcinoma prostate - navodi dr Bogdanović i dodaje da se produženjem životnog veka i poboljšanjem dijagnostičkih procedura, pre svega zahvaljujući PSA testiranju, otkriva sve veći broj pacijenata sa ovom bolešću.

Prostata je žlezdano-mišićni organ, koji oblikom podseća na kesten, te se često zove i kestenjača. Normalna prostata odraslog muškarca je veličine mandarine, a čvorić tumora može da bude veličine zrna graška, te stoga ni na pregledu ne može da se napipa.

- Bolest na početku nema simptoma, niti se znaci bolesti uočavaju pregledom. Tegobe sa mokrenjem nisu karakteristične samo za karcinom prostate, već ih imaju i oboleli od dobroćudnog uvečanja prostate.  Kada se pojave simptomi raka prostate, bolest je često neizlečiva, ali dobro je što to nije bolest od koje se brzo umire - ističe profesor Bogdanović i napominje da je preživljavanje i kod najmalignijih formi od šest do sedam godina.

Prostata ima sekretornu i hormonsku funkciju, a pod direktnim je uticajem polnog hormona, testosterona. Najčešće bolesti prostate su prostatitis, odnosno upala, potom benigna prostatična hiperplazija, odnosno benigno uvećanje prostate, te karcinom prostate.

U početnom stadijumu karcinom prostate prolazi bez simptoma. Vremenom se pojavljuju isti znaci bolesti kao i kod benignog uvećanja prostate, koju karakteriše urgentno, učestalo i noćno mokrenje, čekanje na početak mlaza, napinjanje trbušnih mišića, oslabljen ili isprekidan mlaz urina, kapanje nakon završenog mokrenja, uz osećaj nelagodnosti u donjem delu trbuha, pa i potpunog prestanka mokrenja. Vrsta i intenzitet simptoma karcinoma prostate zavise od raširenosti bolesti. Može da se pojavi i krv u urinu, kao i krv u spermi. Profesor Bogdanović ističe kako tumor može da se širi lokalno, tako što zahvata susedne organe, odnosno semene kesice, mokraćnu bešiku, debelo crevo ili zid karlice. Ukoliko metastazira, onda mogu da budu zahvaćeni limfni čvorovi, kao i odaljeni organi, najčešće kosti karlice i lumbalnog dela kičme, što može da uzrokuje simptome išijalgije. Takođe, mogu da budu zahvaćene i druge kosti. Bolest može da metastazira u pluća, jetru i druge solidne organe, ali mnogo ređe nego u kosti.

Glavni faktori rizika za nastanak bolesti su godine života, rasna pripadnost, najčešće obolevaju ljudi crne rase, a postoje i nasledne predispozicije. Dokazano je i da progresiju bolesti utiču i spoljni faktori, poput načina ishrane, seksualne aktivnosti, upotreba alkohola, izlaganje ultraviolentnom zračenju.

Načelnik Kabineta za funkcionalnu urologiju Klinike docent dr Dimitrije Jeremić navodi da se rak prostate retko otkrije kod ljudi mlađih od 50 godina, a srednja životna dob u kojoj se bolest javlja je 68 godina, odnosno kod 63 odsto obolelih bolest se otkriva u dobu od 65 i više godina. Pojava bolesti češća je kod direktnih srodnika i rizik od obolevanja dva puta je veći u prvoj liniji, a ukoliko ima više obolelih srodnika, rizik se povećava od pet do 11 puta, te postoji mogućnost ranijeg nastanka bolesti.

- Rak prostate danas se otkriva uglavnom u sklopu rutinskih sistematskih pregleda posle 50. godine života, kod osoba koje nemaju simptome, poremećaj mokrenja ili ejakulacije. Tim pacijentima se uradi rektalni pregled, PSA i ultrazvučni pregled. Kod osoba koji imaju neki od faktora rirzika za nastanak bolesti, pre svega nasledni faktor, odnosno, ako su rak prostate imali otac, brat, stric ili ujak, savetuju se prvi pregledi od 40. godine - kaže dr Jeremić. Kada se postavi dijagnoza ovog karcinoma, mora da se odredi stadijum bolesti, kako bi se znalo da li je tumor lokalizovan samo na prostatu ili je došlo do diseminacije, to jest širenja. Određivanje stadijuma daje uvid u dalje širenje bolesti, što je izuzetno važno zbog određivanja optimalnog tretmana, a određuje se i gradus tumora, prema takozvanom Glisonovom skoru.

