Vojvođansko zdravlje: Vantelesnom oplodnjom rođeno više od 1.000 beba

Klinika se od 70-ih godina prošlog veka bavi planiranjem porodice i sarađivali su sa Svetskom zdravstvenom organizacijom, kao i sa UNICEF-om. Posebno odeljenje za vantelesnu oplodnju oformljeno je 90-ih godina, kada je profesor dr Milenko Bujas nabavio opremu i u tim uključio biologa. Klinika za ginekologiju i akušerstvo u Novom Sadu sprovodi program VTO od 8. marta 1989. godine, a prvo dete je rođeno 1990. godine. Upravnik Klinike za ginekologiju i akušerstvo profesor dr Tihomir Vejnović kaže da je to bio novi početak u lečenju bračne neplodnosti.

Vantelesna oplodnja je timski rad u koji su uključeni ginekolozi, akušeri, biolozi. Sve to ne bi bilo moguće bez sofisticirane opreme, neophodne za stvaranje novog života. U početku su rezultati vantelesne oplodnje bili skromni i iznosili su od dva do tri odsto, a sada je uspešnost 40 odsto i poslednjih godina smo u vrhu lečenja steriliteta u Vojvodini i Srbiji, kazao je dr Vejnović.

Način lečenja steriliteta na početku je bio operativno rešavanje začepljenih jajovoda, od 80-ih godina počeli su da se uvode lekovi i operacije, a sada je to procedura vantelesne oplodnje po najsavrmenijim metodama.

Pod bračnom neplodnošću podrazumeva se stanje kada i nakon godinu dana kontinuiranih seksualnih odnosa, a bez upotrebe kontraceptivnih sredstava, izostane željena trudnoća. Jedna od metoda rešavanja bračne neplodnosti je i vantelesna oplodnja (VTO), a indikacije za vantelesnu oplodnju mogu da budu i sterilitet žene i sterilitet muškarca.

Članica tima za vantelesnu oplodnju Klinike za ginekologiju i akušerstvo profesorka dr Aleksandra Trninić-Pjević kaže da u Srbiji oko 400 000 parova ima problem neplodnosti, a da prema evropskim podacima oko 14 do 17 odsto parova ima ovaj problem.

Uzroci bračne neplodnosti su brojni. Mogu da budu u vezi sa smanjenom rezervom jajnika, smanjenim brojem ili kvalitetom spermatozoida, različitim hormonskim poremećajima kod žena ili reproduktivnim organima žene. Srbija spada među najstarije zemlje sveta sa rastućim udelom starih. Prisutan je negativan trend prirodnog priraštaja, uz registrovano odlaganje rađanja za kasnije reproduktivne godine, kada je rezerva jajnika smanjena, a sve više je prisutan i pad kvaliteta spermograma - navodi dr Trninić-Pjević.

Vantelesna oplodnja samo je jedan vid pomoći parovima koji žele potomstvo i ponekad je prva metoda izbora ako se proceni da je tako najbolje.

Od 1978. godine, kada je rođena Lujza Braun, prva beba iz postupka vantelesne oplodnje, a prema podacima Evropskog udruženja za humanu reprodukciju i mebriologiju iz 2012. godine, ova metoda omogućila je rađanje više od pet miliona dece širom sveta. Ova metoda lečenja bračne neplodnosti nikad se ne radi prva, nego se predlaže kada druge metode nisu dale rezultate. Zahvaljujući sve boljoj savremenoj opremi, vantelesna oplodnja pokazuje visok stepen uspešnosti, koji se kreće od 22 do 40 odsto iznetih trudnoća po jednom pokušaju.

Zahvaljujući vantelesnoj oplodnji, od kada je 1992. godine u proceduru ušla metoda mikrofertilizacije (intraćelijske injekcije spermatozoida – IKSI), danas je definitivno razrešen i problem steriliteta muškarca. VTO podrazumeva stimulaciju jajnika da proizvede više jajnih ćelija koje se u određenom danu ciklusa, pod kontrolom ultrazvuka izvade zajedno sa folikularnom tečnosti i oplode u spoljnim uslovima (odatle i naziv «in vitro fertilizacija»), te potom u obliku oplođene jajne ćelije ili embriona vraćaju u matericu. Za ovaj proces je potrebno imati zdravu matericu normalnog izgleda, kao i normalne jajnike koji će reagovati na datu stimulaciju. Jajovodi nisu potrebni u ovom procesu, što je vrlo važno kod pacijentkinja koje ih nemaju zbog prethodnih operacija.