Postoje četiri stadijuma bolesti i u prvom je zahvaćen samo mali deo prostate, a većina ćelija ima normalnu građu i očuvana je žlezdana struktura. U drugom stadijumu tumorska masa može da se napipa tokom pregleda, a zahvaćen je veliki deo organa. U trećem stadijumu tumor se proširio van prostate, a u četvrtom postoje i udaljene metastaze.

Gradiranje tumora dozvoljava bolju prognozu, a Glisonov sistem gradira tumor na osnovu mikroskopskih nalaza tkiva uzetih biopsijom. Prognoza zavisi od gradusa, te agresivniji tumori sa skorom od 8 do 10 imaju lošu prognozu i smrtni ishod u kratkom periodu, dok tumori nižeg gradusa, do šest, imaju bolju prognozu. Gradus od jedan do pet ima mortalitet između šest i 11 odsto tokom 20 godina. Karcinomi prostate obično sporo rastu, tako da se simptomi javljaju za nekoliko godina.

PSA je tumorski marker za karcinom prostate i nezamenjiv je u dijagnostici ovog oboljenja, određivanje stadijuma razvoja tumora i praćenje rezultata različitih metoda lečenja pacijenata. Povećanje nivoa PSA u krvi, nastaje kao posledica oštećenja ćelijske arhitekture u žlezdanom tkivu.

- Visok PSA ne podrazumeva da pacijent ima rak, jer može da ukazuje i na zapaljenje prostate ili dobroćudno uvećanje prostate. Kod pacijenata u dobu od 50 ili 60 godina koji imaju vrednost PSA 0,5 ili 1,0 ng/ml, postoji manja verovatnoća oboljevanja od karcinoma prostate. Poseban rizik za pojavu karcinoma prostate predstavlja krvno srodstvo sa obolelima od ove bolesti. Bliski rođaci obolelih treba da se podvrgnu redovnim kontrolama počevši od 40. godine, za razliku od ostalih kojim se to savetuje nakon 50. godine života - napominje profesor Bogdanović.

Digitorektalni pregled je pre nastanka PSA bio jedini način da se postavi sumnja na rak prostate. Ovim pregledom se procenjuje veličina prostate, njena čvrstina, bol na pritisak, te prisustvo i veličinu eventualnih tumorskih promena. Čak je i odstupanje od simetrije prostate izvesna sumnja na pojavu oboljenja.

Biopsija prostate može da se načini kroz debelo crevo ili preko kože međice. Posebnim iglama se dobija tkivo prostate, koje se šalje na patohistološku analizu u cilju potvrđivanja dijagnoze raka. Bez patohistološke potvrde bolesti ne može da se pristupi lečenju. Ukoliko biopsijom nije potvrđen karcinom prostate, a postoji visoka sumnja da da bolest postoji, potreno je ponoviti biopsiju za tri do šest meseci.

Kada se biopsijom potvrdi karcinom prostate, sledi procena raširenosti bolesti, za šta se koriste CT, magnetna rezonanca, te PET CT  i scintigrafija kostiju.

Da bi se započelo lečenje, pored određivanja stadijuma bolesti, uzimaju se u obzir i godine pacijenta, očekivano preživljavanje, istovremeno prisustvo drugih bolesti. U zavisnosti od ovih faktora, kao i od želje samog bolesnika, opcije lečenja su radikalna prostatektomija, odnosno hirurško lečenje, zračna terapija, brahiterapija, fokalna terapija, hemioterapija ili nova hormonska terapija.

Radikalna prostatektomija je hirurško lečenje raka, a preduslov za nju je očekivano desetogodišnje preživljavanje, kao i odsustvo drugih bolesti, a kod nas se najčešće rade otvorene i laparoskopske operacije.

- Radikalna prostatektomija spada među najkompleksnije operacije u urologiji. U sklopu operacije uklanja se prostata sa kapsulom i semenim kesama i kreira se novi spoj mokraćne bešike i mokraćne cevi. Zbog rizika širenja tumora u limfne čvorove, potrebno je i njih odstraniti, posebno kod bolesnika sa malignijim oblikom bolesti, odnosno loše diferentovanim tumorima, kao i većim volumenom tumora u biopsiji prostate. Trajanje operacije, kao i njen rezultat, zavisi od spretnosti i uvežbanosti hirurškog tima, potrebe za uklanjanjem limfnih čvorova, kao i lokalnog nalaza na koji utiču proširenost bolesti,  zapaljenske promene u karlici, ožiljno tkivo nakon prethodnih operacija. Operacija može da traje od 90 minuta, pa i do više od četiri sata - objašnjava profesor Bogdanović.