Dr Trninić-Pjević objašnjava da lekari detaljno ispitaju svaki par koji kod njih dođe, te da pokušavaju na najlakši i najbrži način da reše problem.  Svaki lekar subspecijalista fertiliteta detaljno je upoznat sa algoritmom koraka ispitivanja i lečenje neplodnosti, a ti koraci su veoma različiti od para do para.

Parovi se često ustručavaju da priznaju sebi da imaju problem. Svaki par koji pokušava da ostvari trudnoću duže od 12 meseci ima problem neplodnosti i trebalo bi da potraži stručnu pomoć. Svako dalje odlaganje traženja pomoći je tapkanje u mestu i u vezi je sa neumoljivim gubljenjem dragocenog vremena. Prema našim podacima prosečan par oko dve do pet godina prolazi kroz razna ispitivanja i lečenja dok se ne steknu uslovi za vantelesnu oplodnju, kaže dr Trninić-Pjević

Laboratorija za vantelesnu oplodnju Kliničkog centra Vojvodine ima najsavremeniju opremu i dr Trninić-Pjević ocenjuje kako upravo njoj u velikoj meri duguju uspeh procedure.

U Srbiji se godišnje uradi oko 5.000 ciklusa VTO. Sada se VTO preko RFZO obavlja u pet državnih i 11 privatnih ustanova i to je u velikoj meri rasteretilo četiri državne ustanove koje su bile u fokusu, dve u Beogradu i po jedna u Novom Sadu i Nišu, čime su nestale liste čekanja.

Uspeh je iznad poslednjeg publikovanog od strane evropskog udruženja za humanu reprodukciju i kreće se oko 35 do 40 odsto stopa trudnoće po embriotransferu. Na žalost, neke trudnoće ne završe uspešno, te je stopa porođaja oko 29 odsto. Uspeh VTO je sveti gral za kojim se traga. Na njega utiču prvo godine žene, potom eliminisanje svih patoloških stanja koje otežavaju ostvarivanje trudnoće kod žene i na kraju sama ustanova, odosno njena opremljenost i naravno stručan kadar, lekari i embriolozi. Od početka vantelesne oplodnje na Klinici KC Vojvodine do sada je rođeno 1.000 beba, navela je dr Trninić-Pjević.

Pokrajinska vlada odobrava sufinansiranje troškova za biomedicinski potpomognuto oplođenje za drugo, treće i svako naredno dete u iznosu od 200.000 dinara jednokratno.

Ovo pravo može da ostvari porodica, odnosno parovi, bračni i vanbračni partneri koji imaju najmanje jedno živo zajedničko dete ili dete koje pripada jednom od partnera, kada pacijentkinja nema više od 44 godine starosti i gde neplodni par ima prebivalište na teritoriji Autonomne Pokrajine Vojvodine najmanje godinu dana od dana pozitivnog mišljenja Stručne komisije za BMPO Kliničkog centra Vojvodine u Novom Sadu.

Na Klinici se u proseku obavlja oko 400 do 700 ciklusa VTO. Od 2006. godine kda je pokrenut program VTO finansiran od strane RFZO, Betanija je vodeća državna ustanova po uspešnosti procedure. Dr Trninić-Pjević ocenjuje da su subspecijalisti fertiliteta i steriliteta, embriolozi i tim medicinskih sestara, zaslužni za uspostavljanje kvaliteta i uspeh.

Postoje dva načina oplodnje. Jedan je klasičan, kada spermatozoidi oplode jajnu ćeliju isto kao u telu, samo što se u VTO postupku to radi u laboratoriji. Drugi način je takozvani “iksi metod”, kada se izvađena jajna ćelija obradi u specijalnom enzimu, uklone se kumulusćelije koje je okružuju i posebnim iglama se drži jajna ćelija, a drugom iglom se ubrizgava najbolji spermatozoid. Nekada ćelije imaju jaku opnu i spermatozoid ne može da prodre. To su situacije sa kojima se suočavaju brojni parovi, kod kojih je sve u redu i nemaju nikave probleme, ali nemaju bebu.

Potom je na redu kultivacija embriona, odnosno njegovo gajenje do trećeg ili petog dana, kada se radi embriotransfer i plod se vraća u matericu. Trećeg dana od oplodnje, embrion ima od šest do osam ćelija, a peti dan razvoj embriona naziva se blastocista i tada embrion ima 64 ćelije, ili više, i jasno se vidi šta će biti placenta, a šta beba. Najidealnije vreme za genetsku nalizu je petog dana.

Profesorka dr Trninić-Pjević objasnila je da se ciljane genetske analize rade na sve bolesti, jer se nabavljaju posebni setovi za poređenje.

Tražimo od dobavljača platformu za, na primer, nosioce cistične fibroze ili mišićne distrofije ili neku drugu bolest, tako da se očitava ciljani segment gena, koji isključuje ili potvrđuje prisustvo gena, kazala je dr Trninić-Pjević.

U Klinici za ginekologiju i akušerstvo od 2015. godine radi se preimplatacioni genetski skrining. U pitanju je poseban program zdravstvene zaštite Pokrajinskog sekreterijata za zdravstvo - Program unapređenja lečenja steriliteta biomedicinski potpomognutim oplođenjem i preimplantaciona genetska dijagnostika na teritoriji cele Vojvodine. Klinika za ginkologiju i akušerstvo jedina je ustanova u Srbiji u kojoj se radi preimplatacioni skrining. Osim njih, u svim bivšim jugoslovenskim republikama, ovakav skrining se radi još samo u Sloveniji, a profesorka Trninić Pjević je nosilac projekta.

RFZO finansira tri pokušaja VTO za parove gde je žena starosti do 42. godine, ima očuvanu rezervu jajnika i muškarac prisutne spermatozoide u ejakulatu. Postupke koje finansiraju lokalne samouprave širom Vojvodine i Srbije, kao što je grad Novi Sad, imaju svoje kriterijume i obično su namenjeni parovima koji nisu ostvarili trudnoću preko RFZO. Pokrajina Vojvodina je jedina za sada pomagala parovima davanjem finansijske pomoći od 200 000 dinara za VTO za drugo ili naredno dete, kaže dr Trninić-Pjević

Preimplantacioni genetski skrining postao je u mnogim svetskim centrima deo rutinske procedure u okviru vantelesne oplodnje, sa ciljem da se za embriotransfer odaberu genetski zdravi embrioni, čime se povećavaju izgledi za uspešan ishod i skraćuje se vreme do ostvarivanja trudnoće. Preimplantaciona genetska dijagnostika namenjena je parovima koji su sami nosioci naslednih hromozomskih, odnosno genetskih abnormalnosti ili već imaju bolesno dete, te im se ciljanim analizama omogućava transfer zdravog embriona, objasnila je dr Trninić-Pjević..

Program je započet u septembru 2013. godine, kada je počela nabavka opreme za laboratoriju za biomedicinski potpomognutu oplodnju u Klinici za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Vojvodine, kao i za unapređenje tehničke opremljenosti genetske laboratorije u okviru Instituta za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, a edukovani su i kadrovi koji učestvuju u postupku. Program je uveden u kliničku praksu u januaru 2015. godine i u prve dve godine urađen je preimplantacioni genetički skrining kod 40 pacijentkinja, odnosno urađena je biopsija 200 embriona, a zatim komparativna genomska hibridizacija na Institutu za zdravstvenu zaštitu dece i omladine u cilju selekcije zdravih embriona. Prva beba rođena je 2015. godine.

Uzroci nemogućnosti ostajanja u drugom stanju mogu da budu različiti. To može da bude sterilitet organskog, genitalnog porekla što obuhvata oštećenja jajovoda, razvojne anomalije materice i Ashermanov sindrom - priraslice unutar materice, zatim oštećenja grlića i endometrioza.

Postoje i hormonsko-funkcionalni uzroci koji podrazumevaju poremećaj ovulacije i menstruacije. U ovu grupu spada i sindrom policističnih jajnika. Sterilitet može da bude i ekstragenitalnog porekla i on predstavlja poremećaj rada drugih endokrinih žlezda kao što su tireoidna, nadbubrežna, hipotalamus, hipofiza i bubrezi. Postoje i imunološki i neobjašnjeni uzroci steriliteta.

Biopsija svih embriona sprovodi se kod pacijentkinja koje su ispunjavale jedan ili više od kriterijuma, a to su pacijentkinje starije od 38 godina, žene koje su imale prethodno neuspešne cikluse vantelesne oplodnje, žene kod kojih su prethodne trudnoće završene pobačajima, kao i pacijenti koji imaju obolelo dete ili su nosioci neke nasledne bolesti. Analize se rade u stadijumu blastociste, što je starost embriona veća od 120 sati od inseminacije. U periodu od biopsije do dobijanja nalaza genetske analize, embrion je krioprezerviran.