Operacija je svezana sa komplikacijama koje se očituju nevoljnim gubitkom mokraće i gubitkom polne moći. Ipak, postoji mogućnost da se tokom operacije sačuvaju nervi odgovorni za potenciju, barem sa strane gde nema tumora. Normalizacija mokrenja nakon operacije traje do šest meseci, dok je oporavak potencije moguć posle operacija sa poštedom nerava i može da traje i do godinu dana, uz terapiju. U slučajevima agresivnijeg oblika raka nije ni opravdano očuvanje funkcije erekcije, jer se u tom slučaju rizikuje onkološki ishod operacije, koji je najvažniji cilj. Izostanak ejakulacije i neplodnost posledica su presecanja semenih puteva, koji prolaze kroz prostatu. Kod pacijenata koji planiraju očinstvo, potrebno je pre operacije da se uradi krioprezervacija semena ili da se spermatozoidi posle operacije dobiju nekom od aspiracionih tehnika. Kontrole nakon operacije podrazumevaju praćenje bolesnika, kao i PSA, kvaliteta mokrenja, kao i seksualne funkcije, kako bi se na vreme uočio eventualni povratak bolesti.

U zavisnosti od raznih faktora, pokušava se očuvanje neurovaskularnih peteljki, odnosno potencije i seksualne funkcije, ali to nije moguće kod svih pacijenata. Dr Bogdanović ističe da operacija  sa poštedom neurovaskularne peteljke može da doprinose kvalitetu života, kao i očuvanju i održavanju seksualne funkcije.

Kod bolesnika sa lokalno uznapredovalom bolešću, koja se širi na semene kese, okolno masno tkivo i vrat mokraćne bešike, lečenje podrazumeva hirurški pristup. Nažalost, u ovoj situaciji hirurgija nije u stanju da izleči većinu pacijenta i neohodan je pristup u kojem se koristi i zračna i hormonska terapija, operacija, odnosno operacija i zračenje.

- Metastatska bolest je najnezgodniji oblik karcinoma prostate koji na žalost, ne može da se izleči. Karcinom prostate je bolest čijem razvoju pogoduje prisustvo muških polnih hormona. Suzbijanjem sekrecije muških polnih hormona, bilo hirurškim uklanjanjem testisa ili lekovima koji suzbijaju lučenje testosterona u testisima (LHRH agonisti), može da se ostvari smanjivanje volumena bolesti i produžavanje perioda u kojem bolesnik preživljava sa manje izraženim tegobama ili bez njih - objašnjava dr Bogdanović.

Radioterapija predstavlja opciju u lečenju raka prostate koja je po svojim rezultatima ravnopravna hirurškom lečenju. Radioterapija, ili zračenje, služi za uništavanje tumorskih ćelija, a može da bude spoljašnja ili pak unutrašnja, odnosno brahiterapija. U cilju smanjenja volumena bolesti na koji zračna terapije treba da deluje, bolesnicima sa umerenim i visokim rizikom progresije, savetuje se i primena hormonske terapije u trajanu šest, odnosno 24 meseca.. 

Menjanje stila života

Lečenje raka prostate danas je efikasnije nego ikada ranije, zahvaljujući ranom otkrivanju bolesti i savremenim terapijskim mogućnostima. Mnogi pacijenti menjaju život nakon dijagnoze, te se okreću pravilnoj ishrani i fizičkoj aktivnosti, menjaju stil života i usvajaju zdrave navike. Osim što im to poboljšava kvalitet života, ove promene navika ublažavaju i negativne efekte lečenja, a time se sprečavaju i neke druge bolesti koje se javljaju sa starenjem, uključujući bolesti srca i krvnih sudova, kao i dijabetes. Pravilna ishrana utiče na opšte stanje bolesnika, nadoknađuje im snagu i energiju, pomaže u održavanju telesne težine i smanjuje rizik od gojaznosti, pomaže u podnošenju neželjenih efekata onkološke terapije, smanjuje rizik za nastanak infekcija, te poboljšava kvalitet života. Pravilna ishrana znači da je potrebno unositi četiri grupe namirnica koje su neophodne organizmu, a to su hleb i žitarice od celog zrna, voće i povrće, meso i jaja, kao i mleko i mlečni proizvodi.