Postoje parovi koji godinama, pa i decenijama pokušavaju da dobiju potomstvo. Život nema cenu, a mi pomažemo u kreiranju života i da se desi to čudo života, kaže dr Trninić-Pjević i dodaje da su analize besplatne, te da kod njih mogu da dolaze ne samo pacijenti iz Vojvodine, nego iz cele Srbije.

Program biomedicinski potpomognute oplodnje i genetske dijagnostike i skriniga, pokazuje kako nauka može da pomogne čoveku.

Zbog godina majke ili nekih genetskih bolsti, nekada postoji rizik od začeća, a nekada do začeća ne može da dođe. Birajući zdrav embrion pomaže se parovima na samo da dobiju potomstvo, nego da dobiju zdravo potomstvo, istakao je profesor Vejnović.

Sve što se koristi u postupku VTO je imitacija prirodnog postupka u ljudskom telu i nema ničeg veštačkog. Čak i kada se dobije embrion, ne znači da će žena ostati trudna. Naime, dešava se da materica neće da prihvati embrion i te žene nikada neće imati trudnoću.

Gornja starosna granica za žene koje mogu da uđu u postupak sada je 40 godina, a stručnjaci koji se bave vantelesnom oplodnjom smatraju da statistika ne ide u prilog podizanju starosne granice za ovaj postupak.

Potrebno je ispoštovati želje i potrebe ljudi koji žele da postanu roditelji, ali statistika je neumoljiva. Kod žena koje imaju 41 godinu još postoji korektna šansa za dobijanje potomstva. Međutim, preko tih godina šansa za zatrudnjivanje se smanjuje na ne više od 10 odsto. Kod žena koje imaju 44 godine, šansa je jedan odsto. Donorstvo jajnih ćelija je idealno rešenje. Trend u svetu je kasnije dobijanje potomstva i između 25 i 30 odsto postupaka vantelesne oplodnje u svetu se realizuje iz doniranih jajnih ćelija. Podizanje starosne granice može da da lažnu nadu ljudima, kaže dr Trninić-Pjević i dodaje da je biologija neumoljiva.

Jedno od prvih ispitivanja kod problema steriliteta je ispitivanje spermograma muškarca. Prema Svetskoj zdravstvenoj organizaciji spermogram se klasifikuje na više grupa.

Normospermija je normalan nalaz, predstavlja spermogram gde je broj spermatozoida veći od 20 miliona/ml, pokretljivost veća od 50 odsto i broj normalnih oblika veći od 50 procenata.

Problemi koji mogu da dovedu do steriliteta muškarca su: - Oligospermija - smanjen broj spermatozoida, - Astenospermija – smanjena pokretljivost pokretljivost spermatozoida, - Teratospermija - poremećena morfologija spermatozoida i - Azospermija - nedostatak spermatozoida u semenoj tečnosti.

Kako dodaje, treći pokušaj je dobar kod mlađih parova, a na žalost kod žena koje imaju više od 41. godine može da bude jedna beba na 100 parova.

Uspešnost postupka vantelesne oplodnje kod žena koja imaju do 35 godine je između 60 i 70 osto. Posle 40. godina procenat uspešnosti je između 10 i 15 odsto, a sa 44 godine to je jedan odsto.

Najveće šanse su za žene koje imaju do 35 godina i zato poručujemo svima da ne čekaju. Vantelesna oplodnja nije čarobni štapić i ne možemo da garantujemo uspeh, ako nemamo iz čega. Osim toga, postoji mogućnost hromozomske greške. Do 37. godine žena ima tri četvrtine zdravih jajnih ćelija, a posle 40. godine dolazi do potpune inverzije. Sa 42 godine od 10 ćelija, možda jedna valja, a posle 43. godine sa greškom je tri četvrtine jajnih ćelija. Pitanje je da li smo humani i plemeniti ako uslišimo želju za potomstvom i damo mogućnost za roditeljstvo, objašnjava dr Trninić-Pjević i dodaje kako je vantelesna oplodnja, odnosno bio-medicinski potpomognuto oplođenje rešenje za trend odloženog rađanja.

Stranu pripremila: Ljubica Petrović

Foto: S. Šušnjević, F. Bakić, R. Hadžić, A. Erski