Pacijenti uglavnom dobro podnose zračnu terapiju, a neki sporedni efekti su najčešće prolaznog karaktera. Mogu da se jave promene na koži i to crvenilo ili tamnjenje, odnosno hiperpigmentacija, koja je češća kod ljudi svetlije puti. Mogu da se jave učestalo mokrenje, kao i učestalije stolice. Zahvaljujući primeni savremenih aparata za radijaciju, ozbiljne komplikacije se danas ređe sreću.

I gojaznost je faktor rizika

Istraživanja su pokazala da gojazni muškarci imaju veći rizik za umiranje od raka prostate, da su kod njih češćže agresivnije forme raka, te imaju veću šansu za ponovnu pojavu bolesti, nakon radikalnog lečenja. Zato je pravilna, umerena i balansirana ishrana, kao i održavanje zadovoljavajuće telesne težine, jedan od najznačajnijih faktora na koji pacijenti mogu da utiču i da imaju kontrolu nad njim.

Docent Jeremić ističe kako se pacijentima nudi izbor, te im se u razgovoru predoči šta koja terapija podrazumeva.

- Rak prostate je osetljiv na odsustvo testosterona, te se nekada pribegava kastraciji, kojom se nepovratno uklanja izvor testosterona. U nekim slučajevima postavljaju se drenažni kateteri u bubrege, a cilj ovog zahvata je da se oslobodi tok stvorene mokraće iz bubrega, kada to ne može da se obezbedi na prirodan način - kaže dr Jeremić.

Simptomi

U ranom stadijumu bolesti obično nema simptoma. Simptomi raka prostate nisu karakteristični i mogu da budu slični tegobama koja uzrokuje dobroćudno uvećanje prostate. Zato je neophodno da se pacijenti jave na pregled urologa ukoliko imaju učestalije mokrenje, noćno mokrenje, čekanje na mlaz ili napinjanje na početku mokrenja, slabljenje ili prekidanje mlaza mokraće, osećaj nepotpunog pražnjenja mokraćne bešike, neodložne pozive na mokrenje, prisustvo krvi u morkaći, pečenje pri mokrenju, ili problem sa erekcijom.

U lečenju se primenjuje i hormonska terapija. Muški polni hormoni, testosteron i dihidrotestosteron, neophodni su za normalan razvoj polnih karakteristika muškaraca, razvoj kostiju i mišića, seksualnu funkciju, za normalan rast i razvoj prostate, ali i za umnožavanje ćelija raka prostate, što znači da je ovaj karcinom hormonski zavisna bolest.

Provere od 50. godine

Muškarcima starijim od 50 godina savetuje se da jednom godišnje provere koncentraciju  PSA u serumu i da se jave na pregled urologa. Bolesnicima čiji su krvni srodnici oboleli od raka prostate savetuju se kontrole PSA posle 40. godine života.

U ranoj fazi bolesti, neophodne su veće koncentracije androgenih hormona za stimulisanje rasta i umnožavanje ćelija karcinoma. Hormonska terapija kojom se postiže prekidanje stvaranja androgenih hormona, u ovoj fazi dovodi do usporavanja ili prekidanja razvoja bolesti. Nakon prestanka delovanja ove terapije, uvode se lekovi. Kada karcinom postane otporan i na njih, znači da je bolest postala otporna na sve vidove hormonske terapije. Hormonska terapija ne može da izleči karcinom prostate, ali može da ga uspori, te je neki uspešno dobijaju mesecima, pa čak i godinama. U nekim slučajevima hormonska terapija se kombinuje sa zračenjem, operacijom ili sa obe ove metode.

Uticaj ishrane

Karcinom prostate javlja se od 30 do 120 puta ređe kod Japanaca i Kineza, ali ukoliko se pripadnici ovih naroda presele u Ameriku, rizik za nastanak bolesti se povećava. To se objašnjava načinom ishrane, jer je na istoku veći unos fitoestrogena, odnosno nesteroidnih supstanci sa estrogenom aktivnošću, koji se nalaze u voću, čaju, crnom vinu, peršunu, timijanu, dok ishrana na zapadu sadrži mnogo masi, mali unos vitamina E, selena.

Metoda koja takođe zaustavlja ili usporava rast i razmnožavanje kancerskih ćelija je hemioterapija, a postoji određeni protokoli davanja ovih citostatika. Neželjena dejstva ove metode lečenja su moguća, ali ne moraju da se jave kod svih bolesnika.

Foto KCV, LJ.Petrović